Затяжной бактериальный бронхит (ЗББ) — это недавно определенное респираторное заболевание у детей, описанное в недавнем выпуске респираторного журнала «Ланцет» доктором Чанг из отделения дыхания и сна Детского медицинского исследовательского центра в Квинсленде, Австралия. В Австралии ПББ является наиболее распространенной причиной амбулаторных посещений респираторных врачей у детей с хроническим влажным кашлем. Поскольку он является предшественником других хронических септических заболеваний дыхательной системы, таких как бронхоэктазы, ПББ также дает возможность изучить ранние патологические изменения при этих заболеваниях. Хотя первоначально ПББ обсуждалась как отдельное заболевание, в настоящее время она включена в большинство национальных руководств по детскому хроническому кашлю, а также в европейские учебники по детским респираторным заболеваниям, и хотя понятие ПББ было введено совсем недавно, дальновидные врачи описывали ПББ-подобные аномалии как предвестники бронхоэктазов на протяжении десятилетий. Клинический диагноз ПББ обычно основывается на трех критериях: наличие хронического влажного кашля или мокроты, доказательство бактериальной инфекции при исследовании культуры бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и значительное облегчение кашля после двух недель лечения антибиотиками. Эти критерии являются обобщением клинического опыта, и для клинического диагноза ПББ должны быть соблюдены все три критерия. Поскольку практически невозможно получить образец из нижних дыхательных путей у каждого ребенка с хроническим влажным кашлем (>4 недель), второй критерий был изменен, чтобы исключить другие причины влажного кашля или мокроты пациента. При аускультации у клинических детей редко слышны хрипы, а признаки аллергии у детей с ПББ (повышенные системные или дыхательные эозинофилы, повышенный IgE или положительный RAST-тест) сходны с таковыми у детей без ПББ. Поскольку ПББ — это инфекция дыхательных путей (рис.), у детей обычно не бывает проблем с пазухами или ушами. Трахеобронхиальная ахалазия обычно сосуществует с ПББ (до 74%), но клинически их трудно отличить друг от друга, так как хроническое воспаление может привести к аномалиям в дыхательных путях. В когортном исследовании 104 детей с ПББ частота возникновения трахеобронхомаляции (68%) была сопоставима с таковой в контрольной группе без ПББ (53%). Молекулярно-биологические тесты, помогающие в диагностике ПББ, чаще встречались у детей в детском саду, что повышает вероятность того, что у детей с ПББ может быть вирусная предрасположенность к инфекции. Действительно, несколько проспективных исследований показали, что аденовирус типа С обычно сосуществует со Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Caramoeba в бронхоальвеолярной лаважной жидкости детей с ПББ или бронхоэктазами. Патологоанатомические исследования показали, что у детей с ПББ, в отличие от иммунодефицитных пациентов, повышается уровень аутоиммунных маркеров. По сравнению с детьми без ПББ, у детей с ПББ наблюдалось значительное повышение уровня TLR-2, относительная экспрессия мРНК TLR-4 и повышенные концентрации человеческого бета-дефенсина 2 (hBD2) и маннозо-ассоциированного гемагглютинина (MBL). В отличие от этого, экспрессия липополисахаридов и цитокинов после стимуляции клеток в БАЛ детей с ПББ была такой же, как в контроле. Воспаление нейтрофилов в нижних дыхательных путях было сильным и выраженным у пациентов с ПББ, о чем свидетельствует значительное повышение уровня провоспалительных факторов (IL-8, MMP-9, IL-1β) и увеличение доли нейтрофилов в БАЛ. В ходе фундаментальных и клинических когортных исследований мы обнаружили, что экспрессия IL-1β, альфа-дефенсинов, факторов IL-1-ассоциированного пути, CXCR2 и других белков и генов повышена в БАЛ детей с ПББ по сравнению с детьми без ПББ. Наблюдалась значительная корреляция между уровнем экспрессии IL-1β и продолжительностью и тяжестью кашля. Кроме того, сигнальные молекулы IL-1β Pellino-1 и IL-1 рецептор-ассоциированная киназа 2 были значительно выше у пациентов с частыми рецидивами ПББ (>3 раз в год) по сравнению с пациентами с редкими рецидивами ПББ (<3 раз в год). В зависимости от вышеуказанных бактерий требуется соответствующее лечение антибиотиками (амоксициллин-калия клавуланат) в течение 2 недель. Если нижние дыхательные пути ребенка биологически поражены, требуется более длительный курс лечения, чтобы облегчить очищение от бактерий. Роль внеклеточной сети нейтрофилов, защитного апоптоза или цитозольного захоронения, а также другие механизмы, возникающие в результате персистенции нейтрофилов в ПББ, неизвестны и требуют дальнейшего изучения. Отхаркивание мокроты у детей является показанием к антибиотикотерапии, однако его следует избегать у пациентов с простыми респираторными инфекциями, а врачи должны четко понимать роль антибиотиков у пациентов с хроническим влажным кашлем. У пациентов с ПББ с длительным пребыванием мокроты в дыхательных путях антибиотики следует применять профилактически, чтобы избежать продолжения инфекции или воспаления и их прогрессирования до бронхоэктазов. ПББ может рецидивировать, но частота возникновения и факторы риска рецидива неизвестны, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы уточнить, что активность сигнального пути IL-1 значительно повышается при рецидиве ПББ. Предварительный анализ наших текущих исследований показывает, что у пациентов с рецидивирующим ПББ чаще диагностируется бронхоэктаз при 2-летнем наблюдении; ПББ может сосуществовать с другими заболеваниями, такими как астма, иммунодефицит и аспирация, поэтому эти дифференциальные диагнозы следует учитывать при встрече с ребенком с хроническим влажным кашлем. Необходимы дальнейшие клинические исследования ПББ, а также углубленное обсуждение его механизмов. В частности: следует ли изменить продолжительность лечения антибиотиками с 2 недель на 2-4 недели при диагностическом критерии 3 ПББ, поскольку небольшая часть детей действительно нуждается в более длительном курсе лечения; и следует ли постоянно отслеживать механизмы устойчивости к антибиотикам при диагностике и ведении пациентов с ПББ.