Ма Бинсян, Чжан Цзянькуй, Чжэн Хун
[Аннотация] В спорте все больше признается, что основная роль ядра тела человека заключается в стабилизации тела и в том, что оно является основой мышечной силы. Для детей с церебральным параличом контроль над основным телом является основой для всех движений конечностей и всех других видов деятельности. Данная статья представляет концепцию спортивной тренировки «стабильности ядра» для лечения детей с церебральным параличом. Объясняя влияние контроля ядра на все двигательные способности детей с церебральным параличом, от поднятия головы до ходьбы, мы надеемся повысить осведомленность о важности контроля ядра у детей с церебральным параличом и предложить соответствующие методы тренировки, чтобы лучше содействовать реабилитации детей с церебральным параличом. Чжан Цзянькуй, отделение педиатрии, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины
[Ключевые слова] устойчивость ядра; церебральный паралич; реабилитация
Теория «Core stability» при реабилитации детей с церебральным параличом
MA Bing Xiang ZHANG Jian Kui ZHENG Hong Отделение диагностики и лечения энцефалопатии педиатрического реабилитационного центра, Первый аффилированный госпиталь Хэнаньского университета ТКМ, 450003
[Аннотация [Ключевые слова 】 устойчивость ядра; церебральный паралич; реабилитация С анатомической точки зрения, ядро человеческого скелета включает: позвоночник, бедро, проксимальные нижние конечности и структуры брюшной полости. Основную часть мышц человеческого тела составляют мышцы туловища и таза, функция которых заключается в поддержании стабильности позвоночника и тазобедренного сустава, а также в помощи в генерации и передаче энергии от крупных суставов к мелким во время физических упражнений [1]. Существует также За корреспонденцией следует обращаться в отделение педиатрии, № 3, Первый филиал больницы Хэнаньского колледжа традиционной китайской медицины, 19 Renmin Road, Чжэнчжоу 450003, Китай. Первый автор: Ма Бинсян (1963-), мужчина, национальность Хань, город Чжэнчжоу, провинция Хэнань, главный врач, профессор, руководитель магистратуры, научные интересы: детские неврологические заболевания. Мобильный: 13592601575 Тел:0371-66211081 e-mail:[email protected] Количество слов в полном тексте: 5326 Количество таблиц: 0 Количество рисунков: 0 Ученые определяют ядро как область тела между диафрагмой и мышцами тазового дна [2], а мышцы, расположенные между этими областями, называют основной мускулатурой. В соревновательном спорте почти все движения выполняются путем приложения силы к внешним объектам (например, мячам, земле, воде и т.д.) через концы конечностей, вызывая движение предмета или тела. Таким образом, в области соревновательной спортивной подготовки силовая подготовка долгое время была сосредоточена на конечностях, пренебрегая или даже отказываясь от тренировки мышечной силы в туловище (ядре). В начале 1990-х годов некоторые европейские и американские ученые начали признавать важную роль мышц туловища, они провели глубокие исследования туловища с разных точек зрения, включая механику, нейрофизиологию и реабилитацию, и подняли вопрос о «Стабильности ядра». Термин «стабильность ядра» означает контроль стабильной позы мышц таза и туловища во время движения, создание точек опоры для движений верхних и нижних конечностей, а также координацию производства, передачи и контроля силы верхних и нижних конечностей для оптимизации производства силы [3]. Исследования показали, что тренировка устойчивости ядра может улучшить способность управления телом в нестационарных состояниях, улучшить баланс, лучше тренировать более глубокие мелкие группы мышц тела, координировать силовую отдачу крупных и мелких групп мышц, улучшить двигательную функцию и предотвратить спортивные травмы [4]. Церебральный паралич — это синдром, возникающий в результате непрогрессирующей травмы головного мозга и дефектов развития на этапе развития мозга от зачатия до младенчества, проявляющийся в основном в виде двигательного дефицита и постуральных аномалий [5]. Аномальные движения и осанка детей с церебральным параличом наиболее интуитивно и полно выражены в конечностях. Поэтому в прошлом реабилитационные тренировки в основном фокусировались на коррекции аномальной осанки конечностей, но часто пренебрегали контрольными тренировками основных групп мышц детей с церебральным параличом. В клинической практике мы наблюдали, что у большинства детей с церебральным параличом снижен контроль туловища и таза, что напрямую ограничивает двигательные способности ребенка и координацию равновесия. В данной статье описывается влияние стабильности основных групп мышц на координацию моторики и равновесия детей с церебральным параличом в порядке развития человеческого тела от головы до хвоста, а также предлагаются соответствующие методы тренировки в надежде привлечь внимание большего числа коллег. I. Управление сердечником по отношению к вертикальной головке Управление головой — это самое раннее движение в моторном развитии, на которое уходит около трех месяцев с момента рождения до поднятия и стабилизации головы. Хотя развитие контроля туловища происходит после развития контроля головы, между этими двумя процессами существует дублирование в том смысле, что голова может свободно двигаться только после того, как лопаточный пояс и туловище начнут достигать определенной стабильности [6]. Причинами плохого контроля головы являются не только слабость мышц или дисбаланс мышечной силы в шее, но и остатки примитивных рефлексов в сочетании с ненормальным распределением мышечного тонуса и силы в пояснице, а также ограничение полного разгибания и гирации позвоночника, что также напрямую влияет на контроль головы. Например, у детей с напряженными прямыми мышцами наблюдается значительная коракоклавикулярная инверсия, что затрудняет полное сгибание головы вперед; у детей с генерализованным сгибанием и остаточным напряжением вагальных рефлексов трудно поднять голову в положении лежа; у детей со слабостью мышц поясницы и живота наблюдается плохой контроль позвоночника, что непосредственно влияет на контроль головы и препятствует центрированию и симметричности головы. При этих проблемах терапевты могут тренировать разрыв паттерна сгибания, разгибание позвоночника и подавление напряжения мышц спины с помощью погружений на мяче для баррелинга, тренировки сжатия бедра с опорой на руки и тренировки моста; подавление coracobrachialis с помощью тренировки удержания мяча в положении лежа или сидя, тренировки перекатывания в гамаке и метода уеда-ректальной шеи; а также с помощью тренировки приседания, тренировки моста, метода сжатия живота, тренировки сжатия поясницы, тренировки боковой оси тела. В прошлом реабилитационные тренировки были направлены на коррекцию аномальной осанки конечностей, а гирация, гирация оси тела в положении сидя и наклоны для поднятия предметов использовались для улучшения силы поясничных и брюшных мышц ребенка и улучшения контроля туловища [7]. Взаимосвязь между контролем ядра и перекатыванием Нормальный поворот ребенка, будь то в последовательности голова-лопатка-таз или таз-лопатка-голова, невозможен без вращения туловища и активного сгибания и разгибания бедер, предпосылками для которых являются полное разгибание позвоночника, потеря коракоакромиального и напряженного вагального рефлексов и координация мышц туловища и таза. Например, детям с coracobrachialis трудно завершить сгибание и поворот головы, шеи и туловища из-за повышенного напряжения мышц erector spinae; детям с тугим сгибанием бедра трудно завершить переход из положения лежа в положение бокового сгибания, даже если они могут завершить переход из бокового положения в положение лежа; некоторые дети со слабыми мышцами живота или подвздошной кости также могут завершить движение поворота, но в основном это происходит за счет компенсаторных мышц нижних конечностей. В этой связи нам необходимо сначала сломать аномальную осанку или рефлексы ребенка и на этой основе улучшить силу основных мышц, в то время как пассивные или активные тренировки поворота могут способствовать вращению туловища, а также координации и стабильности основных мышц, причем оба эти процесса дополняют друг друга. Терапевт может добиться этого с помощью упражнений на поворот под контролем плеч или упражнений на поворот под контролем таза в положении ребенка на спине или лежа. В качестве альтернативы поворот или гирацию оси тела можно тренировать на штанге, клиновидной площадке или внутри листа. III. Взаимосвязь между контролем ядра и положением сидя Положение сидя — это положение, при котором ягодицы лежат на кровати, а тело перпендикулярно полу от области таза вверх. Конечной целью принятия сидячего положения является устойчивое положение сидя с вертикальным вытяжением позвоночника без опоры на верхние конечности. Позвоночник человека похож на вертикально стоящий бамбуковый шест, мышцы в передней и задней части позвоночника — на канаты, удерживающие шест на месте, таз в сидячем положении — на поверхность основания, на которой шест стоит вертикально, слишком сильное или слишком слабое натяжение канатов и нестабильность поверхности основания повлияют на устойчивость шеста. Дети с аномальной силой и тонусом мышц поясницы и живота склонны принимать различные положения сидения с помощью компенсаторных средств. Например, дети с напряженным спинным разгибанием туловища часто сидят, обняв колени или подперев их сзади руками, чтобы не отклониться назад; дети со слабостью поясничных мышц сидят с полным наклоном вперед, полуполным наклоном или выгнув спину, потому что сила одних только вертикальных спинных мышц не может выпрямить позвоночник, или они используют выпуклость позвоночника вперед для поддержания равновесия, смещая центр тяжести назад и полагаясь на тягу мышц живота. Например, у детей с напряженными аддукторными мышцами тазобедренный сустав не может быть полностью отведен в положении сидя для формирования стабильной базальной плоскости, и ребенок в основном балансирует с опорой на обе руки; у детей с напряженными подвздошными мышцами таз наклоняется вперед во время длительного сидения, и центр тяжести смещается вперед, поэтому для поддержания стабильности центра тяжести ребенок в основном балансирует с задним разгибанием лопаток и шеи; у детей с напряженными мышцами Северного канатика таз при длительном сидении отклоняется назад. Для поддержания равновесия центра тяжести дети обычно сидят с выгнутой спиной, что со временем часто приводит к кифозу позвоночника. Завершение сидения в одиночестве знаменует собой завершение статического и динамического баланса в самом базовом движении человека — сидении. Клинически, посредством соответствующего обучения, тренировка динамического равновесия в положении сидя также проводится на основе устранения аномальных поз нижних конечностей и достижения нормального тонуса и силы в группах мышц туловища и таза. Тренировка состоит из переднезаднего и бокового баланса с помощью терапевта и аутокинетического баланса с собственными усилиями ребенка по достижению переднезаднего и бокового баланса по команде терапевта. Это в значительной степени способствует хорошему контролю таза для возможности стоять, координации разделительных движений туловища и таза, согласованному контролю мышц туловища и формированию рефлекса равновесия сидя. Самостоятельное сидение также требует совершенствования различных постуральных изменений до сидения, что зависит от хорошего контроля и гирации туловища и завершения постурального перехода из положения лежа в положение сидя. Ребенок может ехать на коленях терапевта, и терапевт способствует стабилизации и вращению туловища ребенка в положении сидя, регулируя высоту нижних конечностей вверх и вниз; ребенок может либо лежать на коленях терапевта, при этом терапевт кладет одну руку на живот ребенка, а другой поддерживает его плечи или бедра, так что туловище ребенка поворачивается назад на коленях терапевта, помогая ребенку обрести чувство вращения туловища. Ребенок также может сидеть на штанге, а терапевт вызывает переднее, заднее и боковое защитное растяжение с помощью мануальных техник, чтобы улучшить стабильность и координацию туловища в положении сидя, самоконтроль и стимулировать защитную реакцию растяжения в положении сидя. Цепную реакцию мышц туловища можно также улучшить, переходя из положения лежа в положение длительного сидения, из положения лежа в положение длительного сидения и из положения длительного сидения в положение поперечного сидения. Взаимосвязь между контролем ядра и ползанием Завершение четырех ползаний является признаком зрелости ползания у нормальных детей. Развитие позвоночника до поясничных и крестцовых позвонков и стабильность туловища, особенно развитие мышц живота, необходимы для обеспечения стабильности туловища; хорошая переносимость веса и контроль тазобедренного сустава необходимы для обеспечения возникновения сбалансированной реакции в положении «четыре ползания». Недостаточная поддержка таза и окружающих тканей сгибателями, разгибателями и сводителями бедра при интерактивном движении нижних конечностей может привести к тому, что ребенок будет раскачиваться из стороны в сторону при ползании. Ребенок располагается в коленях на руках и коленях, терапевт кладет руки на его бедра и медленно оказывает вертикальное давление, чтобы увеличить несущую способность тазобедренного сустава, и одновременно оказывает давление вперед, назад и латерально, чтобы переместить центр тяжести назад и вперед. Ребенка также можно тренировать в положении «четыре ползания» на валике, чтобы подавить сгибание или разгибание тазобедренного сустава и улучшить контроль бедра при подготовке к «четырем ползаниям». Дети с напряженными сгибателями туловища и бедра плохо разделяют две нижние конечности и ползают с двумя верхними конечностями вперед, талия согнута и две нижние конечности одновременно вперед, или ползают с животом, две верхние конечности тянут две нижние конечности и туловище вперед; в это время мы можем использовать метод плеча и таза в терапии Ueda, чтобы уменьшить мышечный спазм туловища и четырех конечностей и продвинуть две нижние конечности. Разделение и чередование нижних конечностей, а также вращение туловища влево и вправо усиливают вращение и стабилизацию туловища. V. Контроль ядра по отношению к стойке на коленях Положение на коленях (прямые колени) является основой для движений стоя и ходьбы по мере того, как младенец переходит от ползания к самостоятельному стоянию. По сравнению с положением сидя, центр тяжести ребенка поднимается, а площадь соприкосновения с землей уменьшается, но при этом задействованные мышцы работают сложнее, что затрудняет поддержание равновесия. Выполнение прямого стояния на коленях, помимо задействования групп мышц туловища, в большей степени связано со стабилизацией и координацией групп мышц вокруг тазобедренного сустава. У детей с напряженными подвздошными мышцами таз наклоняется вперед при выпрямлении коленей; у детей с напряженными аддукторами они не могут сохранить равновесие в коленях из-за сужения базальной плоскости; у детей со свободными аддукторами они сидят в позе «W» из-за чрезмерной абдукции тазобедренных суставов; у детей со слабыми ягодичными мышцами максимус они выпрямляют колени с поднятой грудью и выпяченным животом, при этом их центр тяжести смещается. Равновесие ребенка достигается за счет движения назад. Для решения различных ситуаций, описанных выше, терапевт может снять спазм аддукторных мышц и улучшить силу аддукторных мышц с помощью тренировки отведения и абдукции бедра; способствовать снятию спазма при сгибании бедра и нормализовать силу мышц заднего разгибателя бедра с помощью тренировки активного подъема бедра и тренировки ласточкиного разгибания бедра; также улучшить силу аддукторных мышц с помощью тренировки активной аддукции или тренировки сопротивления аддукции аддукторных мышц. Кроме того, терапевт может также проводить тренировки с двойным коленным упором, тренировки с одинарным коленным упором и тренировки самоконтроля бедра для улучшения установления статического и динамического баланса в коленном упоре ребенка. Тренировка самоконтроля бедер проводится следующим образом: ребенок находится в положении стоя на коленях, терапевт стоит лицом к ребенку и толкает или постукивает по бедрам и животу ребенка, при этом сила направлена сзади или сбоку, а затем ребенок возвращается в положение стоя на коленях. VI. Контроль основной массы тела в отношении стояния и ходьбы Стояние является основой для ходьбы. Правильная статическая поза стояния заключается в том, что ноги прямые, подошвы стоп ровные, голова сосредоточена, туловище вытянуто, а плечи и бедра находятся в одной плоскости. Динамическое положение стоя — это положение, в котором голова, туловище и конечности могут двигаться по своему усмотрению, сохраняя при этом равновесие. Ребенок может нормально ходить только в том случае, если он достиг статического и динамического равновесия. Дети с церебральным параличом часто испытывают трудности с вертикальным стоянием и совершенствованием равновесия в положении стоя из-за аномального распределения тонуса мышц нижних конечностей или плохого контроля тазобедренных суставов, что проявляется в виде раскачивания туловища или таза из стороны в сторону в вертикальном положении. После устранения аномального мышечного тонуса в нижних конечностях мы можем провести тренировку контроля таза в положении стоя, тренировку постурального контроля в положении стоя или пассивную тренировку стоя на доске для укрепления контроля таза и туловища ребенка с церебральным параличом. При нормальной ходьбе должна происходить частая смена области весовой нагрузки, что требует симметрии таза и координации разделительных движений левой и правой сторон. Дети с плохим разделением таза часто имеют неустойчивую или некоординированную походку из-за избыточного усилия другой нижней конечности, а дети с гемиплегией имеют своеобразную походку из-за одностороннего характера таза. Терапевт может также использовать активный подъем для улучшения силы мышц-абдукторов. Поэтому терапевт может также использовать активный подъем для улучшения постурального перехода ребенка и способности таза переносить вес. Стойка для выпада и контроль тазового пояса обычно выполняются попеременно с обеих сторон. Терапевт также может помочь ребенку почувствовать ощущение попеременной ходьбы и попеременной переноски веса, используя силу рук, чтобы помочь ребенку повернуть таз и сместить вес тела так, чтобы обе нижние конечности двигались вперед вместе с вращением таза. Из вышесказанного видно, что контроль ядра у детей с ДЦП сильно отличается от стабильности ядра у спортсменов. Стабильность ядра у спортсменов заключается в увеличении отдачи энергии от ядра к конечностям и другим группам мышц во время тренировки при нормальной силе мышц и двигательной функции для увеличения скорости вращения силы и улучшения эффективности технических движений и эффективности координации между верхними и нижними конечностями и движениями; в то время как стабильность ядра у детей с ДЦП заключается в основном в нарушении аномальных Осанка и движения ребенка нормальны, достигается нормальный мышечный тонус и нормальный характер движений. В клинической практике мы также обнаружили, что при раннем выявлении и раннем реабилитационном вмешательстве у детей с церебральным параличом мышечный тонус и аномальные рефлексы многих детей значительно улучшились, но дети все еще не могут достичь хорошего контроля над позвоночником и тазом, и этому могут быть две причины: 1. Недостаточная тренировка глубоких основных мышц. Стабилизирующие мышцы обычно расположены глубоко в позвоночнике и берут начало от позвонков, например, крестцово-копчиковая, поперечная, межпоперечная, межлопаточная и многораздельная мышцы. Эти мышцы контролируют движение конуса посредством центробежного сокращения и обладают статическим удержанием, контролируя искривление позвоночника и поддерживая механическую стабильность позвоночника. Двигательные мышцы обычно расположены в поверхностном слое вокруг позвоночника в форме щуки, например, latissimus dorsi, наружная косая мышца живота, erector spinae, psoas major и мышцы бедра и тазобедренного сустава. Эти мышечные сокращения часто могут генерировать большую силу для управления движением конусов посредством центростремительных сокращений. В то время как традиционные силовые тренировки поясницы и живота направлены на двигательные группы мышц, стабилизация ядра задействует мышцы всего туловища и таза, уделяя особое внимание мелким группам мышц, расположенным глубоко внутри. Тренировки в нестабильных условиях задействуют больше мелких мышечных групп, особенно периартикулярные вспомогательные мышцы. Согласно этой теории, мы можем улучшить способность ребенка с церебральным параличом стабилизировать суставы и контролировать центр тяжести во время движения с помощью реабилитационного оборудования, такого как мячи barre, баланс-борды и круглые ролики, например, тренировки стоя на коленях, сидя, ползая и стоя на баланс-бордах.2. Плохая способность к мышечной котракции: Согласно теории нейроразвития [8], способность к мышечной котракции в основном относится к котракции активных и антагонистических мышц для завершения нормального движения. Выполняйте упражнения для поддержания осанки тела и стабильности суставов. Если баланс синергии нарушается, то качество движения снижается. У детей со спастическим церебральным параличом мышцы-антагонисты не выполняют функцию двигательного стопора из-за чрезмерного и одновременного сокращения активных мышц-антагонистов, что препятствует расслаблению мышц-антагонистов во время движения, приводя к состоянию гиперкинетического постурального напряжения. Даже если мышечный тонус снижается у этих детей во время пассивной тренировки, мышечная координация остается плохой, о чем свидетельствует то, что мышцы-антагонисты слишком медленно растягиваются в начале движения, что вызывает трудности с началом движения, а в конце движения мышцы-антагонисты слишком напряжены, и движение не может быть вовремя остановлено. В этих случаях можно одновременно задействовать активные мышцы-антагонисты и мышцы-синергисты с помощью компрессионной перкуссии; для обеспечения промежуточного положения можно также использовать попеременную перкуссию, чередуя перкуссию в противоположных направлениях на разных частях тела ребенка. Человек — это органическое целое, и стабильность сердечной системы ребенка с церебральным параличом неразрывно связана со стабильностью конечностей, головы и шеи, причем эти два фактора дополняют друг друга. Стабильность ядра является основой для нормального движения головы, шеи и конечностей, а нормальная сила и тонус мышц головы и шеи конечностей является основой для стабильности ядра. Например, исчезновение аномальной осанки и хорошая переносимость веса нижних конечностей являются предпосылками для того, чтобы ядро тела достигло равновесия в положении стойки, а подвижность ядра напрямую влияет на достижение положения стойки. Укрепление стабильности ядра не означает, что мышцами конечностей пренебрегают, скорее они используются для лучшего облегчения достижения движения конечностей. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом редко являются следствием нарушения работы одной группы мышц или одной конечности, различается лишь тяжесть проблемы в разных частях тела.