Кашель, который является единственным или основным симптомом в течение более 8 недель при отсутствии значительных отклонений на рентгенограмме грудной клетки, обычно называют хроническим кашлем неизвестного происхождения, или хроническим кашлем. Диагностика и лечение необъяснимого кашля продолжительностью более 4 недель аналогичны лечению хронического кашля. Он часто встречается из-за боли и дистресса, вызванных длительным кашлем. Диагностировать причину этого состояния нелегко, и часто просто ставится диагноз такого заболевания, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит, и назначаются антибактериальные или противовирусные препараты. В действительности, многие виды кашля не связаны напрямую с бактериальными или вирусными инфекциями, и неправильное использование противомикробных или противовирусных препаратов не только не оказывает терапевтического эффекта, но может отсрочить или даже осложнить состояние, вызывая ненужные финансовые траты и эмоциональное бремя. Поэтому к хроническому кашлю нужно относиться серьезно и искать причину, чтобы добиться лечения.
Хронический кашель связан с различными причинами, и при правильной диагностике большинство пациентов действительно могут получить четкий этиологический диагноз, а специфическое лечение, основанное на причине, позволяет достичь хороших терапевтических результатов. Ниже представлено введение в общие причины хронического кашля, этиологический диагноз и этиологические диагностические процедуры.
I. Общие причины хронического кашля
Хронический кашель имеет множество причин, связанных не только с дыхательной системой, но и с носоглоткой и пищеварительной системой. Отечественные и международные исследования показали, что распространенными причинами хронического кашля являются постназальные капельные синдромы (ПНС), кашлевой вариант астмы (КВА) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эти три причины составляют примерно от 67% до 94% от общей этиологии. Эозинофильный бронхит также был зарегистрирован отдельно как важная причина хронического кашля.
II. Диагностика этиологии хронического кашля
① Диагностика постназального капельного синдрома
ЧНД — это кашель, вызванный нарушениями в носоглотке, которые приводят к образованию большого количества слипшихся выделений в постназальной и ларингофарингеальной областях, или даже к рефлюксу в голосовые связки или трахею. Различные заболевания могут вызывать ПНД, такие как аллергический ринит, синусит и неаллергический ринит. Диагностические критерии следующие.
1. эпизодический или постоянный кашель, с преобладанием кашля в течение дня и реже пробуждением от кашля после сна.
2. постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки.
3. история ринита, синусита или хронического фарингита
4. прилипание слизи и булыжникоподобный вид задней стенки глотки.
5. исключение других распространенных причин хронического кашля.
6. облегчение кашля после целенаправленного лечения (после выбора различных вариантов лечения в зависимости от основного заболевания).
Поскольку ПНД включают в себя различные основные заболевания, не имеющие специфических клинических признаков и симптомов, диагностические критерии сложны, и некоторые пациенты не всегда полностью соответствуют этим критериям. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя термин ЧНД.
(ii) Диагностика гастро-эзофагеального рефлюксного кашля
ГЭР-кашель определяется как разновидность гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, при которой кислота и другое желудочное содержимое рефлюксируют в пищевод, что приводит к кашлю как основному проявлению.
1. история болезни.
У некоторых пациентов с ГЭР кашель сопровождается ощущением жжения за грудиной, отрыжкой и кислотным рефлюксом. Однако есть также много пациентов, у которых вообще нет симптомов рефлюкса или симптомов, связанных с приемом пищи, а кашель является их единственным клиническим проявлением. Поэтому нельзя исключать ГЭР-кашель у пациентов с хроническим кашлем без симптомов пищеводного рефлюкса.
2. 24-часовой мониторинг рН пищевода.
Мониторинг рН пищевода в течение 24 ч в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭР-кашля. 32% пациентов с ГЭР-кашлем могут быть диагностированы только с помощью измерения рН пищевода.
Динамически отслеживая изменения дистального и проксимального рН пищевода, получают шесть параметров, таких как количество 24-часовых случаев рН пищевода <4, самое длительное время рефлюкса, процент рН пищевода <4 от времени мониторинга и, наконец, балл Demeester. В Европе и США в качестве критерия для диагностики ГЭРБ на нижнем электроде обычно используется показатель Demeester более 14,72, в то время как в Китае показатель Demeester для 24-часового мониторинга рН пищевода у нормальных людей составляет 12,70. Записывая симптомы рефлюкса и кашля в режиме реального времени во время обследования, можно получить вероятность корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля и уточнить взаимосвязь между фазой рефлюкса и кашлем. Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов не позволяет диагностировать некислый желудочно-пищеводный рефлюкс. Для диагностики некислотного рефлюкса или билиарного рефлюкса определенную ценность может представлять глотание бария из пищевода. Подтверждение диагноза также зависит от развития методов мониторинга желчного рефлюкса и внутрипищеводного люминального импедансного тестирования. 3. другие тесты. Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную ценность в диагностике ГЭР-кашля, обладают низкой чувствительностью и специфичностью и не устанавливают взаимосвязь между рефлюксом и кашлем. Исследование с бариевой мукой все еще имеет определенную ценность при подозрении на наличие у пациента местных анатомических аномалий, хиатальной грыжи, стриктур пищевода и язв. 4. Диагностические критерии. ① Хронический кашель. ② 24-часовой мониторинг pH пищевода Оценка по шкале Demeester ≥12. 70 и/или рефлюкс, связанный с симптомами кашля с вероятностью SAP ≥75%. ③ Исключение CVA, EB, аллергического ринита/синусита и т.д. (iv) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения. Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или в отделениях с ограниченными финансовыми ресурсами, мы рекомендуем рассмотреть возможность диагностического лечения для тех, у кого есть следующие показания Диагноз ГЭР-кашель можно поставить, когда кашель исчезает или значительно облегчается после антирефлюксного лечения. (i) Имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д. (ii) Часто сопровождается симптомами ГЭР, такими как кислотный рефлюкс, отрыжка и чувство жжения за грудиной. (iii) Исключение таких заболеваний, как CVA, EB, аллергический ринит/синусит, или если лечение этих заболеваний неэффективно. (iii) Диагностика эозинофильного бронхита Эозинофильный бронхит клинически проявляется хроническим сухим или утренним кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, индуцированной эозинофилией мокроты, эффективной терапией глюкокортикоидами, но у пациента нет симптомов обратимой обструкции воздушного потока, таких как одышка или диспноэ. Показатели вентиляционной функции легких и вариабельности пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) были в норме, и не было никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей (AHR). У пациентов с эозинофильным бронхитом отсутствует характерная клиническая картина. У некоторых пациентов может наблюдаться кашель, напоминающий вариант астмы, без каких-либо отклонений при физикальном обследовании, и диагноз ставится в основном на основании цитологии индуцированной мокроты. Конкретные критерии следующие. 1. хронический кашель, в основном раздражающий и сухой, или с небольшим количеством слизистой мокроты. 2. нормальная рентгенограмма грудной клетки. 3, нормальная легочная вентиляция, отрицательная AHR и нормальная дневная вариабельность PEF. 4, эозинофилы в мокроте ≥2. 5%. 5, исключение других эозинофильных заболеваний. 6, Эффективная пероральная или ингаляционная терапия глюкокортикоидами. Кашель как единственный или основной симптом в течение более 8 недель при отсутствии значительных отклонений на рентгенограмме грудной клетки обычно называют необъяснимым хроническим кашлем, или хроническим кашлем. Диагностика и лечение необъяснимого кашля продолжительностью более 4 недель аналогичны лечению хронического кашля. Он часто встречается из-за боли и дистресса, вызванных длительным кашлем. Диагностировать причину этого состояния нелегко, и часто его просто диагностируют как такое заболевание, как инфекция верхних дыхательных путей или острый бронхит, а пациентам назначают антибактериальные или противовирусные препараты. В действительности, многие виды кашля не связаны напрямую с бактериальными или лекарственными инфекциями, а неправильное использование противомикробных или противовирусных препаратов не только не оказывает терапевтического эффекта, но и осложняет состояние. Поэтому к хроническому кашлю нужно относиться серьезно и искать причину, прежде чем приступать к лечению. Хронический кашель связан с различными причинами, и при правильной диагностике большинство пациентов действительно могут получить четкий этиологический диагноз, а специфическое лечение, основанное на причине, может дать хорошие результаты. Ниже представлено введение в общие причины хронического кашля, этиологический диагноз и этиологические диагностические процедуры. I. Общие причины хронического кашля Хронический кашель имеет множество причин, связанных не только с дыхательной системой, но и с носоглоткой и пищеварительной системой. Отечественные и международные исследования показали, что распространенными причинами хронического кашля являются постназальные капельные синдромы (ПНС), кашлевой вариант астмы (КВА) и гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Эти три причины составляют примерно от 67% до 94% от общей этиологии. Эозинофильный бронхит также был зарегистрирован отдельно как важная причина хронического кашля. II. Диагностика этиологии хронического кашля 1. диагностика постназального капельного синдрома (ПНК) ЧНД - это кашель, вызванный заболеваниями носоглотки, которые приводят к высокой степени слипания секрета в постназальной и ларингофарингеальной областях, или даже рефлюксу в голосовые связки или трахею. Различные заболевания могут вызывать ПНД, такие как аллергический ринит, синусит и неаллергический ринит. Диагностические критерии следующие. 1. эпизодический или постоянный кашель, с преобладанием кашля в течение дня и реже пробуждением от кашля после сна. 2. постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки. 3. история ринита, синусита или хронического фарингита 4. прилипание слизи и булыжникоподобный вид задней стенки глотки. 5. исключение других распространенных причин хронического кашля. 6. облегчение кашля после целенаправленного лечения (после выбора различных вариантов лечения в зависимости от основного заболевания). Поскольку ПНД включают в себя различные основные заболевания, не имеющие специфических клинических признаков и симптомов, диагностические критерии сложны, и некоторые пациенты не всегда полностью соответствуют этим критериям. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя термин ЧНД. 2. диагностика гастро-эзофагеального рефлюксного кашля ГЭР-кашель определяется как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой кислота и другое желудочное содержимое рефлюксируют в пищевод, что приводит к кашлю как основному проявлению. 1. история болезни. У некоторых пациентов с ГЭР кашель сопровождается ощущением жжения за грудиной, отрыжкой и кислотным рефлюксом. Однако есть также много пациентов, у которых вообще нет симптомов рефлюкса или симптомов, связанных с приемом пищи, а кашель является их единственным клиническим проявлением. Поэтому нельзя исключать ГЭР-кашель у пациентов с хроническим кашлем без симптомов пищеводного рефлюкса. 2. 24-часовой мониторинг рН пищевода. Мониторинг рН пищевода в течение 24 ч в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭР-кашля. 32% пациентов с ГЭР-кашлем могут быть диагностированы только с помощью измерения рН пищевода. Динамически отслеживая изменения дистального и проксимального рН пищевода, получают шесть параметров, таких как количество 24-часовых случаев рН пищевода <4, самое длительное время рефлюкса, процент рН пищевода <4 от времени мониторинга и, наконец, балл Demeester. В Европе и США в качестве критерия для диагностики ГЭРБ на нижнем электроде обычно используется показатель Demeester более 14,72, в то время как в Китае показатель Demeester для 24-часового мониторинга рН пищевода у нормальных людей составляет 12,70. Записывая симптомы рефлюкса и кашля в режиме реального времени во время обследования, можно получить вероятность корреляции (SAP) между симптомами рефлюкса и кашля и уточнить взаимосвязь между фазой рефлюкса и кашлем. Мониторинг рН пищевода в течение 24 часов не позволяет диагностировать некислый желудочно-пищеводный рефлюкс. Для диагностики некислотного рефлюкса или билиарного рефлюкса определенную ценность может представлять глотание бария из пищевода. Подтверждение диагноза также зависит от развития методов мониторинга желчного рефлюкса и внутрипищеводного люминального импедансного тестирования. 3. другие тесты. Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную ценность в диагностике ГЭР-кашля, обладают низкой чувствительностью и специфичностью и не устанавливают взаимосвязь между рефлюксом и кашлем. Исследование с бариевой мукой все еще имеет определенную ценность при подозрении на наличие у пациента местных анатомических аномалий, хиатальной грыжи, стриктур пищевода и язв. 4. Диагностические критерии. ① Хронический кашель. ② 24-часовой мониторинг pH пищевода Оценка по шкале Demeester ≥12. 70 и/или рефлюкс, связанный с симптомами кашля с вероятностью SAP ≥75%. ③ Исключение CVA, EB, аллергического ринита/синусита и т.д. (iv) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения. Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или в отделениях с ограниченными финансовыми ресурсами, мы рекомендуем рассмотреть возможность диагностического лечения для тех, у кого есть следующие показания Диагноз ГЭР-кашель можно поставить, когда кашель исчезает или значительно облегчается после антирефлюксного лечения. (i) Имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д. (ii) Часто сопровождается симптомами ГЭР, такими как кислотный рефлюкс, отрыжка и чувство жжения за грудиной. (iii) Исключение таких заболеваний, как CVA, EB, аллергический ринит/синусит, или если лечение этих заболеваний неэффективно. 3. диагностика эозинофильного бронхита Эозинофильный бронхит клинически проявляется хроническим сухим или утренним кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, индуцированной эозинофилией мокроты, эффективной терапией глюкокортикоидами, но у пациента нет симптомов обратимой обструкции воздушного потока, таких как одышка или диспноэ. Показатели вентиляционной функции легких и вариабельности пиковой скорости экспираторного потока (PEFR) были в норме, и не было никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей (AHR). У пациентов с эозинофильным бронхитом отсутствует характерная клиническая картина. У некоторых пациентов может наблюдаться кашель, напоминающий вариант астмы, без каких-либо отклонений при физикальном обследовании, и диагноз ставится в основном на основании цитологии индуцированной мокроты. Конкретные критерии следующие. 1. хронический кашель, в основном раздражающий и сухой, или с небольшим количеством слизистой мокроты. 2. нормальная рентгенограмма грудной клетки. 3, нормальная легочная вентиляция, отрицательная AHR и нормальная дневная вариабельность PEF. 4, эозинофилы в мокроте ≥2. 5%. 5, исключение других эозинофильных заболеваний. 6, Эффективная пероральная или ингаляционная терапия глюкокортикоидами. 4. диагностика кашлевого варианта астмы CVA - это особый тип астмы, при котором кашель является основным или единственным клиническим проявлением у пациентов с CAV, без явных симптомов, таких как хрипы или одышка, но с положительным тестом на гиперреактивность дыхательных путей. Клиническим проявлением является раздражающий сухой кашель, который чаще возникает ночью или рано утром. Раздражающие запахи, такие как холодный воздух, пыль и нефтяные испарения, как правило, провоцируют или усугубляют кашель. Специфичность и чувствительность при постановке диагноза CVA только на основании клинических признаков составляет всего от 60% до 80%. Тесты функции легких являются ключевым показателем для диагностики кашлевого варианта астмы. Однако важно отметить, что такие факторы, как антигистаминные препараты, используемый стимулятор, метод проведения операции и степень сотрудничества пациента могут повлиять на результаты АХР. Диагностические критерии для CVA следующие. 1. хронический кашель, особенно если раздражающий кашель проявляется ночью 2. положительный бронхиальный провокационный тест, или положительный бронхолитический тест, или PEF с дневной вариабельностью >20%.
3. значительное облегчение кашля после приема бронхолитических препаратов, глюкокортикоидной терапии
4. исключение других причин индуцированного хронического кашля.
III. Диагностические процедуры в отношении этиологии хронического кашля
Ирвин и др. в 1981 году предложили анатомическую процедуру диагностики хронического кашля, которая была модифицирована в 1990 году и включала измерение рН в пищеводе в течение 24 часов, на основании того, что кашель может быть вызван стимуляцией кашлевых рецепторов и афферентных нервов в различных местах.
Диагностический протокол Ирвина не включает индукционный тест мокроты, и его использование неизбежно привело бы к пропуску диагноза в этой группе пациентов. Поэтому была разработана новая процедура диагностики этиологии хронического кашля, объединяющая диагностический протокол Ирвина с клинической практикой в Китае (см. рисунок). Эта процедура предназначена только для диагностики этиологии хронического кашля, когда нет очевидных отклонений на рентгенограмме. Для пациентов первичной медицинской помощи или пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами этиологическая диагностика может основываться на данных анамнеза и симптомах, связанных с кашлем. Если экспериментальное лечение (от 1 до 2 недель) неэффективно, во избежание задержки следует провести оперативное обследование и диагностику в больнице, где это возможно.
При постановке диагноза причины хронического кашля необходимо придерживаться следующих принципов.
① Сосредоточьтесь на истории болезни, включая историю болезни уха, носа и горла, пищеварительной системы, профессионального воздействия и историю приема лекарств.
② Выберите соответствующие тесты на основе истории болезни, двигаясь от простого к сложному, сначала распространенные состояния, затем редкие.
(iii) Когда условия недоступны, диагностическое лечение может быть основано на клинических признаках? но если лечение неэффективно, во избежание промедления следует провести оперативное обследование и поставить диагноз в больнице, имеющей такую возможность.
④ Определите причину кашля в зависимости от реакции на лечение и при неэффективности лечения проведите соответствующие исследования.
III. Лечение хронического кашля
После постановки точного диагноза необходимо проводить регулярное лечение под руководством врача.
CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является основным или единственным клиническим проявлением у пациентов с CAV, без явных симптомов, таких как хрипы или одышка, но с положительным тестом на гиперреактивность дыхательных путей. Клиническим проявлением является раздражающий сухой кашель, который чаще возникает ночью или рано утром. Раздражающие запахи, такие как холодный воздух, пыль и нефтяные испарения, как правило, провоцируют или усугубляют кашель.
Специфичность и чувствительность при постановке диагноза CVA только на основании клинических признаков составляет всего от 60% до 80%. Тесты функции легких являются ключевым показателем для диагностики кашлевого варианта астмы. Однако важно отметить, что такие факторы, как антигистаминные препараты, используемый стимулятор, метод проведения операции и степень сотрудничества пациента могут повлиять на результаты АХР.
Диагностические критерии для CVA следующие.
1. хронический кашель, особенно если раздражающий кашель проявляется ночью
2. положительный бронхиальный провокационный тест, или положительный бронхолитический тест, или PEF с дневной вариабельностью >20%.
3. значительное облегчение кашля после приема бронхолитических препаратов, глюкокортикоидной терапии
4. исключение других причин индуцированного хронического кашля.
III. Диагностические процедуры в отношении этиологии хронического кашля
Ирвин и др. в 1981 году предложили анатомическую процедуру диагностики хронического кашля, которая была модифицирована в 1990 году и включала измерение рН в пищеводе в течение 24 часов, на основании того, что кашель может быть вызван стимуляцией кашлевых рецепторов и афферентных нервов в различных местах.
Диагностический протокол Ирвина не включает индукционный тест мокроты, и его использование неизбежно привело бы к пропуску диагноза в этой группе пациентов. Поэтому была разработана новая процедура диагностики этиологии хронического кашля, объединяющая диагностический протокол Ирвина с клинической практикой в Китае (см. рисунок). Эта процедура предназначена только для диагностики этиологии хронического кашля, когда нет очевидных отклонений на рентгенограмме. Для пациентов первичной медицинской помощи или пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами этиологическая диагностика может основываться на данных анамнеза и симптомах, связанных с кашлем. Если экспериментальное лечение (от 1 до 2 недель) неэффективно, во избежание задержки следует провести оперативное обследование и диагностику в больнице, где это возможно.
При постановке диагноза причины хронического кашля необходимо придерживаться следующих принципов.
① Сосредоточьтесь на истории болезни, включая историю болезни уха, носа и горла, пищеварительной системы, профессионального воздействия и историю приема лекарств.
② Выберите соответствующие тесты на основе истории болезни, двигаясь от простого к сложному, сначала распространенные состояния, затем редкие.
(iii) Когда условия недоступны, диагностическое лечение может быть основано на клинических признаках? но если лечение неэффективно, во избежание промедления следует провести оперативное обследование и поставить диагноз в больнице, имеющей такую возможность.
④ Определите причину кашля в зависимости от реакции на лечение и при неэффективности лечения проведите соответствующие исследования.
III. Лечение хронического кашля
После постановки точного диагноза необходимо проводить регулярное лечение под руководством врача.