(i) Травма нерва
1. повреждение срединного нерва
(1) Фиксация и наложение ортезов: После вправления лучезапястный сустав фиксируется в согнутом положении (противоположная ладонь) на 3-4 недели. Через 4-6 недель лучезапястный сустав постепенно разгибается до нормального положения. Через 12 недель указательный и средний суставы IP пальцев активно разгибаются с помощью силового ортеза. Контрактура большого пальца «пасть тигра» может быть устранена с помощью статического ортеза.
(2) Трудовая деятельность: из-за потери стабильности большого пальца теряется пальмарная абдукция большого пальца и страдает силовой захват, поэтому хват «пастью тигра» у пациента ограничен, и он не может захватывать крупные предметы, такие как бутылки, миски и чашки. Поэтому на ранних стадиях лечения при выборе трудовой деятельности следует учитывать виды деятельности, в которых задействована вся верхняя конечность. По мере восстановления функционального прогресса многоточечное хватание предметов большого калибра и двухточечное хватание должны стать предметом внимания трудовой терапии.
(3) Сенсорное ремоделирование: пациенты с повреждением срединного нерва могут демонстрировать неуклюжие движения при взятии и удержании предметов из-за потери сенсорной функции. Для восстановления их функции можно использовать тренировки по сенсорному ремоделированию, а для защиты зоны сенсорной потери можно использовать зрение.
(4) Вспомогательные средства: приспособления для письма пальцами и захвата (например, ручка «С») могут использоваться для помощи при письме и удержании чашки, предотвращения контрактуры полотна первого пальца и поддержания функции захвата пальцев.
(5) Хирургия: для тех, у кого нет перспективы восстановления нервов, может быть рассмотрена возможность функциональной реконструкции b постоянный паралич большой межкостной мышцы, и если большой палец не может быть пальмаризирован, перенос большого пальца на сухожилие пальмарной мышцы может восстановить функцию большого пальца.
2. повреждение локтевого нерва
(1) Иммобилизация и наложение ортезов: травмированные «когтеобразные руки» можно фиксировать ортезами на 3-4 недели для предотвращения гиперэкстензии MP-сустава и флексии IP-сустава. Через 4 недели можно постепенно проводить функциональные тренировки.
(2) Функциональная деятельность: Травма локтевого нерва может привести к потере иннервации приводящей мышцы большого пальца, потере устойчивости, силы и координации руки. Пациент не может захватывать крупные предметы и не может выполнять боковые щипковые движения, например, удерживать клавиши, стучать по клавиатуре и хватать бутылки. Виды трудовой деятельности, которые можно выбрать, более разнообразны, например.
① Улучшение способности к захвату и силы хвата.
② Улучшение координации пальцев.
③ Улучшение ловкости пальцев.
④ Обучение трудовой деятельности на рабочем месте. Рабочие действия должны включать элементы движения, такие как цилиндрический захват, боковое сжатие большого пальца и ладонь к ладони, разгибание суставов IP, отведение пальцев внутрь и наружу.
(3) Сенсорное ремоделирование: В случае повреждения локтевого нерва локтевая половина кожи мизинца и безымянного пальца теряет чувствительность и не может выполнять движения письма. Можно провести сенсорное перевоспитание, а также использовать визуальное замещение для защиты области потери кожной чувствительности на локтевом крае кисти.
(4) Хирургия: для тех, у кого нет возможности самостоятельного восстановления нерва, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства для восстановления внутренней функции мышц.
3. Повреждение лучевого нерва
(1) Фиксация и наложение ортезов: При повреждении лучевого нерва пациент не может одновременно разгибать запястье, сгибать и отводить большой палец в лучевую сторону. Поэтому в течение 3-4 недель следует использовать лучезапястный ортез для поддержания запястья в разогнутом положении, пястно-фалангового сустава в разогнутом положении и большого пальца во внешней стойке. Это предотвращает чрезмерное растяжение мышц-разгибателей и помогает в захвате и расслаблении руки. Можно использовать статические ортезы или питание запястья
Разгибательные ортезы для исправления деформации запястья и содействия разгибанию MP-сустава в течение 04 недель перед постепенным внедрением функциональных тренировок.
(2) Оперативная деятельность: через 4 недели постепенно тренируйте мышцы запястья и IP-сустава с помощью упражнений, которые включают.
(i) способность сохранять стабильность лучезапястного сустава при выполнении хватания.
(ii) одновременное разгибание лучезапястного сустава и пальцев.
③ Улучшение координации рук и укрепление мышц.
④ Обучение трудовой деятельности на рабочем месте.
(3) Сенсорное ремоделирование: при повреждении лучевого нерва дорсальный сенсорный дефицит в лучевом и полутора или двух с половиной пальцах на лучевой стороне пораженной руки может быть реализован с помощью сенсорного перевоспитания, а также может быть использовано визуальное замещение для защиты области сенсорной потери в коже лучевого края руки.
(4) Хирургия: при необходимости может быть проведена операция по функциональной реконструкции разгибания запястья, разгибания большого пальца и разгибания пальцев.
4, в сочетании с повреждением нерва клинически большинство повреждений срединного нерва в сочетании с повреждением локтевого нерва, поздние повреждения могут проявляться деформацией «обезьяньей руки», потеря чувствительности кожи всей ладони, потеря чувствительности кожи всех дорсальных концов пальцев и дорсальной кожи большого пальца. Силовой ортез может быть использован для разгибания пальцев и улучшения функции, а сенсорное переобучение может улучшить сенсорный дефицит пациента.
(ii) Переломы кисти
Лечение переломов кисти начинается с иммобилизации места перелома, чтобы перелом мог срастись без деформации; другие неповрежденные участки также должны быть подвижными, чтобы избежать скованности или атрофии.
Существует две фазы: ранняя фаза (фиксация) и поздняя фаза (восстановление) после перелома. Продолжительность иммобилизации варьируется в зависимости от места и степени повреждения.
1. переломы пястных костей
(1) Фиксация и наложение ортезов: торможение и фиксация в течение 3-6 недель после травмы. Переломы пястных костей обычно приводят к ротационным деформациям и угловым деформациям кости, поэтому место перелома должно быть зафиксировано. Ортез может быть использован для иммобилизации пораженной области, поддерживая лучезапястный сустав в положении разгибания на 15-20 градусов, а сустав MP на 70 градусов сгибания, IP обычно не иммобилизуется для предотвращения деформации.
(2) Оперативные мероприятия: в течение 1 недели после травмы можно пассивно двигать только здоровым пальцем. через 1 неделю здоровый палец можно двигать активно, а DIP и PIP суставы травмированного пальца можно двигать пассивно. в это время терапевт может разработать терапевтические мероприятия, позволяющие пациенту двигать неповрежденными частями, такими как пальцы, запястье, локоть и плечо, чтобы уменьшить контрактуру и тугоподвижность пястно-фалангового сустава через 06 недель MP сустав травмированного пальца можно начинать двигать, сначала пассивно, а затем активно. Тренируйте мягкое и активное сгибание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, чтобы добиться хорошего захвата, не вызывая боли. Затем следует тренировка силы хвата кисти, разгибания пальцев, ловкости пальцев и работоспособности.
(3) Сенсорное ремоделирование: При сочетании с повреждением нервов может быть проведена тренировка сенсорного ремоделирования.
(4) Хирургия: Если имеется косозубый перелом или угловая деформация, перед реабилитацией необходимо хирургическое вмешательство.
2. переломы фаланг пальцев
(1) Фиксация и наложение ортезов: В пальце имеются мышцы-разгибатели и мышцы-сгибатели, поэтому травмированная область подвержена растяжению мышц и деформации. Фиксация исходного места перелома является ключом к предотвращению деформации: после вправления проксимальной фаланги MP-сустав должен быть согнут под углом 45 градусов, а PIP-сустав — под углом 90 градусов в течение 4-6 недель; после вправления средней фаланги DIP-сустав должен быть зафиксирован под углом 30 градусов в согнутом положении к пальмарной стороне; DIP-сустав должен быть зафиксирован в прямом положении к дорсальной стороне в течение 4-6 недель; после вправления конечной фаланги PIP-сустав должен быть согнут под углом 90 градусов, а DIP-сустав должен быть зафиксирован в прямом положении в течение 4-6 недель. DIP-сустав фиксируется в прямом положении на 4-6 недель.
(2) Оперативные мероприятия: терапевтические мероприятия после перелома пальца схожи с таковыми при переломе пястной кости, и здоровый палец начинает активную деятельность на 3-5-й послеоперационный день
Терапевт может разработать лечебные мероприятия для фиксации поврежденного пальца в положении разгибания. На этом этапе терапевт может разработать терапевтические мероприятия, которые позволят пациенту
Затем терапевт может разработать упражнения, которые задействуют неповрежденные участки пациента, например, упражнения по захвату пальцев, запястья, локтя и плеча, дриблинг и поддержание ловкости здорового пальца.
Терапевт может разработать мероприятия, позволяющие активно двигать неповрежденной областью, например, захват пальцев, запястья, локтя и плеча, ведение мяча и ловкость пальцев для поддержания здорового пальца. После снятия фиксатора и удовлетворительного заживления перелома следует выполнять упражнения на сгибание и разгибание межфалангового сустава. Терапевт должен разработать мероприятия для достижения максимально возможного диапазона движения в каждом суставе.
(3) Сенсорное ремоделирование: в случаях комбинированной аллергии на перелом пальца требуется обучение десенсибилизации.
(4) Хирургия: Если имеется коммитированный перелом, ротационная деформация кости или угловая деформация, то перед реабилитацией необходима операция.
3. переломы основания пястной кости большого пальца стопы
(1) Фиксация и наложение ортезов: Существует 2 типа переломов. Переломы основания пястной кости большого пальца 1 типа, не проходящие через сустав, фиксируются ортезами на срок от 3 до 6 недель после репозиции. Переломы основания пястной кости большого пальца второго типа, проходящие через сустав (переломы Беннета), легко вправляются, но трудно фиксируются и часто требуют хирургического разреза, внутренней фиксации и снятия фиксатора через 3-6 недель.
(2) Оперативная деятельность: В период фиксации активные и пассивные движения оставшихся здоровых пальцев являются основной опорой травмированной руки. После снятия отека и обезболивания травмированной руке можно помогать сгибательными и разгибательными движениями межфалангового сустава здоровой руки. Каждое занятие должно быть безболезненным и неутомительным. После снятия иммобилизации следует укрепить большой палец с помощью упражнений на абдукцию, аддукцию, пальмарную гимнастику и сгибание-разгибание. Тренировка проходит от пассивной к активной деятельности. Терапевт должен разрабатывать мероприятия для.
(i) стимулирование функций захвата большим пальцем и ладонью.
(ii) Содействие движениям разгибания большого пальца.
(iii) Улучшение координации рук и укрепление мышечной силы.
(iii) Вывих сустава
Вывих PIP сустава может произойти в результате травматического насилия, гиперэкстензии сустава пальца и боковых внешних сил. Вывихи могут быть пальмарными, дорсальными и латеральными. Вывих сустава часто связан с повреждением мягких тканей. Вывихи иногда могут сопровождаться переломами. Лечение вывихов при переломах зависит от размера перелома и при необходимости может быть хирургическим.
1. дорсальный вывих PIP сустава Этот вывих встречается чаще и часто приводит к гиперэкстензионной деформации PIP сустава, которая вызвана гиперэкстензионной травмой. при дорсальном вывихе PIP сустава в основном травмируется основание средней фаланги и окружающие мягкие ткани, может произойти вывих небольших костных фрагментов. После вывиха повышенное напряжение в дорсальной сухожильной мембране и латеральных пучках пальца может привести к гиперэкстензии PIP сустава и слегка сгибательной деформации DIP сустава, что со временем может привести к деформации «гусиной шеи».
(1) Фиксация и применение ортезов: После ранней репозиции зафиксируйте PIP и DIP суставы в положении сгибания под углом 20-30 градусов примерно на 3 недели. Через 3-6 недель используйте дорсальный блоковый ортез для ограничения гиперэкстензии PIP сустава и тренировки DIP сустава в активном сгибании в пределах травмированного пальца. Через 6 недель снимите фиксацию и тренируйте DIP и PIP суставы в свободном сгибании и разгибании. Если после иммобилизации PIP-сустава развиваются сгибательные контрактуры, их необходимо исправлять постепенно, вытягивая сустав с помощью силового ортеза для содействия разгибанию. При необходимости проводится хирургическая коррекция.
(2) Оперативная деятельность: через 3-5 дней после иммобилизации травмы возможны активные движения здорового пальца. Через 1-3 недели возможны пассивные сгибательные движения в DIP и PIP суставах травмированного пальца. Через 3-6 недель возможны активные сгибательные движения в DIP и PIP суставах травмированного пальца в пределах нормы, после чего терапевт может разработать терапевтические мероприятия для пациента по тренировке хвата для уменьшения контрактуры и тугоподвижности пястно-фалангового сустава. Через 6 недель Постепенно тренируйте травмированный палец в разгибании IP-сустава, затем тренируйте мышечную силу, ловкость пальцев и работоспособность.
2. Латеральный вывих PIP сустава Внешние силы вызвали частичный разрыв односторонней коллатеральной связки и точки прикрепления пястной пластины PIP сустава.
(1) Фиксация и наложение ортезов: После ранней репозиции PIP-сустав фиксируется при 20 градусах сгибания примерно на 2 недели. 3-5 недель травмированный палец фиксируется вместе с соседним пальцем, и активное сгибание PIP-сустава осуществляется под защитой дорсального блокирующего ортеза. Через 5 недель фиксация может быть снята и PIP-сустав может быть разогнут. Однако, если PIP-сустав демонстрирует нестабильность под воздействием боковых внешних сил, необходима иммобилизация еще на 3 недели.
(2) Оперативная деятельность: через 3-5 дней после иммобилизации можно выполнять активные движения здоровым пальцем. Через 3-5 недель можно выполнять активные сгибательные движения в PIP суставе на травмированном и соседнем пальцах. После снятия иммобилизации постепенно тренируйте травмированный палец для разгибания PIP-сустава, а затем тренируйте мышечную силу, ловкость пальцев и работоспособность.
3, пальмарный вывих сустава PIP клинически, . Вывих пястной кости встречается реже. При пальмарном вывихе сустава PIP под действием внешних сил головка проксимальной фаланги может неполностью или полностью выступать в расщелину сухожилия разгибателя, что может сопровождаться разрывом центрального пучка сухожилия разгибателя. В запущенных случаях может развиться деформация «петля».
(1) Фиксация и наложение ортезов: После репозиции разгибательный ортез на PIP-сустав используется в течение 4-6 недель для обеспечения заживления сухожилия разгибателя.
После этого периодическое использование ортеза, ограничивающего гиперэкстензию сустава PIP, сопровождается тренировками по восстановлению функции сустава в течение 2 недель до снятия фиксации.
(2) Оперативная деятельность: после снятия разгибательного ортеза требуется активная тренировка сгибания и разгибания PIP-сустава. В течение первых 2 недель тренировок ортез, ограничивающий гиперфлексию сустава PIP, можно использовать в перерывах между тренировками, например, ночью. Во время обучения терапевт разрабатывает больше упражнений на разгибание для PIP-сустава травмированного пальца, а затем тренирует мышечную силу, ловкость пальцев и работоспособность.
4. Вывих MP-сустава Вывих MP-сустава обычно происходит в MP-суставе указательного или мизинца и редко встречается клинически. Однако при вывихе MP-сустава мягкие ткани легко внедряются в суставное пространство, и часто требуется хирургическое вмешательство. После 3 недель послеоперационной иммобилизации можно выполнять упражнения на разгибание MP-сустава.
(iv) Травмы связок
1. повреждение межфаланговой коллатеральной связки
(1) Фиксация и наложение ортезов: частота повреждений PIP сустава является самой высокой среди повреждений суставных связок, и они чаще бывают лучевыми, чем локтевыми, что приводит к потере стабильности сустава. Поэтому при частичном разрыве латеральной коллатеральной связки необходимо применить фиксацию. Сустав PIP иммобилизуется при 15-20 градусах сгибания в течение 2 недель. После купирования боли и отека, если при исследовании бокового компрессионного теста выявляется нестабильность PIP сустава травмированного пальца по сравнению со здоровой стороной, необходимо иммобилизовать соседний палец на 2-3 недели вместе.
(2) Оперативные мероприятия: После фиксации в положении сгибания обязательна активная тренировка сгибания и разгибания PIP сустава. Терапевт в основном разрабатывает мероприятия, связанные с разгибанием PIP-сустава травмированного пальца, затем следует тренировка мышечной силы, ловкости пальцев и работоспособности.
(3) Хирургия: Если боковая коллатеральная связка полностью разорвана, требуется раннее хирургическое вмешательство для закрытия разорванной ткани и иммобилизации сразу после операции.
2. Повреждение латеральной коллатеральной связки MP-сустава
(1) Фиксация и наложение ортезов: чаще всего встречаются травмы лучевой коллатеральной связки MP-сустава от указательного пальца до мизинца. Большинство из них вызваны тычками пальцами или боковыми ударами, вызывающими гиперэкстензию МП сустава, поэтому МП сустав необходимо иммобилизовать на 2-3 недели в положении сгибания под углом 45-50 градусов и иммобилизировать от PIP сустава до середины предплечья.
(2) Оперативная деятельность: Тренировку активного сгибания и разгибания MP-сустава следует начинать сразу после иммобилизации. Терапевт разрабатывает мероприятия, направленные сначала на улучшение разгибательной активности MP-сустава, затем на тренировку мышечной силы и, наконец, на улучшение ADL и трудоспособности.
3. Повреждения боковых коллатеральных связок MP-сустава большого пальца Повреждения боковых коллатеральных связок MP-сустава большого пальца чаще всего встречаются на ульнарной стороне. Под действием внешних сил ульнарная сторона большого пальца испытывает нагрузку и усиливается натяжение медиальной коллатеральной связки пястно-фалангового сустава, что приводит к повреждению связки.
(1) Фиксация и наложение ортезов: После операции или репозиции MP-сустав большого пальца необходимо зафиксировать в согнутом положении на 5-6 недель, причем фиксация должна предпочтительно включать и запястный сустав.
(2) Оперативная деятельность: активная двигательная тренировка MP-сустава большого пальца начинается сразу после окончания иммобилизации сустава. Для восстановления после травмы боковой коллатеральной связки большого пальца стопы требуется около 12 недель, чтобы достичь стабильного состояния. Поэтому на ранних стадиях терапевт в первую очередь разрабатывает упражнения, связанные с разгибанием MP-сустава большого пальца, постепенно увеличивая плиометрические тренировки и в конечном итоге улучшая ADL и работоспособность.
(3) Хирургия: В случаях разрыва боковой коллатеральной связки требуется раннее хирургическое вмешательство для сшивания разорванной ткани и иммобилизации сразу после операции.