Правильное понимание концепции головокружения и вертиго, особенностей распространенных заболеваний, связанных с этим синдромом, и правильная диагностика особенно важны для клиницистов в их повседневной клинической работе. Автор представляет правильное понятие головокружения и характеристики распространенных нарушений головокружения и вертиго с учетом достижений в диагностике и лечении головокружения за рубежом и собственного опыта клинической практики, для обращения соответствующих клиницистов в своей практике и во избежание слепого выбора средств обследования и медикаментозного лечения.
Термины «шейное головокружение», «шейное вертиго», «недостаточность кровоснабжения головного мозга» или «головокружение» наиболее часто используются при первичном исследовании диагноза головокружения и симптомов вертиго. Недостаточное кровоснабжение базилярной артерии». Даже сами пациенты, как и большинство врачей, ставят себе диагноз «шейное головокружение/вертиго» (считается, что это связано с шейным спондилезом) или недостаточное кровоснабжение головного мозга в позвоночной базилярной артерии (ошибочно считается, что это артериальная компрессия). Это связано с неспособностью некоторых практикующих врачей правильно понять концепцию головокружения или вертиго и отсутствием тщательной дифференциации и определения причины. Поэтому правильное понимание концепции головокружения и вертиго, особенностей распространенных заболеваний, связанных с этим синдромом, и правильная диагностика особенно важны для клиницистов в их повседневной клинической работе. Автор представляет правильное понятие головокружения и характеристики распространенных заболеваний головокружения и вертиго с учетом достижений в диагностике и лечении головокружения за рубежом и собственного опыта клинической практики, для обращения соответствующих клиницистов в своей практике и во избежание слепого выбора средств обследования и медикаментозного лечения.
I. Эпидемиологические особенности головокружения и проблемы диагностики
Головокружение и вертиго почти всегда являются одним из самых распространенных клинических состояний, с высокой частотой и распространенностью, и представляют собой основную группу симптомов в амбулаторных клиниках внутренних болезней, неврологии и отоларингологии, а также в неотложной медицине. Ежегодное исследование Национальной службы здравоохранения США показало, что примерно 19,6% людей старше 65 лет страдают головокружением и нарушениями равновесия. Это сопоставимо с данными другого общинного и популяционного исследования в США и Великобритании (распространенность 21%-29%). Голландское исследование головокружения во всех возрастных группах показало, что ежегодная заболеваемость составляет 4,7 на 1000 человек. В подавляющем большинстве случаев головокружение носит эпизодический характер и менее 5% — постоянный. Частота эпизодов головокружения варьируется от исследования к исследованию. В исследовании головокружения, проведенном на базе сообщества, у 51% людей наблюдались ежемесячные эпизоды, у 14% — еженедельные, а у 35% — ежедневные.
Несмотря на высокую распространенность головокружения, диагноз головокружения некоторыми врачами часто «запутан» и «произволен». Термин «путаница» относится к тому, что некоторые виды головокружения трудно диагностировать из-за отсутствия презентации пациента или неопытности интервьюера; термин «случайный» относится к тому, что врачи более легкомысленно относятся к диагностике головокружения или вертиго с «неясной этиологией». Термин «случайный» относится к тому, что врачи ставят диагноз «недостаточное кровоснабжение мозга», «шейное головокружение» или просто используют слово «головокружение» для постановки симптоматологического диагноза при головокружении или вертиго «неясной этиологии», вместо того, чтобы углубиться. Диагностика головокружения и вертиго не рассматривается углубленно.
Например, когда у пациента возникает головокружение или вертиго при движении головы, диагноз часто различается у разных специалистов, причем некоторые врачи ставят односторонний диагноз, основываясь на собственном мнении или с точки зрения своей дисциплины. Некоторые врачи считают шейное головокружение или шейное вертиго просто на основании наличия остеофитов и сужения позвоночного пространства, показанных на рентгеновских снимках шейного отдела позвоночника; некоторые диагностируют стеноз или спазм артерий как результат недостаточного кровоснабжения мозга, когда видят транскраниальную допплерографию, указывающую на быстрый кровоток в определенной артерии; некоторые диагностируют болезнь Меньера или вестибулярное периферическое головокружение непосредственно на основании простого головокружения; а некоторые врачи обобщают слово «дефицит». Другие практикующие врачи используют слово «дефицит» в общем смысле. В результате одному и тому же пациенту ставят разные диагнозы и назначают разное лечение и лекарства, как будто ему «слепили слона», без особого успеха, а в некоторых случаях состояние даже ухудшается. Поэтому важно уточнить понятия и диагностические представления о головокружении и вертиго.
II. Правильное понимание концепции головокружения
В 2009 году была введена новая классификация вестибулярных расстройств. Эта новая классификация классифицирует вестибулярные симптомы на вертиго, головокружение (в узком смысле — головокружение без вертиго), зрительные вестибулярные симптомы и постуральные симптомы. А поскольку более подробная классификация, связанная с каждым симптомом, очень сложна и на самом деле не особенно подходит для клинической практики, эта классификация пока не получила широкого распространения.
В широком смысле, в 2010 году головокружение было классифицировано с клинической точки зрения на следующие четыре категории состояний: головокружение, вертиго, неустойчивое равновесие и пресинкопальные состояния. Эта классификация очень проста и понятна для диагностики и лечения головокружения. Эти симптомы возникают, когда пациент находится в сознании. Другими словами, такие расстройства, как обморок и эпилепсия, которые возникают при потере сознания, не включаются. Таким образом, мы понимаем, что головокружение — это широкое понятие, а вертиго и головокружение — лишь его часть.
Головокружение — это пароксизмальное или постоянное ощущение отсутствия ясности в мозгу, головокружение, дурнота, отечность и чувство сдавленности в голове. Головокружение часто вызывается высоким кровяным давлением и психологическими факторами. Иногда головокружение может быть физиологическим процессом, а не обязательно патологическим механизмом, например, при недостатке сна, усталости, длительных ночных сменах и т.д., и может быть устранено с помощью соответствующих корректировок. Головокружение является симптомом иллюзии движения субъекта по отношению к статичному окружающему объекту или собственной позиции и в большинстве случаев носит патологический характер. Часто это проявляется как ощущение вращения объекта видения или собственного вращения, но может также включать ощущение покачивания, волнообразности или падения. Во время головокружения пациент обычно боится открыть глаза, что часто сопровождается тошнотой, а в тяжелых случаях вегетативными симптомами, такими как рвота, повышенное потоотделение, колебания артериального давления, и в некоторых случаях неврологическими признаками локализации, такими как нистагм и атаксия. Состояние до обморока — это признаки сдавливания груди, учащенного сердцебиения, головокружения, темноты и слабости, которые возникают перед обмороком. Если возникает гипотония в вертикальном положении, вероятно возникновение предынсультного состояния. Неустойчивое равновесие относится к головокружению с симптомами неустойчивого стояния или нарушениям движения во время движения.
Поэтому важно различать пациентов, приходящих с головокружением, и выяснять, есть ли у них головокружение, а если есть, то какого типа. Конечно, у конкретного пациента симптомы головокружения могут проявляться самостоятельно, одновременно или в сочетании с симптомами головокружения, вертиго или неустойчивости равновесия.
Распространенные расстройства головокружения и их симптоматические особенности
Головокружение обычно делится на две категории: невестибулярное головокружение и вестибулярное головокружение. Невестибулярное головокружение в основном вызывается заболеваниями внутренней системы [например, сердечно-сосудистыми заболеваниями (высокое и низкое артериальное давление, аритмия), заболеваниями крови (анемия, эритроцитоз), эндокринными заболеваниями], изменениями окружающей среды и чрезмерной активностью (жара, тепловой удар, длительное стояние, переутомление и т.д.), посттравматическим синдромом черепно-мозговой травмы, зрительным утомлением и глазными миопатиями (например, миастения гравис, глаукома и т.д.), воспалением пяти органов чувств (полость рта, пара синусит), инфекции верхних дыхательных путей и лекарственные эффекты или лекарственная интоксикация, заболевания периферических нервов и т.д. Сюда также можно отнести психогенные головокружения, такие как депрессивные и тревожные состояния и легкая мания. Эти головокружения сами по себе не являются нарушением работы вестибулярного аппарата. Большинство из них характеризуются головокружением, неустойчивым равновесием и пресинкопальным состоянием.
Головокружение, вызванное нарушениями вестибулярного аппарата, подразделяется на центральное и периферическое. Основные периферические вестибулярные нарушения включают доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, лабиринтит и лимфангиолеммальную утечку. Головокружение при заболеваниях центральной вестибулярной системы включает недостаточное кровоснабжение базилярной артерии, ишемию задней стенки сосудов, кровоизлияние в мозг, опухоли мозга, энцефалит или демиелинизирующее заболевание, а также вертигинозную эпилепсию. У других наблюдается как центральное вестибулярное поражение, так и периферическое вестибулярное поражение, например, мигренозное вертиго (т.е. мигренозное равновесие), которое может сопровождаться центральными симптомами, такими как потеря поля зрения, преходящее помутнение сознания и, в некоторых случаях, односторонняя гемиплегия при осмотре периферического вестибула.
Согласно последним данным национальной и международной литературы, основными распространенными причинами головокружения являются BPPV, мигренозное головокружение, психогенное головокружение, нарушения невестибулярной системы, ишемия задней стенки сосудов или инсульт. Если такие состояния, как болезнь Меньера, вестибулярный нейронит или другие заболевания центральной нервной системы (демиелинизация, опухоли, воспаление) относятся к менее распространенным случаям головокружения, то шейное головокружение все реже упоминается за рубежом, если только оно не связано с гиперфлексией и разгибанием шейного отдела позвоночника или травмой шеи.
BPPV, также известный как отолитиаз, — это состояние, при котором отолиты в овальном мешке вестибулярного органа, отвечающего за баланс в ухе, смещаются и попадают в похожий на обруч полукружной канал, к которому они прикреплены, и который, из-за чувствительного к балансу яремного гребня в полукружном канале, подвержен столкновению отолитов при изменении положения и вызывает головокружение. Таким образом, клинические особенности
1. головокружение может быть спровоцировано изменением положения головы: при вставании или лежании в постели, при подъеме или повороте головы пациент часто «вздыхает на кровати» или «не может посмотреть назад»;
2. продолжительность приступа головокружения измеряется в секундах на каждое изменение положения головы, в основном в пределах 10 с, поэтому головокружение является «мгновенным»;
3. головокружение во время приступа, но головокружение может ощущаться еще некоторое время после приступа;
4. головокружение проходит самостоятельно и может повторяться;
5. нет потери слуха, шума в ушах, двоения в глазах, неустойчивой походки или других симптомов со стороны ствола мозга;
6. Основным методом лечения является отолитовая манипуляция.
Мигренозное головокружение, также известное как вестибулярная мигрень, фактически является мигренозным равновесием. Клиническими признаками являются.
1. Заболевание чаще встречается у женщин;
2. Встречается во всех возрастных группах, в основном у людей среднего и пожилого возраста;
3. Клинические проявления в основном представлены головокружением или вертиго, при этом у некоторых наблюдаются явные мигрени, а у некоторых нет симптомов мигрени или головной боли;
4. Головокружение может усиливаться при изменении положения головы, но оно не является направленным;
5. может иметь или не иметь симптомы ауры;
6. приступы вертиго часто сопровождаются тошнотой и рвотой, но симптомы облегчаются после рвоты, а также наблюдаются явные признаки боязни звука, боязни света, предпочтения тишины и раздражительности;
7. Может наблюдаться помутнение зрения, а у некоторых пациентов может быть очень короткий период потери сознания;
8, заболевание часто рецидивирует, частота варьируется, некоторые годы за раз, некоторые недели или дни за раз, спорадически;
9. симптомы длятся 2-3 часа (короткие десятки секунд, длительные часы или 2-3 дня) и обычно улучшаются после спокойного отдыха или сна (на следующий день). Некоторые люди чувствуют себя лучше после приема жидкости в течение 3-4 часов во время приступа, но на самом деле улучшение состояния — это естественный процесс, а не результат приема лекарств;
10. У большинства есть история мигрени, но у некоторых ее нет. У некоторых мигрень была в молодости, но с возрастом они испытывают только головокружение или вертиго и больше не страдают головными болями;
11. тесты вестибулярной функции: могут быть нормальными или односторонняя гемиплегия может быть слегка парализована, в литературе сообщается о частоте 8,1%-23,8%, со временем и лечением большинство может в основном восстановиться;
12. лечение: лечение в соответствии с принципами мигрени, симптоматическое обезболивание или с помощью седативных препаратов, а также соответствующий отдых.
Исследования этиологии головокружения и вертиго показали, что причины длительного, хронического стойкого головокружения или вертиго в основном связаны с психическими расстройствами, такими как депрессия, тревога, паника, обсессивно-компульсивные расстройства или соматизация, на долю которых может приходиться около 20% случаев головокружения. Шестьдесят процентов необъяснимых постоянных головокружений вызваны первичными или вторичными тревожными расстройствами. 4,6% пациентов с головокружением страдают от психогенного головокружения. В этом выпуске представлен подробный анализ клинических симптомов и ведения 208 пациентов с психогенным головокружением в нашей больнице. Впервые под руководством психиатров психогенное головокружение разделено на три типа для облегчения работы с ним на практике, что дает ценный эмпирический справочник для ведения этих пациентов.
Головокружение также является одним из первых симптомов ишемии заднего кровообращения, и в прошлом обычно использовался диагноз недостаточного кровоснабжения вертебробазилярной артерии, но понятие ишемии заднего кровообращения охватывает как транзиторные ишемические атаки, так и инфаркт головного мозга, и поэтому более подходит для клинического применения, чем недостаточное кровоснабжение вертебробазилярной артерии. В некоторых случаях ишемия задней циркуляции начинается как головокружение без других симптомов, и иногда детальное МРТ-обследование (включая DWI-томографию) не выявляет инфарктных проявлений, но вскоре возникает инфаркт ствола мозга, даже с участием дыхания, с нарушением сознания, и нужно быть внимательным к этому явлению. Для диагностики ишемии заднего кровообращения важно иметь этиологию ее возникновения, такую как история курения, история «трех высоких» (гипертония, гипергликемия, гиперлипидемия) и подтверждение образования атеросклеротических бляшек, а не акцентировать внимание на наличии шейного спондилеза.
Диагноз «болезнь Меньера» должен быть поставлен, если у пациента наблюдаются головокружение, шум в ушах, глухота (после повторных эпизодов) и ощущение полноты в ухе. Если пациенты испытывают головокружение в ответ на резкие звуки или при самостоятельных нагрузках, обратите внимание на развитие верхней гемимелии. Диагноз вестибулярного нейронита должен быть поставлен, если у пациента усиливается головокружение, вынужденное положение головы (боковое), определенный наклон в одну сторону при физическом обследовании стоя, и пальце-носовая проба отклоняется в пораженную сторону, без других признаков вовлечения слухового аппарата. У пожилого населения особое внимание следует уделять головокружению, вызванному комбинированными препаратами, такими как антигипертензивные препараты и препараты для лечения простатита; также следует обратить внимание на дифференциацию головокружения, вызванного неправильным питанием, анемией, дефицитом витаминов и гипотиреозом.
IV. Знакомство с диагностическими представлениями о головокружении
В клинической практике очень важно, чтобы пациенты с головокружением быстро диагностировались. Ясные и простые идеи диагностики головокружения могут позволить клиницистам быстро определить причину головокружения в их напряженной повседневной работе. Автор разработал диагностическую блок-схему для анализа симптомов головокружения, которая используется многими клиницистами, проста в применении и может быть использована в качестве справочника. Кроме того, клиническая практика должна быть направлена на сочетание базового осмотра и детального физикального обследования. Например, если измеряется артериальное давление, то некоторые головокружения на самом деле являются результатом длительной гипертонии; иногда головокружение от долгого чтения книги на самом деле является проблемой глаукомы, и нетрудно сделать предварительный вывод, если чтение вызывает быстрое повышение внутриглазного давления.
Одним словом, головокружение — это распространенный клинический симптом, симптом, который кажется «простым», но на самом деле «не прост» для диагностики. Частыми причинами являются BPPV, мигренозное головокружение или вертиго, головокружение при сердечных заболеваниях и ишемия задней стенки сосудов. Вестибулярный нейронит, болезнь Меньера или шейное головокружение — редкие причины, особенно шейное головокружение. Пациенты с возможной ишемией заднего кровообращения должны быть в состоянии повышенной готовности и должны быть осмотрены немедленно, чтобы избежать сожаления. В случае головокружения важно, чтобы соответствующие специалисты продолжали осваивать на практике характеристики различных расстройств и совершенствовали свою диагностику и дифференциальную диагностику; в то же время врачи-терапевты и врачи-неврологи должны освоить технику репозиционирования BPPV, чтобы облегчить боль этих пациентов, которые впервые обращаются к вам.