I. Критерии для определения случаев отказа от смены медикаментозного лечения
(a) Критерии включения для случаев смены неудачного лечения.
Пациенты, ранее получавшие лечение первой линии, должны иметь следующие два условия, прежде чем они могут быть рассмотрены для новой схемы лечения.
1. Определить, что пациент хорошо соблюдает режим приема лекарств, изменение схемы лечения второй линии не является экстренной мерой, и соблюдение пациентом режима лечения должно быть оценено заранее.
2. Пациент получал схему лечения первой линии не менее 12 месяцев подряд.
Соответствующие критерии для сроков смены препарата теперь устанавливаются в зависимости от различных возможностей тестирования в разных местах. Он может быть основан на тестировании лекарственной устойчивости, вирусной нагрузке (ВН), иммунологии, клинической стадии ВОЗ и т.д.
1. Для пациентов с VL>1000 копий/мл рекомендуется сначала обучить пациентов соблюдению режима лечения, подтвердить хорошее соблюдение режима, и повторно проанализировать ситуацию после 3 месяцев приема препарата, если VL снизится >1log:. копий/мл, последующее наблюдение может быть продолжено. Если значительного снижения нет (<110г/мл), проводится тест на лекарственную устойчивость.
2. Критерии диагностической иммунологической недостаточности (выполняется хотя бы один из следующих критериев, за исключением специальных критериев для пациентов в возрасте до 5 лет, которые применимы к пациентам любого возраста).
(1) Количество CD4+ Т-лимфоцитов ниже исходного уровня до начала терапии первой линии (2 раза подряд с разницей более чем в 3 месяца).
(2) Снижение количества CD4+ Т-лимфоцитов >5 0% от пика лечения или cD4% ниже порога тяжелой иммуносупрессии для данной возрастной группы 2 раза подряд (с разницей более 3 месяцев) (пациенты в возрасте <5 лет).
(3) При непрерывном лечении в течение более одного года количество cD4+ Т-лимфоцитов не достигло 100 клеток/∪л или повышение CD4% < 5% (пациенты <5 лет). (Рекомендуется подтверждение соблюдения режима приема препаратов и тестирование вирусной нагрузки, чтобы быть настороже в случае плохой иммунной реконституции).
3, результаты анализа на вирусную нагрузку рекомендуется подтвердить хорошее соблюдение режима лечения и перепроверить через 3 месяца приема препарата, если уровень вирусной нагрузки все еще превышает 10 000 копий/мл, прежде чем рассматривать вопрос о соответствии вирусологическим критериям для смены препарата.
Ввиду сложности сроков замены препарата, существующие клинические стадии, количество CD4+ T-лимфоцитов и VL пока не могут полностью и точно оценить, возникла ли у пациентов резистентность к препарату, поэтому следует как можно чаще обращаться к пациентам за проведением анализа на резистентность.
(ii) Рекомендуемые схемы замены препаратов второго ряда.
Для пациентов, ранее принимавших схему d4T/AzT+3TC/ddI+NVP/EFV, схемой замены второго ряда является TDF (педиатрический ABC)+3TC+LPV/r при соблюдении вышеуказанных критериев замены. Пациентам, которым была заменена схема, включающая IDV, схема непосредственно заменяется на TDF+3TC+LPV/r.
Индивидуализированная замена препарата возможна при наличии результатов тестирования на резистентность. Пациенты с выявленными сайтами мутаций резистентности: 3TC продолжается в случае мутации сайта M184V; если присутствуют только мутации NNRTIs (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) без каких-либо мутаций NRT I s (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы), NNRTIs можно заменить только на LPV/r; если NRTIs обладают высокой резистентностью, хотя они могут быть не чувствительны к TDF, их все равно заменяют на TDF. В связи со сложностью интерпретации результатов теста на лекарственную устойчивость, его рекомендуется проводить опытным клиническим специалистам.
2. Критерии побочных эффектов препарата
После приема противовирусных препаратов первой линии, если возникают серьезные или необратимые побочные эффекты, сначала следует рассмотреть возможность выбора препаратов из списка препаратов первой линии.
При возникновении других токсических побочных эффектов, требующих замены препарата, решение будет обсуждаться на усмотрение каждой экспертной группы. При рассмотрении вопроса о замене препарата в связи с токсическими побочными эффектами следует учитывать, что отдельные препараты могут быть заменены только при VL
3. При использовании схемы, содержащей LPV/r, если у пациента развивается туберкулез и AUC LPV/r снижается более чем на 75% из-за рифампина, такие меры, как использование рифабутина вместо рифампина, прекращение лечения или отказ от схемы, содержащей рифампин, следует обсудить со специалистом.
4. О прекращении приема препаратов. Для пациентов с коинфекцией HBV прекращение приема препаратов, содержащих TDF, 3TC и т.д., должно насторожить в связи с проблемой рецидива вируса HBV. При прекращении приема препаратов, содержащих клепто, можно прекратить прием всех препаратов одновременно.
5, старайтесь избегать применения комбинации TDF + 3TC + NVP. Результаты современных клинических исследований показывают, что эта комбинация обладает плохим эффектом подавления вируса, и ее следует избегать как можно чаще.
6, Если анализ на резистентность проводится у пациентов, прекративших прием препарата, он должен быть проведен в течение 6 недель после прекращения приема.