Рак поджелудочной железы — распространенная злокачественная опухоль пищеварительной системы, и многие пациенты на момент обращения уже находятся на продвинутой стадии. В результате частота хирургической резекции низкая, а прогноз плохой. Боль является наиболее распространенным и серьезным клиническим симптомом распространенного рака поджелудочной железы. Большинство пациентов страдают от боли из-за инвазии брюшного сплетения, включая висцеральные нервы, что вызывает сильную боль в животе, спине и поясничной области. Изучение механизма сильной нейропатической боли, вызванной инвазией рака поджелудочной железы в брюшное сплетение, и поиск эффективного лечения этого серьезного симптома является очень актуальным требованием в лечении распространенного рака поджелудочной железы. Механизм нейропатической боли, вызванной раком поджелудочной железы, в настоящее время недостаточно хорошо изучен.1 Обычно считается, что боль в спине у больных раком поджелудочной железы до операции является нежелательным поздним симптомом, часто предполагают, что она вызвана тем, что опухоль выходит за пределы поджелудочной железы, непосредственно проникает в забрюшинное пространство или сдавливает висцеральные нервы, стимулируя периферические болевые рецепторы или повреждая близлежащие нервные волокна; или раковая ткань внутри поджелудочной железы проникает в периневральное пространство, что приводит к или инфильтрация периферического нервного пространства внутрипанкреатической раковой тканью, приводящая к отеку периферического нерва, что приводит к таким проявлениям, как чувство жжения и некоторое притупление чувствительности и аномальные ощущения. Механизм нейропатической боли, вызванной распространенным раком поджелудочной железы, связан со следующими тремя факторами: (1) Исследования хемотаксиса фактора роста показали, что при сверхэкспрессии фактора роста нервов (NGF) у животных снижается распространенность ноцицептивной гиперчувствительности и ноцицептивной гиперчувствительности к травмирующим стимулам, а анти-NGF антисыворотка и слитый белок TrKA2IgGg могут уменьшить воспалительную боль и нейропатическую боль. (2) Фактор некроза опухоли 2α индуцирует апоптоз Фактор некроза опухоли 2α (TNF2α) и другие цитокины могут вызывать повреждение клеток нейронов и опосредовать гибель клеток нейронов. TNF2α связан с воспалением и выработкой нейрогенной боли. (3) Аномальный разряд натриевого канала Натриевые каналы являются первыми ионными каналами, идентифицированными на молекулярном уровне. передача боли, опираясь на вольтамперометрические натриевые каналы в нейронах для генерации потенциалов действия. При повреждении нервов и воспалении, повышении экспрессии ТТХ-нечувствительного Na+ канала mR2NA в терминалях невромы и клеточных телах, сформированных в периферических нервах, эктопическом накоплении натриевых каналов в областях аксонального повреждения, а аномальное увеличение натриевых каналов может привести к аномальной, повторяющейся электрической активности и усиленным натриевым токам. Простагландин Е2, фактор роста нервов и 52HT увеличивают ТТХ-нечувствительные Na+ токи, а брадикинин действует на Na+ каналы, повышая чувствительность поврежденных афферентов. В последние годы, с быстрым развитием интервенционной радиологии, использование КТ или эндоскопически управляемой блокады сплетения для лечения неразрешимых болей в верхней части живота становится все более распространенным в Китае и за рубежом, с значительной эффективностью, долговечностью и безопасностью, и небольшим количеством осложнений. Однако ключом к успеху или неудаче блокады является способность правильно определить и четко визуализировать расположение, размер и форму селиарного сплетения. Селиарное сплетение, также известное как брюшное вегетативное сплетение, представляет собой сеть висцеральных симпатических, парасимпатических и висцеральных сенсорных нервов, которые переплетаются, прежде чем достигнуть иннервируемых органов. и аорто-почечный ганглий. Целиакический ганглий является главным ганглием внутри сплетения, который имеет пластинчатую, узловатую, длинную и полулунную форму. Эти сплетения сопровождаются кровеносными сосудами, иннервирующими функции соответствующих органов, таких как печень, поджелудочная железа, желудок, почки, брыжейка и т.д. Нервные волокна, исходящие из них, не только регулируют эндокринные и экзокринные функции поджелудочной железы, но и связаны с болевыми ощущениями в брюшной полости. Изучение механизма нейропатической боли, вызванной раком поджелудочной железы, и принятие целенаправленных терапевтических мер в соответствии с патологическим механизмом являются основополагающими для лечения нейропатической боли при раке поджелудочной железы. Для лечения боли используются различные блокаторы натриевых каналов, в основном включающие местные анестетики, антидепрессанты, антиконвульсанты и антиаритмики. Исследования показали, что применение препаратов, включая нуклеозид фтордезоксицитидин 2,222, пириметамин сентябрь 2007, или соответствующее паллиативное лечение, такое как радиохимиотерапия, только облучение, может улучшить качество выживания у некоторых пациентов с распространенным раком поджелудочной железы. (1) Блокирование натриевых каналов для обезболивания (2) Лекарства для обезболивания Лекарства для обезболивания действуют на нервную систему, вызывая потерю восприятия боли, и могут обеспечить только временное облегчение боли, но не могут устранить причину боли. На ранних стадиях неоперабельного рака поджелудочной железы нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут назначаться перорально или путем инъекций в качестве наркотических анальгетиков. Опиоидные анальгетики назначаются поэтапно, от слабых к сильным, в соответствии с рекомендованной ВОЗ 3-ступенчатой лестницей. Однако по мере прогрессирования заболевания одного применения опиоидных анальгетиков становится недостаточно. Антидепрессанты, противосудорожные препараты, стероиды, кальцитонин, кетамин, антихолинергические препараты. (3) Эпидуральная инъекция Эпидуральная инъекция используется, когда боль не поддается адекватному обезболиванию с помощью трехэтапного подхода ВОЗ и когда побочные эффекты опиоидной анальгезии являются тяжелыми.1 Как правило, при висцеральной боли используются блокада нерва, блокада висцерального нерва и блокада субмезентериального сплетения. Местный анестетик вводится перед эпидуральным введением этанола для подтверждения его обезболивающего эффекта. При выборе препаратов для анестезии следует использовать опиоидные анальгетики и вводить колистин (клонидин), кетамин для усиления обезболивающего эффекта и снижения побочных эффектов. (4) Разрушение опухоли для предотвращения хемотаксиса NGF Высокоэнергетический фокусированный ультразвук (HIFU) является неинвазивным местным методом лечения. Он использует характеристики фокусируемости и проникновения ультразвука в мягкие ткани для сбора низкоэнергетического ультразвука in vitro на опухолевом поражении in vivo, тем самым производя эффект высокой температуры, эффект кавитации и механический эффект, вызывая коагуляцию и некроз опухолевых клеток. Эксперименты in vitro и ex vivo показали, что сфокусированный ультразвук может убивать опухолевые клетки, разрушать опухолевую ткань и подавлять пролиферацию опухолевой ткани. Так как высокоэнергетический фокусированный ультразвук может генерировать высокую температуру от 70 ℃ до 100 ℃ на объекте лечения, он может вызвать дегенерацию и некроз клеток рака поджелудочной железы и пораженного брюшного нервного сплетения и его ветвей, блокируя передачу болевых стимулов в мозг и заставляя боль исчезнуть, тем самым играя роль в полном обезболивании. (5) Внешняя лучевая терапия Исследования эффективности различных видов облучения показали, что пациенты, получающие несколько низкодозовых процедур при одинаковой кумулятивной дозе облучения, не только достигают необходимой высокой дозы на опухолевую часть, но и получают меньше облучения на окружающие нормальные ткани, что позволяет достичь большей эффективности и меньшего количества побочных эффектов. Большинство пациентов почувствовали облегчение боли или уменьшение потребности в обезболивающих препаратах. (6) Химическая дебридментация висцерального нерва Химическая дебридментация висцерального нерва, также известная как анестезирующая блокада брюшного сплетения, обычно выполняется с помощью разрушающих нерв агентов, таких как спирт и карболовая кислота. Эндоскопическая ультразвуковая блокада брюшного нервного (N) сплетения (CPN) — это разработанная в последние годы методика химической блокады N сплетения под контролем эндоскопического ультразвука, при которой лекарственные препараты (например, безводный этанол, кортикостероиды или лидокаин) вводятся в N сплетение брюшной полости, чтобы вызвать хронический некроз N ганглия брюшной полости, тем самым достигая цели разрыва висцеральных сенсорных нервов. В клинических условиях для облегчения боли можно использовать общую ультразвуковую и КТ-направленную блокаду нервов, но на эффективность значительно влияет длинный путь введения, что затрудняет обход глубоких и важных органов в брюшной полости и их точную локализацию. Под контролем ультразвуковой гастроскопии безводный спирт вводится в брюшное сплетение, прилегающее к задней стенке кардии желудка, с помощью 1 очень тонкой пункционной иглы для блокирования ноцицептивных нервов органов брюшной полости, что позволяет достичь обезболивания. Благодаря близости ультразвуковой эндоскопической пункции к брюшному сплетению, точности суждения, короткому пути введения, минимальному повреждению соседних тканей и малому количеству осложнений, она стала эффективным способом облегчения неразрешимых болей в животе у пациентов с распространенным раком поджелудочной железы. Эндоскопическое УЗИ означает, что миниатюрный ультразвуковой датчик помещается на кончик эндоскопа. Когда эндоскоп вводится в желудочно-кишечный тракт, можно непосредственно наблюдать морфологию повреждений на поверхности слизистой через эндоскоп, а также проводить ультразвуковое сканирование для получения гистологических характеристик стенки желудочно-кишечного тракта на всех уровнях и ультразвуковых изображений соседних важных органов, тем самым расширяя диагностический диапазон эндоскопии и улучшая ее диагностические возможности. Кроме того, расстояние между ультразвуковым датчиком и органом-мишенью значительно сокращается, что позволяет более четко визуализировать повреждения, расположенные глубже в брюшной полости. Глубина инвазии стенки желудочно-кишечного тракта, наличие или отсутствие региональных лимфатических узлов и прилегающих тканей и метастазов также могут быть уточнены, а EUS позволяет получить изображение мягкотканных структур в желудочно-кишечном тракте и вокруг поджелудочной железы таким образом, который невозможен при использовании ex vivo BUS, КТ или МРТ. С развитием радиологических интервенционных методов с помощью управляемой блокады брюшного сплетения безводным этанолом можно добиться эффективной анальгезии. Высокое разрешение КТ позволяет четко отобразить анатомические структуры забрюшинного пространства, такие как поджелудочная железа, брюшная аорта, селиаковый ствол и верхняя брыжеечная артерия, а также размер, расположение и количество метастазов опухоли и забрюшинных лимфатических узлов, что очень важно для выбора точек пункции, маршрутов игл и глубины. Во время пункции КТ может точно показать точное положение кончика иглы и его близость к окружающим структурам, что позволяет избежать повреждения жизненно важных органов и анатомических структур. Также можно точно наблюдать дисперсию контрастного вещества в организме. Именно поэтому он все чаще используется в клинической практике. Правильный выбор подхода позволяет сделать пункцию более точной, эффективнее обезболить и уменьшить количество осложнений. Обычно используются следующие подходы: передний подход, подход с использованием трансвертебрального диска, трансаортальный подход и блок большого висцерального нерва над ножкой диафрагмы. Недостатки деструкции брюшного сплетения заключаются в том, что пациент должен длительное время находиться в неудобном положении без возможности двигаться, эффективность процедуры не покрывает все болезненные симптомы, эффект недолговечен и сильная боль может появиться вновь через некоторое время, что требует проведения химического удаления висцерального нерва или блокады брюшного нерва дважды под различными методами наведения (например, КТ-наведением, МРТ-наведением, эндоскопическим УЗИ-наведением или лапароскопическим наведением). В некоторых больницах Европы и США во время операции по удалению рака поджелудочной железы интраоперационное введение безводного этанола с обеих сторон брюшного ствола под прямым наблюдением является безопасным и эффективным, но этот метод нельзя повторить.