Хронический простатит (ХП) — наиболее распространенная форма урологического заболевания у мужчин, частота которого в последние годы увеличилась. В 1995 году Национальные институты здравоохранения (NIH) классифицировали простатит на четыре типа. Тип I: острый бактериальный простатит; тип II: хронический бактериальный простатит; тип III: хронический простатит/синдром хронической боли в области тазового дна (CP/CPPS), где тип IIIA — воспалительный, а тип IIIB — невоспалительный; и тип V: бессимптомный простатит. Тип III, или CP/CPPS, составляет приблизительно 90-95% случаев простатита. Поскольку этиология и патогенез CP/CPPS неизвестны, существует значительная путаница и разногласия по поводу диагностики и лечения CP/CPPS. NIH определил CP, наряду с застойной сердечной недостаточностью/ангиной, болезнью Кона и сахарным диабетом, как четыре заболевания, которые серьезно влияют на качество жизни пациентов. Этиология заболевания сложна, и традиционные модели этиологических исследований были сосредоточены на инфекционно-воспалительных процессах простаты и ее возбудителях, но столкнулись с трудностями в объяснении многих из них. Возможные этиологии и патогенез, изучаемые в настоящее время, включают: патогенную инфекцию, иммунологическую этиологию, физические и химические факторы, рефлюкс мочи в простате, психосоматические факторы, окислительный стресс и роль цинка, нейроэндокринный гормональный дисбаланс и измененные генетические характеристики. Предстательная железа — один из органов мужской репродуктивной системы, наиболее подверженный инфицированию патогенными микроорганизмами, такими как бактерии, что может привести к простатиту. Среди общих факторов, вызывающих простатит, бактерии, вирусы, грибы, микоплазмы и хламидии считаются связанными с развитием ХП, при этом бактериальные инфекции являются наиболее распространенными. Патогены в основном попадают из уретры и других органов репродуктивной системы и вызываются ретроградной инфекцией мочевыводящих путей или рефлюксом инфицированной мочи в простатические протоки во время опорожнения задней уретры. Однако большее количество исследований не подтвердило статистически значимую разницу в частоте положительных культур при ЦП по сравнению с бессимптомным контролем. Более крупный анализ мочи на четыре чашки показал бактериальную ЦП только примерно в 5% случаев. Связь между хламидиями и микоплазмами и ЦП также не подтверждена. zdrodowska-stefanow et al. проанализировали 46 ЭПС с ЦП и обнаружили 17,4% частоту хламидийной инфекции и значительное увеличение в ЭПС полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ), протеазы полиморфноядерных лейкоцитов, значительное снижение концентрации цитрата и значительную отрицательную корреляцию между снижением концентрации цитрата и увеличением ПМЯЛ и фермента ПМЯЛ. stancik et al. Stancik и др. предположили, что традиционные анализы и показатели могут неточно выявлять признаки инфекции в ЭПС, ВБ3 и сперме у пациентов с ЦП, и что иммунные и цитокиновые факторы могут быть важны в патогенезе ЦП. В 146 случаях ЦП, которые лечили ципрофлоксацином в течение 4 недель, уровень IL-6 в свежей сперме и VB3 значительно снизился, что говорит о том, что бактериальные инфекции связаны с развитием ЦП и что тестирование IL-6 может выявить причину и определить исход и прогноз. Нет четких доказательств бактериальной инфекции с помощью традиционных методов культивирования и ПЦР, но такие цитокины, как TNF-α, IL-1β и IL-8, присутствуют в семенной плазме и жидкости для массажа простаты (МЖП) при наличии воспаления. Иммунологическая этиология: у людей с нормальной функцией системного иммунитета воспаление может не развиваться, или может быть слабая реакция на инфекцию, или может быть быстрая и выраженная реакция, но с хорошим течением и исходом; люди с низкой функцией системного иммунитета склонны к инфекции и воспалению, и воспалительная реакция часто менее выражена, но имеет тенденцию к развитию хронического течения. У пациентов с ХП иммуносупрессивные факторы (ИФ) значительно ниже, чем в нормальном контроле, а уровни IgG, IgA, IgM и SIgA значительно выше, что позволяет предположить, что развитие ХП связано с системным иммунодефицитом и повышением местного гуморального иммунитета в предстательной железе. Результаты данного исследования свидетельствуют не только о том, что предстательная железа имеет высокий уровень IgG, IgA, IgM и SIgA, но и о том, что предстательная железа имеет низкий уровень иммунитета. Физические и химические факторы: Исследователи давно установили, что повреждение предстательной железы может быть связано с местной травмой, хронической и постоянной самостимуляцией содержимого таза путем длительного сжатия мышц тазового дна, например, длительной ездой на велосипеде или сидячей ездой, внешними ударами по промежности, а также механическими факторами (обструкция семявыносящего протока) или химическим раздражением (мочевой рефлюкс), частыми половыми актами или чрезмерной мастурбацией, или различными факторами, такими как употребление алкоголя или стимулирующей пищи, отсутствие местного тепла и т.д. Предстательная железа хронически и хронически перегружена из-за различных факторов, таких как местное невнимание к теплу. Сама травма не вызывает значительных клинических симптомов, но воспалительная реакция на травму может высвобождать хемокины и цитокины для удаления патогенов и помощи организму в процессе заживления, а также вызывать боль и отек. Рефлюкс мочи в простату: функциональная обструкция мочевых путей может быть частью патогенеза ХП. Контрактуры дистальной уретры и наружного сфинктера вызывают повышенное давление в простатической уретре, позволяя моче рефлюксировать в простатические протоки, что вызывает воспаление простатических протоков и окружающих тканей. Системный ответ на воспаление и местное раздражение еще больше усугубляет функциональную обструкцию уретры и контрактуры мышечной системы в тазу, усугубляя нарушения функции опорожнения. Изменения уродинамики у пациентов с ЦП могут способствовать его патогенезу, а могут быть вторичными по отношению к патологическим изменениям. Психосоматические факторы: Хотя причина ЦП может быть не связана с психологическими факторами, хроническая повторяющаяся боль и другие симптомы могут способствовать соматизации симптомов, что в свою очередь может ускорить или усугубить психологические факторы. Появляется все больше доказательств значительного снижения QOL и общего наличия тревоги и депрессии у пациентов с ЦП, с четкой корреляцией этих симптомов с течением заболевания и сексуальной функцией. болевые симптомы при ЦП могут быть связаны с локальными или центральными неврологическими нарушениями и являются важной основой их неврологических механизмов. Связь между причиной и следствием требует дальнейшего уточнения. У пациентов с ЦП часто наблюдаются значительные психосоматические нарушения, в основном депрессия, страх и соматическое напряжение. Влияние психосоматических факторов может привести к системной вегетативной дисфункции, в результате чего повышается возбудимость альфа1-рецепторов и, таким образом, усиливается нейромышечная дисфункция задней уретры, что приводит к дисфункции шейки мочевого пузыря и повышению давления уретры на простату во время мочеиспускания, что может привести или усугубить симптомы ХП. Окислительный стресс и роль цинка: Существуют биохимические и молекулярно-биологические доказательства усиления окислительного стресса в простатической жидкости пациентов с ХП, и растет интерес к взаимосвязи между реактивными видами кислорода (ROS) и развитием хронического простатита. Несколько исследований показали, что повышенный уровень ROS может присутствовать в сперме и простатической жидкости пациентов с ЦП. Антиоксидантная способность пациентов с ЦП значительно снижена по сравнению с нормальными людьми, а антиоксидантная терапия, направленная на удаление свободных радикалов, оказалась эффективной, что позволяет предположить, что кислородные радикалы играют важную роль в патогенезе и прогрессировании ЦП. Цинк действует как активатор различных ферментных систем и может эффективно активировать такие ферменты, как супероксиддисмутаза, которые устойчивы к окислительному стрессу, уменьшая повреждение или воспалительную реакцию тканей простаты в результате чрезмерного окислительного стресса в организме. Некоторые исследования показали, что уровень цинка снижен в ЭПС пациентов с ХП и что способность простаты сопротивляться инфекции связана с уровнем цинка. Цинк может препятствовать повреждению тканей простаты, вызванному чрезмерным окислительным стрессом. Препараты цинка могут повысить концентрацию цинка в организме и облегчить симптомы простатита. Нейроэндокринный гормональный дисбаланс: Хронические или повторяющиеся сигналы от периферических тканей и органов, которые постоянно вызывают сенсорную травму, могут передаваться и устанавливать хронические функциональные изменения в центральной нервной системе, прямо или косвенно. Димитраков и др., протестировав 27 пациентов с ЦП и 29 ровесников, обнаружили, что снижение активности фермента CYP21A2 (P450c21) предотвращает превращение лютеинизирующего гормона в кортикостерон и 17-гидроксипрогестерона в 11-дезоксипрогестерон. Была обнаружена значительная отрицательная корреляция между общим баллом CPSI, баллом боли и кортизолом, что позволяет предположить, что дисбаланс кортикостероидов может вносить вклад в биохимический патогенез ЦП. Генетическая предрасположенность к простатиту также может быть связана с генетической восприимчивостью, и существуют доказательства генетических различий между многими пациентами с ХП и здоровыми мужчинами. Исследование Райли и Крикера, проведенное среди 120 пациентов с ХП, показало, что в Xq11-13 содержится один или несколько генов восприимчивости к простатиту. Медикаментозное лечение антибиотиками: Хотя у подавляющего большинства пациентов с ЦП нет идентифицируемого возбудителя или имеются только отклонения в лейкоцитах, несколько недавних проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали, что лечение фторхинолонами эффективно почти у 50% пациентов. Продолжительность заболевания и наличие первичного лечения имеют решающее значение для исхода: пациенты с продолжительностью заболевания более 4 недель, получившие несколько курсов лечения, столь же эффективны, как и плацебо, тогда как пациенты с продолжительностью заболевания менее 4 недель и без предшествующего лечения эффективнее на 75%. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 6 недель. Тетрациклины и макролиды доступны для тех, у кого есть признаки хламидийной и микоплазменной инфекции, и низкодозовая поддерживающая терапия может быть опробована для тех, кто подвержен риску рецидива. Ключевым клиническим вопросом является IIIB, учитывая, что большинство врачей в нашей стране в настоящее время могут проверить только EPS или VB3 и могут пропустить IIIA (ложноотрицательный результат на IIIA), что неизбежно повлияет на исход, хотя, конечно, не хватает авторитетных или основанных на доказательствах медицинских данных. Кроме того, из-за сложности соседства с простатой инфекции могут взаимодействовать друг с другом, что затрудняет полный контроль над инфекцией. Поэтому важно лечить инфекции в «соседних» тканях, таких как уретра, мочевой пузырь, придаток, семенные пузырьки и прямая кишка, особенно на ранней стадии, чтобы они не распространились на простату. Альфа-блокаторы: Альфа-блокаторы избирательно действуют на заднюю уретру, шейку мочевого пузыря и простату, снимая спазм уретры, шейки мочевого пузыря и простаты, увеличивая скорость потока мочи, способствуя развитию мочевого пузыря, снижая давление в закрытой уретре и предотвращая рефлюкс мочи в простату. Миалгия. Некоторые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что тамсулозин, теразозин и альфузозин обеспечивают значительное облегчение симптомов и улучшают показатели CPSI; длительное применение (от 12 недель до 6 месяцев) более эффективно, чем краткосрочное (6 недель), причем 6 недель применения обеспечивают только симптоматическое облегчение и улучшение показателей CPSI, а более 12 недель применения обеспечивают значительное облегчение боли, симптомов опорожнения и значительное улучшение QOL и показателей CPSI. Исследование III фазы (NIH-CPCRN) подтверждает, что блокаторы альфа-адренергических рецепторов не подходят для лечения пациентов с длительной историей болезни (6-8 лет), предыдущим чрезмерным лечением и особенно тех, кто принимал блокаторы альфа-адренергических рецепторов. Адренергические блокаторы также могут использоваться в комбинации с антибиотиками, но опять же в течение менее 6 недель они менее эффективны. НПВС: Эффективность противовоспалительных препаратов в лечении ЦП обнадеживает, и они являются разумным вариантом краткосрочного лечения второй линии, причем некоторые многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования подтвердили их эффективность в улучшении симптомов. Как НПВС короткого действия, так и ингибиторы циклооксигеназы-2 все чаще демонстрируют преимущества в улучшении воспаления предстательной железы при незначительных побочных эффектах. Более новые препараты, такие как рофекоксиб, 50 мг/день, рекомендуется принимать курсом в 6 недель. 2.4 Гормоны (1) Антиандрогенная терапия: Блокирование андрогенов с помощью ингибиторов 5а-редуктазы уменьшает отек и давление в простате и снижает рефлюкс мочи в протоки простаты, уменьшая размер ткани простаты и ограничивая воспаление, особенно при наличии РПЖ. Добавка тестостерона может повысить либидо, улучшить сексуальную функцию, повысить общую сопротивляемость организма к заболеваниям и функцию различных систем и органов, а также увеличить секрецию вспомогательных гонад, тем самым ускоряя метаболизм в предстательной железе и улучшая внутреннюю среду. Он также усиливает секрецию вспомогательных гонад, тем самым ускоряя обмен веществ в предстательной железе, улучшая внутреннюю среду, способствуя дренажу и снятию местного воспаления. Однако доказательств, полученных в ходе научно обоснованных и контролируемых исследований, все еще не хватает, и необходимо учитывать побочные эффекты. Фитопрепараты в основном представляют собой экстракты пыльцы или растений и широко используются: кверцетин, Serenoa Repents (Sabal, Saw Palmetto), Cernilton (Schenectady). Фармакологический механизм изучен недостаточно хорошо и может быть связан с неспецифическим противовоспалительным, противоотечным действием и расслаблением гладкой мускулатуры. Несколько плацебо-контролируемых исследований с использованием одноразовых центров показали значительную эффективность, но количество случаев невелико. Хотя существуют опубликованные сообщения об улучшении или излечении через 6 месяцев при использовании сернитона, истинная и достоверная эффективность не может быть подтверждена, поскольку не были использованы признанные критерии оценки. Его основными преимуществами являются хорошая совместимость, безопасность и малое количество побочных эффектов, и он широко используется в Европе. Трициклические антидепрессанты: Блокирование обратного захвата норадреналина и 5-гидрокситриптамина в центральной нервной системе и подавление ноцицептивных рецепторов может быть полезным для облегчения невропатической боли и расстройств настроения. По сравнению с ним нортриптилин более эффективен. Анксиолитические и нейромодулирующие препараты могут быть полезны для пациентов с ХППС с преобладанием болезненных состояний. Опиатные наркотики (наркотические средства) использовались для лечения ЦП и интерстициального цистита и могут быть тщательно рассмотрены при оценке неразрешимой, сильной невропатической боли у пациентов с рефрактерным ЦП. Другие препараты: аллопуринол оказывает понижающее действие на мочевую кислоту в сыворотке и моче, и может быть полезен для пациентов с внутрипростатическим мочевым рефлюксом. Микроэлементы, витамины, иммунодепрессанты, такие как полисахарид реглан, и растительные препараты могут быть эффективны у некоторых избирательных пациентов, но предстоит еще много клинической работы, прежде чем их можно будет широко внедрять в клинику. В целом, этиология хронического простатита сложна, а патогенез точно не установлен. В результате не существует ни одного способа лечения с особенно высокой эффективностью. Сложность его лечения заключается в том, что многие препараты не проникают через липидную мембрану простаты — анатомический барьер, влияющий на всасывание лекарств, поэтому для пациентов с ХП больше подходит комбинированная терапия, чем монотерапия.