Эндометриоз — это заболевание, вызванное появлением, ростом, инфильтрацией и рецидивирующим кровотечением эндометриальной ткани в областях, отличных от покрытого эндометрия полости матки. Это распространенное доброкачественное гинекологическое заболевание, но обладающее способностью к метастазированию и отдаленному росту, как злокачественная опухоль. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста и клинически проявляется дисменореей, бесплодием, нерегулярными менструациями, образованиями в области таза и т.д. Заболеваемость составляет от 1% до 7% населения в целом, от 10% до 15% женщин детородного возраста, от 2% до 4% женщин в постменопаузе и от 35% до 60% бесплодных женщин, причем заболеваемость имеет значительную тенденцию к росту, является высокоинфильтративной, может вызывать обширные и тяжелые спайки, характеризуется высокой частотой рецидивов, что серьезно влияет на Эндометриоз очень инфильтративный, может вызывать обширные и тяжелые спайки и характеризуется высокой частотой рецидивов, серьезно влияя на качество жизни женщин детородного возраста. Патогенез эндометриоза был впервые описан фон Рокитанским в 1860 году, однако патогенез эндометриоза до сих пор остается неясным. Всемирное общество эндометриоза (WES), основанное в 1998 году, предполагает, что эндометриоз — это генетическое, иммунное, гормонозависимое, воспалительное, геморрагическое, органозависимое или другое заболевание. В конце прошлого века Ланг Цзинхэ предложил «детерминизм эндометриоза in situ», который указывал, что аномальные характеристики клеток эндометриоза in situ являются фундаментальным фактором, определяющим его патогенез; в начале этого века Сюй Цунцзянь предложил, что эндометриоз является «стволовой клеткой», изучив, что стволовые клетки костного мозга мужчин могут дифференцироваться в клетки эндометриоза in vivo. Изучение эндометриоза как «болезни стволовых клеток» было предложено Сюй Цунцзянь в начале этого века. Перитонеальный эндометриоз (ПЭМ): относится к различным очагам эндометриоза, возникающим в тазовой брюшине, таким как красные очаги, синие очаги и белые очаги. Эндометриоз яичников (OEM): наиболее распространенный тип эндометриоза, который возникает в яичнике и образует кисты (эндометриотические кисты). 80% вовлекают односторонние и 50% двусторонние яичники и классифицируются как тип I или тип II в зависимости от размера кисты и степени инфильтрации эктопических очагов. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ): поражение, проникающее на глубину ≥5 мм, обычно в маточно-крестцовую связку, ямку прямой кишки, свод влагалища и генитально-ректальную перегородку. Другие локализации эндометриоза (OtEM): к ним относятся желудочно-кишечный, мочевой, респираторный и рубцовый эндометриоз. 3. Диагностика эндометриоза 1. Нехирургические методы диагностики: ① Комбинированная диагностика симптомов: болезненные симптомы, бесплодие, болезненные узлы в области таза, ультразвуковое исследование, сывороточный CA125, положительная предсказательная ценность вышеуказанных трех комбинированных диагнозов составляет 92%-100%; ② Некоторые серологические тесты: сывороточный фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) 142 нг/л является диагностической точкой отсечения для ЭМ, когда его диагностика проходит успешно. Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность составили 0,930, 0,930, 0,968 и 0,833 соответственно, а VEGF также позволил более точно оценить стадирование и эффективность эндометриоза; ③ Некоторые тесты эндотелия: чувствительность и специфичность эндотелиального маркера нейронов PGP 9.5 для диагностики Эмс составила 100% (15/20 случаев). 2. Хирургические методы диагностики: ① Лапароскопия в настоящее время является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Она позволяет непосредственно визуализировать поражение, провести стадирование r-AFS и биопсию (40-70% патологического подтверждения). Однако отрицательный результат лапароскопии не свидетельствует об отсутствии поражения, равно как и положительный результат не указывает на определенное поражение. Важны как хирургическое оборудование, так и опыт оператора. ② Узкополосная визуализация (NBI) может улучшить диагностику атипичных поражений при лапароскопии В последние годы NBI используется для диагностики опухолей. В системе NBI широкополосные световые волны в красном, зеленом и синем спектре фильтруются через фильтр, оставляя только узкополосные световые волны синего и зеленого цвета с длиной волны 415 нм и 540 нм, которые могут поглощаться кровью и таким образом повышать контрастность и четкость слизистой оболочки и подслизистых сосудов, улучшая точность диагностики и снижая ложноотрицательный результат обычной лапароскопии в белом свете, с чувствительностью 100% и специфичностью 75% для ПЭМ. NBI может обнаружить ранние поражения брюшины, уточнить размер поражения и определить степень хирургического иссечения. Стадирование эндометриоза В настоящее время используется «Модифицированное стадирование эндометриоза», предложенное Американским обществом фертильности (AFS) и пересмотренное в 1985 году. Специфическое стадирование должно проводиться после операции с комплексной оценкой расположения, размера, количества, глубины и степени спаек поражения. В медицинской практике следует уделять особое внимание стадированию эндометриоза, чтобы можно было правильно оценить тяжесть заболевания и обеспечить основу для выбора дальнейших вариантов лечения и оценки результатов. V. Лечение эндометриоза, во-первых, должно быть четко направлено на уменьшение и устранение очагов поражения, облегчение и снятие боли, улучшение и повышение фертильности, уменьшение и предотвращение рецидивов. Во-вторых, необходимо разработать индивидуальный план лечения в соответствии с возрастом, состоянием и рождаемостью пациента. Хирургия является основным и предпочтительным методом лечения эндометриоза и включает 3 вида операций: консервативную, полурадикальную и радикальную. Лапароскопическая хирургия является предпочтительной хирургической процедурой при эндометриозе из-за ее минимально инвазивного характера (меньшее повреждение тканей, четкий обзор, меньшее образование послеоперационных спаек, низкий процент осложнений, быстрое восстановление и т.д.). Предоперационная подготовка: наиболее важным является точная оценка тяжести состояния и общение с пациентом или семьей для получения их понимания и информированного согласия; оценка рисков операции, возможности интраоперационной потери соседних органов и возможности промежуточной открытой брюшной полости; при глубоком парамеатальном инфильтрате необходимо провести предоперационную оценку структуры и функции мочевыделительной системы; при МЭЭ с влагалищно-ректальной перегородкой перед операцией необходимо провести адекватную подготовку кишечника. В случае DIE с перегородкой прямой кишки перед операцией необходимо провести адекватную подготовку кишечника. Очаги поражения должны быть иссечены или разрушены, насколько это возможно, чтобы уменьшить их, разделить спайки и восстановить нормальную анатомию таза. Эндометриоз яичников составляет 35% доброкачественных опухолей, а цистэктомия является хирургической процедурой выбора для лечения эндометриоза яичников и более эффективна, чем пункция кисты аспирацией электрокаутерией. Во время операции необходимо полностью разделить спайки, освободить яичник, восстановить анатомию, найти правильный уровень, вырвать стенку кисты, защитить ткань яичника в воротах яичника, уменьшить электрокоагуляцию и уделить внимание ходу мочеточников, чтобы избежать их повреждения. Как полностью удалить повреждение, максимально сохранив овуляцию и эндокринную функцию яичников, в настоящее время является основной проблемой для гинекологов. Использование шовного гемостаза при травме яичников более эффективно для защиты функции яичников, чем гемостаз с помощью электрокоагуляции, который требует от оператора высокого уровня техники микроскопического шва; биполярная электрокоагуляция превосходит монополярную электрокоагуляцию; биполярная точечная коагуляция лучше, чем гемостаз с помощью штучной коагуляции. Вот почему так важно обучение операциям лапароскопии, и важно, чтобы оператор был знаком с работой лапароскопических инструментов. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз Хирургическое лечение является предпочтительным, но так как DIE часто вовлекает кишечные и мочевые протоки, операция является рискованной и трудной и требует от оператора высокой квалификации и знания местной анатомии. Очаги поражения представлены преимущественно волокнистой соединительной тканью с большим количеством нервов, поэтому боль длительная, выраженная и нечувствительная к медикаментам. Интраоперационное удаление как можно большего количества очагов поражения необходимо для облегчения послеоперационной симптоматики. Если поражение инвагинирует в мочеточник, то в качестве интраоперационного показания можно предоперационно установить мочеточниковый катетер. При экстернальной форме можно удалить только спайки и узлы на поверхности мочеточника, тогда как при интернальной форме необходимо удалить и анастомозировать сегмент мочеточника в месте поражения. Если поражение инвазирует кишечный канал, необходимо провести всесторонний анализ в зависимости от размера поражения, глубины инвазии, возникающих симптомов и послеоперационных осложнений, и по существу принять решение о необходимости иссечения локализованного сегмента кишечника. Рубцовый эндометриоз Медикаментозное лечение часто оказывается малочувствительным, и основным методом является хирургическая резекция. В целом, идеальным хирургическим подходом является такой, который облегчает симптомы, сохраняет репродуктивную функцию и является минимально инвазивным, что может эффективно улучшить качество жизни пациента. 2. Медикаментозное лечение Целью медикаментозного лечения является подавление функции яичников, остановка прогрессирования эндометриоза, снижение активности эндометриозных поражений, а также уменьшение образования спаек. При использовании лекарств следует учитывать побочные эффекты препарата, пожелания пациента и его финансовые возможности. Оральные контрацептивы безопасны, хорошо переносятся, недороги, уменьшают боль, подавляют овуляцию, сокращают эндометрий, уменьшают менструальный поток и снижают выработку простагландинов. Особенно подходит для подросткового эндометриоза. ГнРГа может эффективно подавлять функцию яичников, блокировать развитие эндометриоза, снижать его активность и образование спаек, и может использоваться в качестве адъювантного лечения до и после операции. ГнРГа эффективна в снижении уровня факторов, вызывающих боль, с частотой облегчения 80-90%, а при дисменорее ее добавление после операции может значительно снизить частоту рецидивов. Однако ГнРГа только снижает или противодействует уровню Е в крови, но не влияет на местное производство Е в очаге поражения, а также имеет такие недостатки, как высокая стоимость, плохое соответствие требованиям и высокая частота рецидивов после прекращения лечения. Его использование в подростковом возрасте является спорным. Высокоэффективные прогестины и даназол в настоящее время используются реже из-за своих побочных эффектов. (iii) Перспективы фармакологического лечения: изменение способа введения Например, левоноргестрел внутриматочная система высвобождения (Маннорея), прогестаген местного применения, перед использованием необходимо исключить патологию эндометрия и шейки матки, а после эпизиотомии могут возникнуть нерегулярные вагинальные кровотечения или аменорея. Разработка новых препаратов, таких как ингибиторы ароматазы, антагонисты ГнРГ, модификаторы рецепторов эстрогена и прогестерона, антиангиогенные средства, антиадгезивные средства и растительные препараты. Частота возникновения злокачественных опухолей при эндометриозе составляет около 1%, в основном в яичниках и реже в других частях тела. Следующие условия должны насторожить в отношении злокачественной трансформации: ① киста OEM слишком большая, более 10 см в диаметре, или имеет тенденцию к значительному увеличению; ② рецидив после менопаузы, изменение ритма боли, прогрессирование дисменореи или постоянная боль в животе; ③ CA125 > 200 KIU/L; ④ визуализационное исследование показывает: значительную интракапсулярность, или приподнятые сосочки, или богатый приток крови к поражению, или кистозная жидкость становится тонкой; ⑤ киста не уменьшается или сохраняется, но киста уменьшается или улучшается. но дисменорея облегчается или улучшается. В заключение следует отметить, что эндометриоз всегда был актуальной областью исследований для гинекологов, и наши будущие усилия направлены на дальнейшее определение патогенеза, эффективную диагностику и улучшение клинических результатов.