Для больных раком в поздних стадиях, у которых мало надежд на радикальное лечение, перед онкологами часто встает вопрос: проводить ли агрессивное противораковое лечение с целью продления жизни (что иногда бывает невозможно) или паллиативное лечение с целью облегчения боли и улучшения качества выживания. Действительно, онкологические больные должны лечиться как можно более радикально, чтобы получить максимальное время выживания. Однако если текущее лечение не позволяет добиться радикального излечения, или физическое состояние пациента не позволяет этого сделать, или есть уверенность, что противоопухолевое лечение принесет больше вреда, чем пользы, клиницисты должны осознавать «текущую ситуацию» и довольствоваться вторым вариантом, главной целью которого является улучшение качества жизни пациента. Паллиативная медицина как особая форма клинической помощи направлена на борьбу с симптомами и облегчение боли. Благодаря облегчению симптомов, активному обезболиванию, питанию и т.д., дополненному духовным и психологическим лечением, она повышает качество выживания пациентов; благодаря сотрудничеству с их семьями она позволяет пациентам встречать трудности с более комфортным, спокойным состоянием духа и более сильной настойчивостью и в то же время уменьшает беспокойство семьи и общества. Паллиативная помощь относительно проста и не требует больших затрат. Паллиативная помощь подчеркивает важность правильного отношения к жизни. Роль и значение паллиативной помощи с ее акцентом на обезболивание все более подчеркиваются, и ВОЗ ввела «трехступенчатую» программу обезболивания, направленную на уменьшение страданий онкологических больных всеми возможными способами, и предложила устранить боль при раке во всем мире к 2000 году. По некоторым данным, более 70% онкологических больных в конечном итоге испытывают умеренную или сильную боль, и многие пациенты боятся боли больше, чем самой смерти. В Китае потребление обезболивающих средств на основе кофе для больных опухолями значительно ниже, чем в развитых странах, что свидетельствует о том, что еще много онкологических больных не получают эффективного обезболивания. Лечение больных со злокачественными опухолями лучше всего проводить таким образом, чтобы одновременно продлить время выживания и улучшить его качество. Поэтому при невозможности вылечить рак необходимо правильно проводить паллиативную терапию, а также учитывать материальное положение пациентов и их семей, чтобы в итоге не потерять ни человеческие, ни финансовые ресурсы. Разумеется, прежде чем приступить к паллиативной помощи, необходимо полностью объяснить ситуацию семье пациента, чтобы добиться понимания и избежать ненужного недопонимания. Рассмотрение всех альтернатив является одним из элементов принятия клинических решений. Для пациентов в очень тяжелом состоянии паллиация также должна быть одним из вариантов. Противораковое лечение или паллиативная помощь? Клиницисты могут принимать решения только на основе своих личных знаний и опыта. Некоторые врачи, столкнувшись с онкологическим больным и не проводя активного противоопухолевого лечения, видимо, смиряются с тем, что они не могут наблюдать, как пациент умирает от опухоли, и поэтому придают большое значение противоопухолевому лечению, не взвешивая преимущества и недостатки противоопухолевых методов и общего ведения пациента. Из-за чрезмерного акцента на лечении опухолей разумное использование паллиативной помощи часто игнорируется, а погоня за противораковым эффектом приводит к тому, что из-за побочных эффектов противоракового лечения не только снижается качество выживания таких пациентов, но и увеличиваются медицинские расходы, и даже сокращается время выживания. На самом деле для пациентов в поздних стадиях заболевания, у которых нет надежды на радикальное лечение, паллиативная терапия также может иметь больше преимуществ, чем недостатков. Это можно наблюдать в клинической практике, так как некоторые онкологические больные могут долгое время жить с опухолями после лечения. Если эффект от существующего противоракового лечения очень мал, а побочные эффекты или последствия велики, или если болезнь прогрессирует очень медленно, то можно считать, что пока нет необходимости в специальном лечении, а вместо него проводится клиническое наблюдение или паллиативная терапия. Паллиативное лечение может быть единственно правильным выбором для некоторых онкологических больных, у которых нет надежды на радикальное излечение. Принятие решений необходимо, когда есть более двух вариантов достижения одной и той же цели. При решении клинической проблемы редко бывает только один вариант, а часто приходится выбирать из нескольких. Клинические испытания являются одним из лучших способов помочь врачу принять решение, однако они все же имеют недостатки: 1. Часто сравниваются только два одинаковых варианта (например, два препарата); 2. Может быть уделено недостаточное внимание побочным эффектам, стоимости и т.д.; 3. Нет идеального способа работы с мягкими показателями (например, боль, качество выживания). Кроме того, существует множество клинических проблем, которые не все позволяют в настоящее время проводить клинические испытания. Количественная оценка различных исходов альтернатив (в том числе и различных вариантов), оценка вероятности их наступления, расчет срочной стоимости, а также анализ чувствительности и пороговый анализ могут помочь врачам сделать оптимальный выбор. Однако из-за наличия множества сложных клинических явлений, неопределенностей (например, боль, недомогание и т.д.) и индивидуальных различий, которые, в свою очередь, заставляют полагаться на опыт и субъективные суждения, в процессе принятия клинических решений часто возникают путаница и несогласованность. Несмотря на сложность клинических проблем и трудность принятия правильных решений, на основе оценки различных лечебных мероприятий (в том числе и паллиативной помощи) по целому ряду факторов, таких как эффективность, побочные эффекты, стоимость, целесообразность и т.д., с помощью ряда методов анализа решений в сочетании с клиническим опытом все же возможно принять правильное решение. Разумеется, при реализации выбранной программы необходимо отслеживать принятие решения в зависимости от новой конкретной ситуации, а также постоянно пересматривать и совершенствовать программу для достижения наилучших результатов.