Интервенционная нейрорадиология практикуется в Китае уже более 20 лет. В настоящее время, помимо нейрохирургов, этой работой занимаются также радиологи, неврологи и интервенционисты. Из-за различного опыта обучения и клинической философии врачей каждой специальности, недостатка опыта или различий в философии обучения в работе возникают такие проблемы, как путаница в выборе показаний, грубые и нерегулярные технические операции, а также ненадлежащая профилактика и лечение осложнений, среди многих других проблем. Если вовремя не исправить и не направить эту новую технологию, она будет использоваться не по назначению.
В феврале 2005 года Группа эндоваскулярной терапии отделения нейрохирургии Китайской медицинской ассоциации пригласила 24 клинических экспертов в области нейрорадиологии и цереброваскулярных заболеваний из нейрохирургии, неврологии и интервенционной радиологии со всего Китая для разработки кодекса практики диагностической и терапевтической интервенционной нейрорадиологии в Санья, Хайнань, который будет использоваться в качестве отраслевой нормы и юридической ссылки и время от времени пересматриваться.
Раздел 1 Оборудование Условия работы персонала и методы контрастирования
Раздел 1 Оборудование и персонал катетеризационной лаборатории интервенционной нейрорадиологии
1. состояние оборудования для цифровой субтракционной ангиографии
① Обязательно наличие: телевизионного рентгеноскопического оборудования, карты маршрутов (ROAD I MAP), С-арма, подвижная катетерная кровать
② Лучше всего иметь: прямую и боковую двунаправленные луковицы, программное обеспечение для 3D ангиографической реконструкции, автоматический инжектор высокого давления.
2.Основное оборудование катетерной лаборатории
① Должны иметь: условия для стерилизации, оборудование для мониторинга (сестринского ухода), кислород, отсос под отрицательным давлением и другие средства реанимации, такие как анестезиологические аппараты и вспомогательные устройства, инструменты для мониторинга коагуляции, тележка для экстренных препаратов.
②Общие препараты: инъекция гепарина натрия, инъекция фисетина, нитропруссид натрия, урокиназа, детский сульфорафан, антагонисты кальция, эпинефрин, инъекция дексаметазона, анестезирующие и противоэпилептические препараты.
③ Защитное оборудование: одежда из свинца, свинцовые очки, свинцовые колпачки, свинцовые нагрудники, свинцовая кожа и свинцовые экраны, шкафы для хранения материалов для катетеров, наборы (пакеты) для разгерметизации артериальной инфузии и пакеты с изотоническим физраствором, формирователи катетеров (например, паровые чайники).
3. базовое кадровое обеспечение
Врач, анестезиолог, техник, медсестра.
4. Материалы одноразового использования
Интервенционные устройства для однократного применения в организме
5. Набор для проведения церебральной ангиографии
Раздел 2 Интервенционная нейрорадиография
1. Ангиография всего мозга
1.1 Показания к применению
(1) Внутричерепные и внечерепные сосудистые поражения. Например, геморрагические или окклюзионные цереброваскулярные поражения.
②Этиология спонтанной внутримозговой гематомы или субарахноидального кровоизлияния (САГ).
(iii) Для богатых кровью опухолей головы и лица — предоперационное знание кровоснабжения.
(iv) Наблюдение взаимосвязи между кровоснабжением и прилегающими сосудами при внутричерепных окклюзионных поражениях и характеристика некоторых опухолей.
⑤ Отзыв после лечения сосудистых заболеваний головы, лица и внутричерепной области.
1. 2 Противопоказания
① Аллергия на йод (проводится после десенсибилизирующей терапии или с использованием контрастных средств, не содержащих йод).
②Люди с выраженной склонностью к кровотечениям или нарушениями кровообращения.
③Люди с тяжелой сердечной, печеночной или почечной недостаточностью.
(iv) Те, у кого развитая грыжа мозга и недостаточность ствола мозга.
1. 3 Предоперационная подготовка
① Обычное предоперационное обследование: включая анализ крови и мочи, время кровотечения и свертываемости крови, функцию печени и почек, электрокардиограмму и рентген грудной клетки.
②8 часов предоперационного голодания, которое может быть сокращено по усмотрению анестезиолога в особых случаях, например, в чрезвычайных ситуациях.
③ Тест на аллергию на йод: 1 мл контрастного вещества, которое будет использоваться для визуализации, вводится внутривенно. Тест считается отрицательным, если отсутствуют признаки аллергии, такие как паника, одышка, крапивница и бульбарный конъюнктивальный затек, а также если пульсация артериального давления не превышает 10-20 мм рт. ст. при измерении до и после инъекции. Если тест на аллергию к йоду положительный и необходимо провести контрастирование, за 3 дня до процедуры следует провести гормональную терапию и по возможности использовать неионный водный контраст йода.
④ Двусторонняя подготовка кожи паховой области и промежности: оставьте катетер на месте для пациентов с длительным временем операции.
⑤ Внутримышечная инъекция фенобарбитала за 30 мин до операции.
(vi) Непрерывное внутривенное введение антагонистов кальция за 24 часа до операции, если это целесообразно.
(vii) Оборудование: 1 ангиографический набор, 2 мешка для измерения давления, 500 мл х 4 мешка изотонического физраствора в мягкой упаковке, 1 Y-клапан, 2 тройника, 1 церебральный ангиографический катетер (5F или 4F, при необходимости катетер другой формы), 1 ножны для катетера (5F, 6F), 1 короткая 30-см направляющая проволока и 1 длинная 160-см направляющая проволока. Шприц высокого давления и соединительная трубка, 100-200 мл контрастного вещества. Игла для пункции (16G или 18G для взрослых, 18G или 20G для детей).
1. 4 Метод работы
1.4.1 Процедура пункции трансфеморальной артерии:
① Проведите дезинфекцию паховой и промежностной областей в двустороннем порядке, подложив простыню и обнажив паховую область с обеих сторон.
② Подключите как минимум два комплекта устройств для внутриартериальной непрерывной капельницы (один подключен к ножнам катетера, а другой — запасной или подключен к направляющей Y-клапана). Подсоедините шприц высокого давления и аспирируйте контрастное вещество. Во всех соединениях не должно быть пузырьков воздуха. Контрастная трубка промывается гепариновым физраствором.
Место пункции выбирается на 1,5-2 см ниже паховой связки, где пульсация бедренной артерии наиболее выражена, и обезболивается местной инфильтрацией, при этом игла вводится под углом 30°-45° к коже.
④После успешной пункции сосудистая оболочка устанавливается с помощью короткой направляющей. Непрерывное титрование регулируется с количеством капель от 15 до 30 капель/мин.
⑤ Системная гепаринизация с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (APTT) >120 с или активированного времени свертывания (ACT) >250 с. Метод гепаринизации может быть описан следующим образом: 2/3 мг на кг массы тела внутривенно для первой дозы, затем половина дозы через 1 ч, затем 1/4 дозы через 2 ч, затем еще половина предыдущей дозы каждые 1 ч. Если доза снижена до 10 мг, вводите 10 мг каждые 1 ч. Дайте 10 мг.
(6) Выполните ангиограмму всего мозга под рентгеноскопией, включая последовательно двусторонние внутренние и наружные сонные артерии и двусторонние позвоночные артерии. При необходимости могут быть выполнены двусторонние ангиограммы тиреоцервикального ствола и крибриформного ствола. В случаях извилистых сосудов, где невозможно установить катетер, может быть использована направляющая проволока.
(vii) У пожилых пациентов каждая магистральная артерия должна быть ангиографирована участками снизу вверх, и, при необходимости, дуга аорты должна быть ангиографирована с помощью катетера «pigtail».
(viii) Нейтрализуйте гепарин натрия с помощью фисетина (1-1,5 мг против 1 мг гепарина натрия) в конце ангиограммы.
1.4.2 Послеоперационное ведение:
① Компрессионная и давящая повязка на место прокола, постельный режим в течение 24 часов, держать нижнюю конечность на стороне прокола прямо.
② Контролируйте пульсацию дорсальной педиальной артерии на пунктированной конечности один раз/0,5 часа.
(iii) Давать антибиотики и гормоны по мере необходимости.
2. спинальная ангиография
2.1 Показания
① Поражения сосудов спинного мозга.
② Частичное церебральное субарахноидальное кровоизлияние с отрицательной церебральной ангиограммой.
③ Понять взаимосвязь между опухолью спинного мозга и кровеносными сосудами.
④ Предоперационная эмболизация богатых сосудами опухолей спинного мозга.
⑤ Обзор сосудистых поражений спинного мозга.
2. 2 Противопоказания
(i) Те, у кого аллергия на йод.
②Люди с выраженной склонностью к кровотечениям или нарушениями кровообращения.
③Люди с тяжелой сердечной, печеночной или почечной недостаточностью.
④Люди с тяжелой гипертонией или атеросклерозом.
2. 3 Предоперационная подготовка
То же, что и церебральная ангиография.
2. 4 Методы и процедуры эксплуатации
То же, что и церебральная ангиография.
2.5 Меры предосторожности
①Перед визуализацией под рентгеноскопией необходимо нанести свинцовые номера или другие маркеры для уточнения положения соответствующего тела позвонка.
② Ангиограмма должна включать все позвоночные артерии, такие как двусторонние позвоночные артерии, тиреоцервикальный ствол, крибриформный ствол, каждую межреберную артерию, поясничную артерию и внутреннюю скелетную артерию.
(iii) Обычная доза инъекции для межреберных и поясничных артерий составляет 1 мл/с при общем объеме от 2 до 5 мл. Если имеется поражение с высоким потоком, доза может быть увеличена соответствующим образом.
2. 6 Осложнения
То же, что и церебральная ангиография. У отдельных пациентов может наблюдаться усиление симптомов, таких как паралич и нарушения чувствительности, вероятно, из-за того, что стимуляция катетером вызывает спазм артерий и блокировку кровотока, тем самым усиливая ишемию спинного мозга. Перед визуализацией следует использовать дексаметазон и антагонисты кальция. Катетер не должен быть слишком толстым, подходит 4F или 5F.
Часть 2 Геморрагические цереброваскулярные заболевания
Раздел 1 Внутричерепные аневризмы
1. 1 Показания к применению
(1) Разорванные аневризмы: если пациент хорошо переносит общую анестезию, а техника может быть использована в терапевтических целях, можно проводить интервенционную терапию.
(2) Неразорвавшаяся аневризма: если общее состояние пациента позволяет переносить анестезию, а техника может быть использована в лечебных целях, может быть проведена интерпозиционная терапия.
1. 2 Противопоказания
① Общее состояние пациента не позволяет переносить анестезию.
② Современные интервенционные методы не позволяют достичь терапевтической цели.
③ Пациенты и/или члены семьи отказываются от интервенционного лечения.
④ Другие состояния, которые не подходят для интервенционного лечения.
1.3 Предоперационная подготовка
1.3.1 Обычные анализы крови и мочи, время кровотечения и свертывания крови, функции печени и почек, электрокардиограмма и другие обычные анализы.
1.3.2 КТ-исследование: Диагноз САГ позволяет исключить другие сопутствующие внутричерепные заболевания. Интенсивное тонкослойное сканирование высокого разрешения позволяет обнаружить аневризмы диаметром >5 мм и выяснить, есть ли кальцификация в стенке аневризмы или тромбоз внутри аневризмы. 3D-реконструкция спиральной компьютерной томографии позволяет провести первичный скрининг аневризмы.
1.3.3 МРТ/МРА (при необходимости): показывает приблизительное расположение аневризмы, показывает, есть ли тромбоз внутри аневризмы, и четко показывает связь между аневризмой и окружающей мозговой тканью.
1.3.4 Церебральная ангиография:
Пациенты с высоким подозрением на внутричерепную аневризму при САГ должны быть обследованы как можно скорее, а пациенты с IV-V классом по Ханту-Хессу должны быть обследованы по мере необходимости.
② Принцип визуализации заключается в том, что при большом подозрении на внутричерепную аневризму необходимо провести ангиограмму всего мозга, включая двусторонние внутренние сонные артерии и двусторонние позвоночные артерии. Позвоночные артерии должны быть показаны билатерально, как и задняя нижняя мозжечковая артерия. При необходимости следует добавить ангиографию наружной сонной артерии и позвоночника. В случае аневризмы одной внутренней сонной артерии, когда рассматривается возможность окклюзии несущей аневризму артерии, следует одновременно провести тест перекрестной циркуляции, т.е. пережатие внутренней сонной артерии на стороне поражения и ангиографию контралатеральной внутренней сонной артерии и позвоночной артерии для наблюдения за компенсаторными возможностями петли Уиллиса. При отрицательной ангиограмме САГ следует повторить через 2 недели.
(iii) Причины ложноотрицательных церебральных ангиограмм: спазм несущей аневризму артерии, слишком маленькая аневризма, тромб в просвете аневризмы, препятствующий доступу контрастного вещества, плохое оборудование, отсутствие многоугольного ангиографического обзора, невозможность выявить аневризму при считывании пленки.
1.4 Методы работы
1.4.1 Внутрикапсульная эмболизация аневризмы:
①Эмболизационные материалы, направляющий катетер с мягким наконечником 5-7F, микрокатетер с направляющей проволокой (серии 10, 14, 18), микронаправляющая проволока (серии 10, 14, 18), используемая с микрокатетером, пружинное кольцо с контролируемым высвобождением и система высвобождения, жидкий эмболизационный материал и его эмболизационная система.
② Пункты эмболизации, общая анестезия и общая гепаринизация, когда это возможно (за исключением 4 ч после САГ). Выберите 1-2 оптимальных рабочих угла в соответствии с результатами контрастирования так, чтобы четко отображались и шейка аневризмы, и аневризма. Формирование микрокатетера осуществляется в соответствии с расположением и морфологией аневризмы. Микрокатетер следует вводить медленно и плавно, без рывков вперед. Кончик микрокатетера не должен прилегать к стенке аневризмы. Выбор пружинного витка должен быть основан на измерении аневризмы. Диаметр первого витка должен быть больше шейки аневризмы, равен или немного больше наименьшего диаметра аневризмы, и как можно длиннее, чтобы его можно было свернуть в форму корзины на стенке аневризмы внутри аневризмы. Для небольших аневризм с недавним кровотечением следует по возможности выбирать мягкую пружинную спираль. Правильное размещение пружинной спирали должно быть подтверждено с помощью визуализации, чтобы убедиться в отсутствии нормальной окклюзии сосудов перед отсоединением. Катушка пружины должна быть заполнена как можно плотнее.
1.4.2 Техники защиты от изменения формы баллона:
(i) Эмболизирующий материал, в дополнение к вышеперечисленному необходимо подготовить защитный баллон соответствующего размера.
②Точки эмболизации, применимые к широким сонным аневризмам. Использование защитного баллона является обязательным при эмболизации жидкими эмболическими агентами. Продолжительность баллонной окклюзии несущей аневризму артерии должна быть как можно короче, обычно не более 5 мин за один раз, а эмболизация пружинным кольцом должна быть как можно более плотной.
1.4.3 Техника стент-ассистирования:
В дополнение к вышеперечисленному следует подготовить саморасширяющиеся стенты или баллонно-расширяющиеся стенты соответствующего размера. При необходимости используйте защитные шарики.
② Пункты эмболизации при широких аневризмах сонной артерии, веретенообразных аневризмах, аневризмах с захватом и тяжелом стенозе несущей аневризму артерии вблизи аневризмы. До и после операции необходимо адекватно принимать антитромбоцитарные препараты для предотвращения спутывания пружинной спирали со стентом, а также избегать смещения и разрушения стента.
1.4.4 Техника окклюзии несущей аневризму артерии:
(i) Показания и условия, внутренняя сонная артерия и задний циркуляционный челнок, широкая шейка, гигантские аневризмы; те, которые не могут или не подходят для внутрианевризматической эмболизации, например, псевдо- или аневризмы с захватом; адекватная компенсация коллатерального кровообращения и отрицательный тест на окклюзию баллона (BOT).
(ii) Клинические признаки отрицательного теста на окклюзию баллона, отсутствие неврологического дефицита и отрицательный тест на усиление (20-30 мм рт. ст., 20-30 мин).
(iii) Визуальные признаки адекватной компенсации коллатерального кровообращения — хорошее заполнение капилляров на пораженной стороне, когда после окклюзии баллона выполняется церебральная артериограмма здорового мозга; двусторонние венозные фазы возникают одновременно, а разница между временем заполнения на пораженной и здоровой стороне составляет <1,5 с. 1.5 Меры предосторожности ①Идеальная эмболизация аневризмы требует достижения плотного заполнения мешка; щадящая эмболизация не достигает цели предотвращения повторного кровотечения из аневризмы. ② Плотное заполнение шейки аневризмы с использованием различных техник и навыков необходимо для того, чтобы попытаться предотвратить повторный рост аневризмы. (iii) Простое заполнение псевдоаневризмы и псевдочасти аневризмы в целом не предотвратит повторного кровотечения из аневризмы. (iv) Во время эмболизации аневризмы важно попытаться предотвратить тромбоз, что обычно требует полной системной антикоагуляции и непрерывного капельного введения коаксиальной системы. У тех, кому нельзя проводить антикоагуляцию в острой фазе кровотечения, продолжительность операции должна быть как можно меньше, и необходимо обеспечить непрерывную титрацию коаксиальной системы. 1. 6 Осложнения Полностью избежать следующих осложнений невозможно, и им следует уделять первостепенное внимание. Распространенными осложнениями являются 1.6.1 Церебральный вазоспазм: (i) Причина, вызванная САГ, раздражение от внутрисосудистых катетеров и направляющих проводов. (ii) Лечение, см. Лечение церебрального вазоспазма. 1.6.2 Тромбоз: ① Причина, неантикоагулированная или неполная антикоагуляция, неадекватная антитромбоцитарная агрегантная терапия до и после установки стента, отсутствие непрерывной перфузии коаксиальной системы. ②Лечение, Тромболизис в соответствии с программой экстренного тромболизиса должен проводиться после полного плотного заполнения аневризмы, по возможности используя микрокатетерный суперселективный тромболизис. Доза тромболитического препарата должна быть как можно меньше и основываться на визуализации проходимости сосуда. 1.6.3 Разрыв аневризмы: ① Причины, естественный разрыв аневризмы. Манипуляции катетером и направляющей проволокой вызывают разрыв аневризмы, переполнение пружинной спирали, что приводит к выпячиванию аневризмы. ② Лечение, поддержание седации. Нейтрализуйте гепарин и дайте гемостатические препараты. Снижение давления крови в системе кровообращения организма для уменьшения кровотечения при разрыве. Быстро и плотно законопатить аневризму. Уменьшить введение контраста в артерию, несущую аневризму. Снизить внутричерепное давление. Обычная компьютерная томография после эмболизации. 1.6.4 Церебральная ишемия : (i) Причины: вазоспазм и другие поражения сосудов, механическое сдавление после эмболизации крупных аневризм, неадекватное коллатеральное кровообращение после окклюзии несущей аневризму артерии, длительная хирургическая операция. ②Лечение: при механическом сдавлении - повышение давления, антикоагуляция и расширение объема; при недостаточной компенсации кровообращения, если повышение давления, антикоагуляция и расширение объема неэффективны, возможно проведение экстренного шунтирования. 1.6.5 Лечение перелома и смещения витков пружины: ① Как только это произойдет, по возможности вытащите виток пружины из емкости. Если удаление невозможно, открутите катушку и, по возможности, втяните ее в нисходящую аорту. ③Если удаление не удается, можно повысить давление, провести антикоагуляционную терапию и терапию по увеличению объема. ④Если удаление не удается, можно также использовать стент, чтобы прикрепить свободную часть пружинной спирали к стенке артерии. 1.6.6 Прочее. Раздел 2 Внутричерепные артериовенозные мальформации 1. Показания Цели интервенционного лечения: (i) Излечение только с помощью эмболизации. (ii) Создание условий для хирургической резекции и стереотаксической радиотерапии. (iii) Устранение факторов риска и снижение вероятности кровотечения во время окклюзии поражения. ④ Существующие методы лечения не способны анатомически вылечить поражение, и могут быть использованы для облегчения симптомов и снижения риска кровотечения путем эмболизации. В настоящее время эмболизация доступна для всех внутричерепных артериовенозных мальформаций, в которые можно установить микрокатетеры, включая: (i) неоперабельные внутричерепные артериовенозные мальформации, при которых у пациента имеются значительные клинические симптомы. (ii) глубокие внутричерепные артериовенозные мальформации, функциональные зоны и гигантские церебральные артериовенозные мальформации. (iii) Наличие аневризмы, гигантских артериовенозных фистул и т.д. Следующие состояния следует лечить активно и на ранней стадии: (i) Новорожденный или ребенок с сердечной недостаточностью вследствие внутричерепной артериовенозной фистулы с высоким потоком. (ii) разрыв сосуда, требующий экстренной эмболизации во время процедуры визуализации. (iii) Кровоснабжающая артерия с псевдоаневризмой или аневризмой, связанной с потоком, когда аневризма постепенно увеличивается в размерах. ④ Ангиограмма показывает сужение, застой и аневризматическую дилатацию дренирующей вены. (5) Очевидные аневризмы в пределах массы порока. 2. Противопоказания (1) Те, кто не переносит анестезию в общем состоянии. ② Текущая интервенционная технология не позволяет достичь цели лечения. ③Пациенты и члены семьи, отказывающиеся от интервенционного лечения. 3. предоперационная подготовка 3.1 Предоперационная оценка и определение плана лечения Внимательно изучите историю болезни и физикальное обследование, тщательно оцените взаимосвязь между поражением и симптомами и признаками, определите цель, объект и объем эмболизации. Предоперационные исследования включают: (i) обычные анализы крови и мочи, время кровотечения и свертываемости крови, функции печени и почек, а также электрокардиограмма. КТ-исследование имеет 50% процент положительных результатов; оно полезно для локализации сосудистых мальформаций; оно показывает точечное или червеобразное усиление высокой плотности и может выявить крупные дренирующие вены; оно может показать кальцифицированные очаги, степень кровоизлияния и влияние на структуру мозговой ткани; оно может выявить другие сопутствующие внутричерепные заболевания. (iii) МРТ, МРА, МРТ (рекомендуется), благодаря особому эффекту "поток-пространство", позволяет выявить до 100%. Он может показать структуру деформированных образований в целом и определить взаимосвязь между очагом и функциональной зоной. (iv) Обнаружение ТКД (рекомендуется) с высоким спектром систолического и диастолического потока; нарушенные, расширенные и плохо очерченные спектральные волны; обратный поток с контралатеральным или пораженным низким спектром потока; и аномальный компрессионный шейный тест. Ангиограмма является подтверждающим тестом: a. Соответствует ли место поражения клиническим симптомам и признакам пациента. b. Количество ветвей кровоснабжающей артерии, является ли она основной кровоснабжающей артерией и есть ли аневризма, связанная с кровотоком. c. Сосудистая конфигурация внутричерепной артериовенозной мальформации: терминальная, проникающая или высокопоточная артериовенозная фистула; является ли мальформация инфантильной, диффузной, свищевой или смешанной; и есть ли аневризма, связанная с мальформацией. d. Количество, направление, глубина и поверхностность дренирующих вен, а также наличие в них таких аномалий, как стеноз, расширение и артериализованные венозные аневризмы. e. Продолжительность артериовенозного кровообращения. f: Вовлечена ли в кровоснабжение наружная сонная артерия. 3. 2 Предоперационная медикаментозная терапия Если поражение расположено в функциональной зоне коры головного мозга с эпилептическим началом, рекомендуется противоэпилептическое лечение. 4. методы работы 4. 1 Материалы для эмболизации Катетер-интродьюсер 5-8F, микрокатетер с направлением потока, микрокатетер с проводящим проводником, микропроводник с микрокатетером; формирователь катетера (например, паровой чайник, фен и т.д.); жидкий эмболизирующий агент и контрастный материал к нему (сверхразжиженное йодное масло, йодофениловый эфир, танталовый порошок и т.д.); съемный баллон и система доставки; управляемая съемная пружинная спираль и съемная система свободной пружинной спирали и т.д. 4. 2 Основные моменты эмболизации 4. 2. 1 Интраоперационное ведение: ① Рекомендуется общая анестезия с интубацией трахеи, особенно для несговорчивых пациентов и детей; также может быть выбрана нейролептическая аналгезия. Необходимо проводить регулярный мониторинг ЭКГ, артериального давления и насыщения крови кислородом. (ii) Как правило, предпочтение отдается трансфеморальному пути. Для извилистых сосудов могут быть выбраны другие маршруты (например, сонные, подмышечные и лучевые артерии). ③ Для предотвращения гемодинамических изменений, которые могут привести к кровотечению после эмболизации, перед эмболизацией следует провести контролируемое снижение артериального давления на 0-20%. В частности, необходимо снизить контролируемое артериальное давление в случаях гигантских внутричерепных артериовенозных мальформаций с более чем 30% эмболизацией за один раз, или в случаях плохо дренируемых вен. 4. 2. 2 Техника использования микрокатетера: В зависимости от архитектуры сосуда может быть выбран либо плавающий катетер, либо катетер с проводниковым направлением. ① Плавающий катетер, выберите соответствующий микрокатетер, направляющий кровоток. В случаях извилистых питающих артерий или малого кровотока, когда катетер трудно установить, для помощи может быть использована мягкая направляющая проволока и следующие меры: быстрое введение изотонического солевого раствора в направляющий катетер; сжатие контралатеральной сонной артерии для увеличения кровотока, когда внутренняя сонная артерия снабжает кровью; изменение формы головного конца микрокатетера для изменения первоначальной кривизны; введение изотонического солевого раствора в микрокатетер для регулировки положения головного конца микрокатетера. ② При использовании направляющей проволоки для направления микрокатетера не допускайте прокола сосуда направляющей проволокой или катетером. Микрокатетер эмболизируется как можно дальше в деформированное образование. После установки микрокатетера следует провести повторную многоугловую суперселективную ангиографию, чтобы по возможности избежать эмболизации нормальных сосудов. 4. 2. 3 Процедура эмболизации: (i) Концентрация и скорость введения клея должны быть выбраны в соответствии со структурой сверхизбранной сосудистой мальформации и скоростью кровотока. (ii) Эмболизация должна проводиться под патограммой, субтракционной или высокочеткой рентгеноскопией, при этом скорость и продолжительность введения корректируются интраоперационно в зависимости от перемещения и коалесценции эмболического материала. (iii) Старайтесь избегать эмболизации дренирующей вены до полной окклюзии сосудистой мальформации. (iv) В зависимости от концентрации типа эмболического агента и структуры донорской артерии примите решение о продолжительности возврата эмболического агента в донорскую артерию, сроках и скорости извлечения, а также о том, оставлять ли катетер на месте. ⑤ Высокопоточные артериовенозные фистулы могут быть эмболизированы в сочетании с баллонами и пружинными катушками. Идеальным результатом визуализации эмболизации является полная и постоянная окклюзия деформированного образования, без окклюзии нормальных артериол. Нет никакого значения для постоянной окклюзии сосудистой мальформации, если питающая артерия просто эмболизирована. 5. меры предосторожности ① Пациенты, у которых в анамнезе была предоперационная эпилепсия, должны продолжать принимать противоэпилептические препараты после операции. (ii) Интраоперационная окклюзия крупных артериовенозных фистул, гиперемированных поражений и гигантских артериовенозных мальформаций с одновременной эмболизацией более чем на 30% должна приводить к контролируемому снижению артериального давления в течение 24-48 часов. ③После установки микрокатетера, при проведении суперселективной ангиографии, перед эмболизацией его следует неоднократно осмотреть под разными углами, чтобы убедиться в отсутствии нормальных кровоснабжающих артерий в области, подвергаемой эмболизации. 6. Замечания 6.1 Определение эффективности ①Излечение: поражение исчезает, и неврологические симптомы возвращаются к норме. ②Улучшение: большая часть поражения исчезает, первоначальные симптомы значительно уменьшаются; размер деформирующего образования уменьшается до такой степени, что его можно лечить хирургическим путем или с помощью стереотаксической лучевой терапии. ③Не зажило: невозможность эмболизации или ухудшение симптомов после эмболизации. 6.2 Типирование 6.2.1 Классификация по участкам 6.2.2 Классификация по размеру (Y asargil, 1988): (i) Оккультный тип. ② Скрытый тип. ③миниатюра. ④ Маленький. 1-1/2 см в диаметре. ⑤ Среднего размера, 2-4 см в диаметре. ⑥ Крупные, 4-6 см в диаметре. ⑦ Гигантские, >6 см в диаметре.
6.2.3 Классификация с помощью ангиографии:
(i) Плексиформный: виден только в артериальной фазе; виден на всех стадиях; виден только в венозной фазе.
(ii) Смешанные плексиформные и свищевые: плексиформные > свищевые; плексиформные = свищевые; плексиформные < свищевые. (iii) Свищевой: артериовенозная фистула с очень маленькой плексиформой внутричерепные артериовенозные мальформации; простые прямолинейные артериовенозные фистулы, наблюдаемые только в артериальную фазу. 6.3 Гемодинамика (i) Низкое давление притока в артериях. (ii) Высокое давление венозного оттока. (iii) Аномальное распределение крови. ④ Феномен "кражи крови". ⑤ Недостаточная нормальная церебральная перфузия. (6) Нарушенная ауторегуляция. 6.4 Клинические проявления Внутричерепное кровоизлияние, эпилепсия, головная боль, неврологический дефицит, внутричерепной шум, умственная отсталость, выпячивание глаз, отек диска зрительного нерва и повреждение сердечно-сосудистой системы. Раздел 3 Дуральная артериовенозная фистула 1. Показания Цель интервенционного лечения: ① Только интервенционное лечение может вылечить болезнь. (ii) Облегчение симптомов. (iii) Эмболизация в сочетании с хирургическим вмешательством и/или стереотаксической радиотерапией. Активное лечение требуется в следующих случаях: (i) История кровоизлияния в мозг. (ii) Непереносимый внутричерепной шум. ③ Прогрессирующие неврологические нарушения. (iv) Симптомы местного давления. ⑤ Повышенное внутричерепное давление. ⑥Потенциальный риск внутричерепного кровоизлияния, неврологической дисфункции. Показания для оказания неотложной помощи: (i) Имеется кортикальный венозный дренаж с кровоизлиянием. (ii) С множественными тромбозами вен и венозных синусов или выраженной дилатацией. (iii) Поражения кавернозного синуса, средней черепной ямки и передней черепной ямки, вызывающие ухудшение зрения. ④ Повышенное внутричерепное давление или прогрессирующая неврологическая дисфункция. 2. Противопоказания ① Общее состояние не переносит анестезию. ② Современные интервенционные методы не позволяют достичь цели лечения. ③ Пациенты и члены семьи отказываются от интервенционного лечения. 3. предоперационная подготовка 3.1 Полностью понимать взаимосвязь между симптомами, признаками и поражениями ① Состояние сознания. Внутричерепное давление и степень гидроцефалии. Проверьте глазные признаки на наличие поражений в области губчатого синуса. 3.2 Предоперационные исследования 3.2.1 КТ и/или КТА: ① Может выявить отек белого вещества головного мозга, гидроцефалию и аномально утолщенные сосудистые тени. Предложить аномальную дилатацию венозных синусов. Найдите внутричерепное кровоизлияние. Предполагает сопутствующие аномалии, например, аномалии костей. 3.2.2 M R I и/или M RA: показывает то же, что и КТ и/или КТА, но с более высоким разрешением. 3.2.3 Ангиография: комплексная церебральная ангиография (включая ангиографию наружной сонной артерии) является подтверждающим тестом. Экзамен включает в себя: (i) расположение фистулы. (ii) питающая артерия, является ли она комбинированной внутренней и наружной сонной артерией, берет ли она начало двусторонне или односторонне. Опасные анастомозы: a. Анастомоз средней менингеальной артерии с глазной артерией в надглазничной щели; b, анастомоз внутричерепной артерии с сегментом кавернозного синуса внутренней сонной артерии через среднюю менингеальную артерию, ветвь кавернозного синуса коллатеральной менингеальной артерии и артерию foramen ovale; c. Анастомоз между восходящей глоточной артерией и вертебробазилярной артерией; d. Анастомоз между сегментами C1 и C2 затылочной артерии и позвоночной артерией. ③. Состояние дренирующих вен и венозных синусов, дилатация; дисплазия; стеноз, атрезия или тромбоз. ④Все время мозгового кровообращения. ⑤ Любые сопутствующие аномалии, такие как церебральные артериовенозные мальформации; челюстно-лицевые артериовенозные мальформации; интрадуральные и экстрадуральные аневризмы; множественные артериовенозные фистулы; синдром Ренду-Ослера-Вебера; краниальные артериовенозные мальформации.