Головокружение — одна из самых распространенных жалоб в амбулаторных клиниках, а его причины сложны и разнообразны и затрагивают неврологию, оториноларингологию, общую терапию и психиатрию. Как обобщенное субъективное ощущение, головокружение трудно определить с помощью точных объективных тестов. Поэтому правильный диагноз головокружения в большей степени зависит от основных навыков врача, т.е. от правильного определения симптомов головокружения, эффективного выявления клинических особенностей, правильного понимания различных причин головокружения и правильного использования различных вспомогательных тестов. Определение симптомов головокружения является предпосылкой для правильной диагностики. Описание симптомов головокружения пациентом может сильно отличаться в зависимости от культуры, образования, регионального диалекта и индивидуального опыта. Если пациент все же испытывает трудности с описанием, для определения характеристик симптома можно использовать избирательный ответ. С 1972 года в медицинском сообществе принято считать, что головокружение классифицируется на четыре отдельных симптома: вертиго, пресинкопе, нарушение равновесия и чувство легкого головокружения. Пресинкопе — это преходящее ощущение «неизбежной потери сознания и обморока», которое по своей основной причине схоже с синкопе. Ощущение легкого головокружения является самым неспецифическим, с чувством парения или плавания головы или тела, и имеет самые разные причины. Видно, что только правильно определив симптомы головокружения вертиго или невертиго, врач может проводить дальнейшую диагностику и дифференциальную диагностику, иначе возникнут ошибки во всем диагностическом направлении. Тщательный расспрос — ключ к правильному диагнозу Многие клинические исследования доказали, что правильный сбор анамнеза является ключом к клинической диагностике. 90% пациентов с симптомами головокружения могут быть идентифицированы как специфическое или неспецифическое головокружение путем расспроса, и около 70-80% пациентов с головокружением также могут быть четко идентифицированы. Во время консультации следует обратить особое внимание на такие клинические особенности, как: (1) форма начала заболевания: внезапное начало заболевания чаще всего является периферическим вестибулярным поражением, в то время как хроническое или подострое начало заболевания чаще всего является центральным вестибулярным поражением. (2) Степень выраженности симптомов и сопутствующие вегетативные симптомы: при периферических вестибулярных поражениях степень головокружения чаще более выражена и чаще сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, тогда как при центральных вестибулярных поражениях степень головокружения более мягкая, а сопутствующие вегетативные симптомы выражены слабо или отсутствуют. (3) Продолжительность: доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение (BPPV) длится несколько секунд, в основном менее минуты; болезнь Меньера, транзиторные ишемические атаки и головокружение, связанное с мигренью, длятся от нескольких минут до нескольких часов; вестибулярный неврит и центральные поражения длятся от нескольких часов до нескольких дней; психические расстройства длятся от нескольких недель до нескольких месяцев. Продолжительность симптомов при различных расстройствах отнюдь не фиксирована и не является первичным основанием для постановки диагноза. (4) Частота эпизодов: единичные эпизоды чаще всего связаны с вестибулярным нейронитом или сосудистым заболеванием; рецидивирующее головокружение следует сначала рассматривать как болезнь Меньера или мигрень; рецидивирующее головокружение с другими неврологическими проявлениями следует рассматривать как ТИА; рецидивирующее позиционное головокружение следует сначала рассматривать как BPPV.(5) Сопутствующие симптомы: обратите внимание на наличие притупления, шума в ушах, боли в ушах, головной боли, снижения слуха, лицевого паралича, нарушения равновесия, фотофобии и фонофобии, нистагма и очаговых симптомов. и фонофобия, нистагм и очаговые неврологические признаки. (6) Провоцирующие и ослабляющие факторы: изменение положения головы при BPPV, вестибулярном неврите, опухолях, периферической лимфатической утечке, рассеянном склерозе; спонтанное головокружение при вестибулярном неврите, инсульте, опухолях, мигрени, болезни Меньера, рассеянном склерозе; вестибулярный неврит после инфекции верхних дыхательных путей; стресс при психогенной болезни и мигрени; периферическая лимфатическая утечка после давления на ухо, травмы или длительной нагрузки. При неспецифическом головокружении особое внимание следует обратить на наличие в анамнезе пациента системных заболеваний (гипертония, сахарный диабет, различные заболевания сердца, постуральные колебания артериального давления, прием лекарств, анемия, заболевания щитовидной железы и т.д.), психического статуса (депрессия, тревога, соматические расстройства и т.д.) и неврологических нарушений (глубокие сенсорные нарушения, атаксия, мультисистемная дегенерация и т.д.). Овладев клиническими особенностями этих различных видов головокружения или вертиго и тщательно и скрупулезно расспросив анамнез, врач сможет поставить большинству пациентов правильный диагноз, который не может быть обеспечен никаким вспомогательным обследованием. 3. знание различных причин головокружения — гарантия правильной диагностики Поскольку причины головокружения связаны с различными заболеваниями, такими как неврология, оториноларингология, общие внутренние болезни и психиатрия, важно, чтобы врачи разных специальностей обладали междисциплинарными знаниями и могли владеть необходимыми навыками в области междисциплинарных заболеваний, связанных с головокружением или вертиго, для уменьшения диагностических ошибок. Например, при регулярном проведении теста Дикса-Халлпайка можно предотвратить ошибочную диагностику шейного головокружения у большого числа пациентов с BPPV. Знание того, какие заболевания являются наиболее распространенными причинами головокружения и какие заболевания являются наиболее важными причинами неспецифического головокружения, необходимо для ведения насыщенной клинической практики. Только в этом случае мы сможем сохранить четкое диагностическое мышление и направление в нашей напряженной клинической практике, быстро выявлять и диагностировать заболевания, а также избежать ошибочного диагноза, отсроченной диагностики и избыточного тестирования из-за неспособности дифференцировать распространенные и редкие заболевания. Сравнивая результаты соответствующих исследований в стране и за рубежом, очевидно, что перивентрикулярная этиология и психические расстройства являются наиболее важными причинами головокружения, причем первая является основной причиной головокружения, а вторая — основной причиной неспецифического головокружения. В нашей стране доля тех и других выше, чем в зарубежных данных, что связано с отсутствием развитой системы общей медицины и большим количеством пациентов с BPPV и психотическим головокружением, которым не удается поставить своевременный и правильный диагноз, в результате чего особенно большая их доля наблюдается в специализированных клиниках третичных больниц. Очевидно, что перивентрикулярные нарушения (особенно BPPV) являются наиболее важной причиной головокружения, в то время как психические расстройства и системные заболевания являются наиболее важными причинами неспецифического головокружения. IV. Целенаправленные исследования способствуют постановке правильного диагноза Необходимое физикальное обследование должно проводиться у всех пациентов. Хотя полное физическое обследование невозможно провести в амбулаторных условиях, следует провести целенаправленное обследование жизненно важных показателей, сердца, черепно-мозговых нервов, атаксии, глубоких ощущений и слуха. Тест Дикса-Халлпайка следует проводить всем пациентам с головокружением или головокружением, связанным с положением, и в случае положительного результата можно получить немедленные результаты с помощью манипуляционной репозиции. У пациентов с возможными периферическими вестибулярными поражениями следует проводить измерения вестибулярной функции и чистого тона. При подозрении на центральную вестибулярную патологию необходимо провести нейровизуализацию. Особенно рекомендуется МРТ или КТ, поскольку при КТ крайне сложно выявить различные патологии задней черепной ямки из-за вмешательства костной ткани. И наоборот, беспорядочное проведение вестибулярной функции или нейровизуализации не только не способствует постановке диагноза, но может сбить с толку и привести к ошибочному диагнозу. Исследования показали отсутствие существенной разницы в результатах МРТ, аудиометрии и тестов на вестибулярную функцию между пациентами с беспорядочным головокружением и сопоставимыми по возрасту нормальными людьми, при этом частота положительных тестов составляет менее l%. Первопричина многих клинических ошибок кроется именно в чрезмерном доверии к вспомогательным тестам без хорошей постановки вопроса, а также в недостаточной осведомленности о специфичности и ограничениях различных вспомогательных тестов. Например, тест Дикса-Халлпайка не проводится у пациентов с BPPV, вместо этого проводится большое количество визуализационных исследований шейного отдела позвоночника, а затем дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, распространенные среди людей среднего и пожилого возраста, используются для объяснения головокружения, и диагноз шейного спондилеза или шейного головокружения принимается как должное. Другим примером может служить отсутствие тщательного изучения состояния депрессии и тревоги у пациентов с головокружением, страдающих психическими расстройствами, но проведение КТ, МРТ или транскраниальной допплерографии черепа, а затем использование поражений белого вещества или кавернозных инфарктов, выявленных при визуализации и распространенных среди пожилых людей, для объяснения головокружения или даже произвольная диагностика как ВБИ. V. Сосредоточение на обновлении знаний — источник правильной диагностики Несмотря на то, что существует множество пациентов с головокружением и вертиго, все еще существует значительное число пациентов с головокружением и вертиго. Несмотря на то, что пациентов с головокружением и вертиго очень много, все еще существует значительное количество пациентов, которым не удается вовремя поставить правильный диагноз, а некоторым из них диагноз может не ставиться в течение длительного времени. Поэтому клиницисты должны, с одной стороны, научно и реалистично диагностировать симптомы и никогда произвольно не ставить пациентам диагноз VBI или шейного головокружения, а с другой стороны, они должны активно изучать и обновлять свои знания для улучшения диагностики головокружения. С развитием исследований в области этиологии головокружения произошли значительные изменения в понятиях и диагнозах, которые заслуживают внимания. С ростом осведомленности о BPPV значительно увеличилось количество диагностируемых заболеваний, и они стали причиной головокружения номер один. Например, 10 лет назад многие врачи не знали о BPPV, и лишь немногие врачи (особенно неотологи) диагностировали это заболевание, но с тех пор, как неврологи научились его диагностировать, многие могут поставить диагноз сотням пациентов. Это не является признаком того, что болезнь эндемична в нашей стране, а просто отражает нашу давнюю неосведомленность об этом заболевании. Ранее было установлено, что пароксизмальное головокружение в детстве связано с мигренью, а также было установлено, что у страдающих мигренью в пожилом возрасте может наблюдаться не головная боль, а головокружение, и это называется мигренозным равновесием, однако связь между головокружением и мигренью плохо изучена. Недавние исследования показали, что около 30% пациентов с головокружением имеют в анамнезе мигрень и около 30% пациентов с мигренью также имеют головокружение или вертиго, причем корреляция между этими двумя заболеваниями значительно превосходит корреляцию с другими заболеваниями или синдромами. Распространенность укачивания у больных мигренью в девять раз выше, чем в общей популяции. То, что ранее было известно как доброкачественное эпизодическое головокружение или вестибулярная болезнь Меньера (без сопутствующих слуховых или неврологических симптомов), также считалось мигренью. По мере продвижения диагностических критериев мигренозного головокружения выявляется все большее число пациентов. Некоторые из традиционных концепций распознавания и диагностики были упразднены в результате достижений в этиологических исследованиях и считаются ошибочными или неоднозначными. Например, в Китае уже давно диагностируют хроническое головокружение или вертиго у большого числа людей среднего и пожилого возраста как ВБИ и считают само собой разумеющимся, что ВБЛ — это состояние, которое не является нормальным, но не соответствует критериям ишемии, но ни в международной классификации ишемических цереброваскулярных заболеваний, ни в Международной классификации болезней нет ВБИ, и наш экспертный консенсус также предполагает, что ВБИ — это 11А задней системы кровообращения, а не отдельное и специфическое заболевание. Хочется надеяться, что врачи будут активно изучать и как можно скорее исключат этот «биновый» диагноз. Шейное головокружение также используется многими врачами, но существует недостаток серьезных клинических исследований точности определения и надежности диагностических критериев, при этом многие используют гипотезы вместо клинических доказательств и даже вопреки доказательствам. На самом деле, существует множество причин головокружения или вертиго при повороте шеи, и почти все виды расстройств головокружения усугубляются при повороте головы и шеи. Поворот шеи почти всегда вызывает одновременный поворот головы, нельзя исключить зрительную и вестибулярную стимуляцию. Головокружение (чаще головокружение и неустойчивость) при повороте шеи связано с нарушениями глубокой чувствительности из-за заболеваний шеи (миофасциальное воспаление), и все современные исследования шейного головокружения страдают от недостатков непроверяемого диагноза, отсутствия специфических методов диагностики и неспособности объяснить большое количество клинических несоответствий, поэтому это неоднозначное определение и диагноз больше не рекомендуется на международном уровне.