Гипертоническое церебральное кровоизлияние (ГЦК) — это первичное геморрагическое заболевание в паренхиме головного мозга, вторичное по отношению к гипертонии. ГВКГ имеет острое начало, тяжелое течение, высокий уровень смертности (40%-50%) и высокий уровень инвалидности (50%-85% выживших), а причинами инвалидности и смерти в основном являются внутричерепное заполнение острой гематомы и ряд патологических изменений, вызванных самим кровотечением на головном мозге и повреждением сосудов. Современное состояние и прогресс в лечении ГИЧ рассматриваются следующим образом.
I. Внутреннее лечение
1. Управление артериальным давлением
У пациентов с острой ХИГХ артериальное давление часто значительно повышено. У некоторых пациентов артериальное давление самопроизвольно снижается через несколько дней, в то время как у других оно продолжает оставаться высоким. Помимо преморбидной гипертензии, стресс и повышенное внутричерепное давление также способствуют повышению артериального давления в острой фазе кровоизлияния в мозг. Теоретически, гипертония может вызвать увеличение гематомы и отек перигематомы, повышая риск повторного кровотечения. Испытание INTERACT, открытое рандомизированное контролируемое исследование, предполагает, что раннее снижение артериального давления при церебральном кровоизлиянии безопасно. Испытание ATACH также подтвердило, что раннее быстрое снижение артериального давления у пациентов с церебральным кровоизлиянием возможно и безопасно, однако эффективность еще не ясна.
2. Гликемический контроль
Пациенты с ВЧК с высоким уровнем глюкозы в крови при поступлении имеют худший прогноз и повышенный риск смерти, независимо от наличия или отсутствия диабета. Рандомизированное исследование критически больных пациентов показало, что жесткий гликемический контроль с помощью инсулина улучшает прогноз пациентов, однако последние исследования показали, что жесткий гликемический контроль увеличивает частоту гипогликемии и снижает снабжение мозга, увеличивая риск смерти пациента. В руководстве AHA 2010 года по церебральному кровоизлиянию рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови и поддерживать его на нормальном уровне (рекомендация класса III, доказательства класса С).
3. Контроль температуры
У пациентов с кровоизлиянием в базальные ганглии и лобарное кровоизлияние высокая частота лихорадки, особенно у пациентов с сочетанным кровоизлиянием в желудочки. Пациенты с лихорадочным кровоизлиянием в мозг имеют плохой прогноз. Исследование Ма Цзюня показало, что местное лечение субгипотермией может уменьшить локальный отек мозга у пациентов с острым кровоизлиянием в мозг, способствовать неврологическому восстановлению и значительно улучшить прогноз.
4. Эпилепсия и противоэпилептическое лечение
Припадки, вторичные по отношению к началу церебрального кровоизлияния, часто возникают в острой фазе, а некоторые являются первыми симптомами, их частота составляет от 5% до 15%. В группе пациентов с церебральным кровоизлиянием, в которой большинство пациентов получали профилактическую противоэпилептическую терапию, непрерывный мониторинг ЭЭГ выявил припадки на ЭЭГ у 21%-31% пациентов. Проспективное популяционное исследование показало, что клинические припадки не связаны с ухудшением неврологических функций или смертностью. Руководство AHA 2010 г. по церебральному кровоизлиянию рекомендует противоэпилептическую терапию при судорогоподобных эпизодах с клиническими припадками (рекомендация I класса, уровень доказательности А); если изменение психического статуса непропорционально черепно-мозговой травме и показан 24-часовой мониторинг ЭЭГ (рекомендация II класса, уровень доказательности В); и если измененный психический статус связан с Пациентам с судорожными волнами на ЭЭГ следует назначить противоэпилептическое лечение (рекомендация III класса, степень C); профилактическое противоэпилептическое лечение не рекомендуется (рекомендация II класса, степень B); если судороги повторяются через 2-3 месяца после инсульта, следует назначить длительное медикаментозное лечение в соответствии с общепринятыми методами лечения эпилепсии (рекомендация IV класса, степень D).
5. Лечение повышенного внутричерепного давления
Лечение внутричерепной гипертензии должно быть направлено непосредственно на причины внутричерепной гипертензии. Причинами внутричерепной гипертензии у пациентов с кровоизлиянием в мозг в основном являются окклюзирующий эффект церебральной гематомы и отек головного мозга. Клиническая реализация в основном основана на принципах лечения внутричерепной гипертензии, изложенных в руководстве по черепно-мозговой травме, где подчеркивается необходимость поддержания церебрального перфузионного давления на уровне 50-70 мм рт. ст. при снижении внутричерепного давления.
Во-вторых, хирургическое лечение
Хирургическое лечение ВЧГ хирургические методы, показания и хирургическое временное окно до сих пор не имеют единых стандартов.
1, показания к хирургическому вмешательству: в обширной литературе показания более единообразны, мнения следующие.
(1) Пациенты в сознании с умеренным или массивным кровотечением, обычно подкорковым кровотечением и кровотечением из ядра аккупунктуры >30 мл.
(2) Пациенты с гематомой мозжечка >10 мл, диаметром гематомы >3 см, со сдавлением ствола мозга и гидроцефалией.
(3) Умеренные или массивные лобарные кровоизлияния с некоторой степенью сохраненного сознания и неврологической функции после кровоизлияния, с последующим постепенным ухудшением, должны лечиться агрессивной хирургией для спасения жизни.
(4) Молодые пациенты.
(5) Микроинвазивное удаление гематомы при незначительных повреждениях, при этом показания могут быть смягчены соответствующим образом.
2.Сроки проведения операции: В настоящее время, большинство склонны к средним и небольшим количеством кровотечения сроки операции от 6 до 24 часов является целесообразным, большое количество кровотечения должны быть прооперированы в срок, чтобы спасти жизнь, в соответствии с конкретной ситуацией пациента, чтобы быть гибким.
3. Хирургические методы.
(1) удаление гематомы при краниотомии большим костным лоскутом: в настоящее время в основном используется для пациентов с большим объемом кровотечения, серьезным смещением средней линии, градацией предоперационного состояния выше III класса и признаками образования грыжи мозга, но на короткий период времени. Ее преимущество в том, что она позволяет удалить глубокую гематому и интрацеребровентрикулярную кровь под прямым зрением, с надежным гемостазом; в то же время, она может декомпрессировать костный лоскут и быстро снять компрессию тканей мозга, поэтому в настоящее время это наиболее часто выполняемый хирургический метод. Недостатки: требуется общая анестезия, большая хирургическая травма, длительное время операции, большее кровотечение, тяжелая послеоперационная отечная реакция, легко возникают послеоперационные осложнения, высокий уровень смертности пациентов.
(2) Краниотомия через окно в малой кости: Краниотомия через небольшое костное окно также известна как нейрохирургическая операция «замочного отверстия», которая позволяет разработать хирургический подход в соответствии с характеристиками поражения, полностью использовать ограниченное пространство, выбрать небольшой кортикальный разрез под микрохирургической техникой, безопасно и надежно удалить кровяной сгусток, Он позволяет полностью использовать ограниченное пространство, выбрать небольшой разрез коры головного мозга, безопасно и надежно удалить тромб, точно выявить и контролировать место кровотечения, защитить мелкие проникающие сосуды, тем самым вызывая меньшее повреждение ткани мозга. Однако этот метод не может обеспечить эффективную декомпрессию в случаях значительного отека мозговой ткани.
(3) Пункция желудочка и наружный дренаж, лизис гематомы: пункция желудочка подходит для некоторых критических пациентов с внутрижелудочковым кровоизлиянием или прорывом гематомы в желудочек, которая может быть выполнена до выбора других хирургических процедур, чтобы снизить внутричерепное давление и выиграть время для спасения. В зависимости от ситуации может быть выбрано одностороннее или двустороннее наружное дренирование, одновременно могут применяться тромболитические препараты для внутриполостного введения в гематому для облегчения послеоперационного дренирования. Преимущества пункции желудочка в том, что время операции короткое, она выполняется под местной анестезией, позволяет снизить внутричерепное давление, непрерывно дренировать гематому желудочка и уменьшить давление гематомы на ткани мозга, а также в том, что метод прост и легок в исполнении; его недостаток в том, что наружное дренирование желудочка для удаления гематомы не является полным и не может эффективно остановить кровотечение.
(4) Минимально инвазивное дробление и аспирация гематомы: использование пункционной иглы YL-1 для дробления внутричерепной гематомы и тромболитических препаратов для аспирации, разжижения и дренирования внутричерепной гематомы с целью удаления гематомы. Этот метод простой и быстрый, может быстро создать жесткий канал для удаления гематомы и фиксируется на черепе, стабильность и фиксация лучше, а поток жидкости, выбрасываемый из промывочной иглы, имеет форму тумана, так что жидкость действует на кровяной сгусток на большой площади и легко разжижается. Однако ее недостатки заключаются в том, что ее нельзя проводить под прямым зрением, удаление гематомы не является полным, она не может эффективно остановить кровотечение, диаметр дренажной трубки мал, а позиционирование прокола не является точным. В последние годы также популяризируются методы пункции и дренирования мягкого канала.
(5) Пункция и дренирование гематомы с помощью КТ или стереотаксического метода: В 1978 году впервые было сообщено о применении стереотаксической техники для субтотальной эвакуации внутричерепных гематом, и этот метод представляет собой минимально инвазивную операцию по удалению гематомы. внутриполостное введение гематомы для облегчения послеоперационного дренирования. Это точный по локализации, менее травматичный, удобный, быстрый, безопасный и эффективный микроинвазивный метод лечения.
(6) Удаление гематомы под ультразвуковым наведением: опосредованное удаление гематомы под ультразвуковым наведением у человека имеет преимущества небольшого костного окна, точной и тонкой операции, а также точной пункции и аспирации для небольших гематом в важных функциональных областях мозга или небольших гематом в таламусе.
(7) Удаление гематомы с помощью нейроэндоскопии: этот метод проводится под эндоскопией, которая может обеспечить хорошее освещение и четкое увеличенное изображение, позволяя оператору четко наблюдать и удалять гематому и останавливать кровотечение, а лазерная технология, поддерживающая эндоскоп, обеспечивает удобство гемостаза после удаления гематомы, и может сохранить преимущества краниотомии с микрокостным окном, с меньшими повреждениями, более легким контролем глубокого кровотечения и защитой стенки гематомы, и может достичь цели правильного гемостаза противоположной стенки. Цель правильного гемостаза кровотечения.
В-третьих, исследование китайской медицины
1.Применение метода активизации кровообращения и устранения застоя крови
С взаимопроникновением китайской и западной медицины стало ясно, что церебральное кровоизлияние — это кровоизлияние в паренхиму мозга в черепе, и многие ученые обсуждали церебральное кровоизлияние клинически с точки зрения застоя крови в сочетании с теорией китайской медицины. В настоящее время существует два различных мнения о том, безопасно ли использовать большие дозы препаратов, активирующих стаз крови, на ранней стадии кровоизлияния в мозг. Лю Фэнхуа и др. считают, что применение препаратов, активирующих стаз крови, на ранней стадии острого кровоизлияния в мозг может значительно снизить уровень заболеваемости, смертности и инвалидизации пациентов. Однако некоторые ученые считают, что на сверхранней стадии кровоизлияния в мозг лечение препаратами, активирующими кровь и преобразующими стаз, должно проводиться с осторожностью.
2.Применение метода отвода тепла от внутренних органов
Хотя при кровоизлиянии в мозг происходит стаз, он может влиять на внутренние органы, такие как легкие, желудок и кишечник, в результате чего тепло и стаз переплетаются и проявляются как внутренний застой тепла. По мнению Лу Яньчуня и других, острая стадия кровоизлияния в мозг в основном ориентирована на симптомы стандартной реальности, в это время применение метода выпуска тепла из внутренних органов может атаковать и изгнать флегму и застойную кровь, разблокировать внутреннюю ци, устранить токсины, сыграть эффект «вытаскивания огня снизу», а также имеет функцию снижения внутричерепного давления и устранения гематомы.
3.Применение метода лечения флегмы и застоев
Клиническое исследование применения метода лечения кровоизлияния в мозг по методу Ло Лебо путем устранения застоя, рассасывания мокроты и очищения кровеносных сосудов показало, что метод лечения мокроты и застоя вместе хорошо влияет на выздоровление пациентов и снижение уровня смертности и инвалидности, а общий коэффициент эффективности достиг 82,1%.
IV. Перспективы
ВЧК является распространенным неврологическим заболеванием у людей среднего и пожилого возраста, с высоким уровнем инвалидности и смертности. После того, как произошло кровоизлияние в мозг, пациента следует незамедлительно отправить в больницу, чтобы с помощью современных передовых технологий визуализации определить, продолжается ли кровотечение, уменьшить увеличение гематомы с помощью таких мер, как контроль артериального давления, незамедлительно провести операцию для уменьшения повреждения тканей мозга, вызванного гематомой, контролировать все факторы, которые могут усугубить клинические симптомы, и способствовать выздоровлению пациента. До сих пор не существует эффективных методов лечения кровоизлияния в мозг, и предстоит пройти долгий путь, чтобы усилить клинические исследования в области лечения.