Почти 90% опухолей поджелудочной железы происходят из «классических» аденокарцином экзокринной протоковой системы поджелудочной железы. Уровень заболеваемости составляет 1/10 000, а по смертности от опухоли он занимает 4-е место в популяции. Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 1/10 000, и он занимает 4-е место по частоте смертности от рака среди населения. Рак поджелудочной железы на ранних стадиях протекает практически бессимптомно, проявляясь лишь несколькими неспецифическими симптомами. Однако 90% пациентов приходят к врачу из-за симптомов, и после обследования у них обнаруживается рак поджелудочной железы. Когда пациенты обращаются с болью, особенно ночью, около 80% из них не могут быть удалены хирургическим путем или имеют отдаленные метастазы. Только около 50% пациентов с безболевой желтухой могут быть удалены хирургическим путем, хотя безболевая желтуха также является признаком прогрессирующего рака в хвосте поджелудочной железы. Когда диагностируется рак поджелудочной железы, у 40% пациентов имеются прогрессирующие нерезектабельные опухоли, а еще у 40% — метастазы в печень или брюшную полость и другие места. Эти прогрессирующие заболевания поджелудочной железы? Медиана выживаемости пациентов составляет всего 4-6 месяцев, и только 10% пациентов выживают более 1 года после постановки диагноза. Менее 20% пациентов могут перенести радикальную резекцию опухоли путем панкреатикодуоденэктомии или каудальной резекции поджелудочной железы. Поэтому более 80% пациентов с раком поджелудочной железы, с которыми сталкиваются хирурги, — это пациенты с раком поджелудочной железы на поздних стадиях. Хирургическое лечение пациентов с распространенным раком поджелудочной железы, которым невозможно выполнить резекцию опухоли, кроме радикальной резекции опухоли, является реальной проблемой, с которой приходится сталкиваться панкреатическим хирургам в своей клинической работе. Существует необходимость улучшить качество жизни и продлить жизнь пациента при минимизации боли. При отсутствии отдаленных метастазов и резектабельных локализованных опухолей поджелудочной железы консультативный документ группы по хирургии поджелудочной железы 2005 года о лечении рака поджелудочной железы предполагает, что хирургическое вмешательство при раке поджелудочной железы не требуется? Показаниями к резекции являются: 1) опухоль, огибающая несколько крупных сосудов, особенно верхнюю брыжеечную артерию, целиакийный ствол и его ветви; 2) опухоль, инвазирующая воротную вену и ее ветви, с сужением просвета более чем на 5 см или разрушением интимы; 3) окклюзия просвета, с обширной неоваскуляризацией или губчатыми изменениями в воротной вене; 4) опухоль с метастазами в отдаленные органы или метастазами в лимфатические узлы со сращением периваскулярных лимфатических узлов. Что касается размера опухоли, то он не является независимым показателем для оценки стадирования и определения резектабельности. Как мы все знаем о лечении рака поджелудочной железы средней и поздней стадии, несмотря на то, что хирургическое лечение рака поджелудочной железы с применением хирургических методов доступно уже более полувека, клинический исход рака поджелудочной железы существенно не улучшился. С появлением новых химиотерапевтических препаратов, способов химиотерапии (например, интервенционной, региональной инфузионной химиотерапии), а также новых методов радиотерапии, радиотерапии с имплантацией частиц и биологической терапии, комплексной модели лечения, основанной на хирургии, уделяется большое внимание. Хирургическое лечение распространенного рака поджелудочной железы имеет 2 терапевтические цели: во-первых, улучшение качества жизни пациента, облегчение билиарной или желудочно-кишечной непроходимости и облегчение боли пациента; во-вторых, лечение самого рака поджелудочной железы и продление срока выживания. У большинства пациентов с раком головки поджелудочной железы развивается обструкция желчевыводящих путей, вызывающая желтуху. Обструктивная желтуха может вызвать дискомфорт в животе, тошноту, потерю аппетита и, в конечном итоге, печеночную недостаточность. При распространенном раке поджелудочной железы, когда радикальная резекция невозможна, требуется операция билиарного шунтирования. Операция шунтирования желчного протока с дренированием? Однако это более травматично, и время, необходимое для заживления, повлияет на график химиотерапии и радиотерапии при последующих опухолях. Первым методом лечения билиарной обструкции у пациентов с распространенным раком поджелудочной железы, которую невозможно удалить хирургическим путем, является трансэндоскопическое билиарное стентирование — менее инвазивный и столь же эффективный метод дренирования желчи, как и хирургический желчно-кишечный анастомоз, с такой же медианой выживаемости, как и при хирургическом вмешательстве. Выбор между более дорогим саморасширяющимся металлическим стентом или более дешевым пластиковым стентом должен зависеть от прогноза и общего состояния пациента, а также от готовности пациента к многократной установке. Металлический стент диаметром 10 мм характеризуется длительным временем дренирования (медиана эффективного времени дренирования составляет 10 месяцев) и обструкцией, обусловленной в основном ростом опухоли в полость. Основным недостатком пластикового стента F10 является то, что он легко обтурируется желчным осадком и имеет среднее время дренирования 4 месяца. Желчь может отводиться через зазор между стентами, а стенты желчных протоков можно заменять неоднократно. Однако установка стентов может привести к плохому дренажу желчи, что может привести к рецидивирующим билиарным инфекциям или острому панкреатиту, и поэтому является более дорогостоящей процедурой, чем только хирургическое желчное шунтирование. Это должно быть разъяснено пациенту до операции. При прогрессирующей дуоденальной непроходимости опухоли также может быть использована эндоскопическая установка дуоденального стента — саморасширяющегося металлического стента диаметром 16-22 мм, и этот метод редко сопровождается осложнениями. 2. Лечение распространенного рака поджелудочной железы 2.1 Лапароскопическая имплантация радиоактивных частиц выбирается для пациентов с большими опухолями поджелудочной железы без отдаленных метастазов и распространенным раком поджелудочной железы с диаметром опухоли более 4 см, отсутствием крупных кровеносных сосудов или расширенных панкреатических протоков, проходящих через центр опухоли, и массой опухолевого роста. Обычно безопаснее выбирать опухоль в хвосте тела поджелудочной железы, так как там нет крупных кровеносных сосудов, проходящих вокруг опухоли. Перед операцией на снимке КТ поджелудочной железы проводится расчет объема для определения количества частиц, которые необходимо имплантировать. Во время операции проводится лапароскопическая разведка путем перибульбарной пункции, отмечая наличие метастазов опухоли в брюшной стенке и органах. Затем устройство прокалывается в соответствующей точке, и малый сальник надрезается ультразвуковым ножом, чтобы обнажить опухоль поджелудочной железы. Наш опыт заключается в многократном прощупывании поджелудочной железы и опухоли металлическим стержнем для определения границ опухоли на ощупь, так как текстура опухоли сильно отличается от нормальной ткани поджелудочной железы. Радиоактивные частицы 125I заключены в титан, и утечки радиоактивного материала не происходит. Радиоактивные частицы имеют период полураспада 60 дней, облучаются изнутри до диаметра 1 см и эффективно убивают раковые клетки in vivo в течение 0,5-1 года. Частицы могут быть количественно и направленно имплантированы внутрь опухоли. Частицы имплантируются в опухоль с помощью иглы 18 G. Затем частицы имплантируются в соответствии с графиком облучения, обычно 15-25 частиц. Следует соблюдать безопасное расстояние в 0,5 см между частицами и крупными кровеносными сосудами или другими органами. После имплантации радиоактивных частиц устанавливается дренаж в брюшной полости для предотвращения утечки из поджелудочной железы. Процедура относительно проста, позволяет избежать открытой операции на брюшной полости и сократить время пребывания в больнице, а пациенты могут быть выписаны через 3-4 дня после процедуры. Yang Guokai и др. сообщили о лечении 12 случаев распространенного рака поджелудочной железы [5], при котором радиоактивные частицы помещались интраоперационно, при этом эффективность составила 41,7%, а средний интервал выживаемости при раке поджелудочной железы — 9,66 месяцев. Использование интраоперационного ультразвукового наведения с ультразвуковым наблюдением в режиме реального времени позволит обеспечить более безопасное и равномерное размещение радиоактивных частиц. 2.2 Лапароскопическая радиочастотная абляция рака поджелудочной железы Радиочастотная термическая абляция — это минимально инвазивный метод лечения опухолей in situ, который использует радиочастотную энергию для создания высокой температуры в локальной ткани поражения, высушивая и в конечном итоге коагулируя и инактивируя мягкие ткани и опухоли.? Принцип заключается в том, что генератор электронов производит? Радиочастотный ток, проходя через иглы электродов, вызывает высокоскоростные ионные колебания и трение в окружающей ткани, которые затем преобразуются в тепловую энергию и со временем передаются наружу, что приводит к локальному некрозу и денатурации тканей с тепловой коагуляцией. Современные методы радиочастотной абляции с помощью одного электрода-иглы могут привести к образованию очагов коагуляционного некроза диаметром до 5 см. Это может вызвать дегенеративный некроз больших участков рака поджелудочной железы. В экспериментальном исследовании радиочастотной абляции поджелудочной железы свиньи было продемонстрировано, что радиочастотная абляция может привести к дегенерации намеченной поджелудочной железы без повреждения двенадцатиперстной кишки, прилегающей к поджелудочной железе, но с 20% повреждением общего желчного протока. Поэтому объем радиочастотной абляции должен быть ограничен опухолью, за пределами которой существует риск повреждения общего желчного протока, панкреатического протока и окружающих сосудов. Показания к проведению лапароскопической радиочастотной абляции аналогичны показаниям к имплантации радиоактивных частиц. для более крупных опухолей поджелудочной железы, чтобы избежать повреждения соседних тканей, если объем радиочастотной абляции выходит за границы опухоли. Лапароскопическая разведка и пункция схожи с имплантацией частиц, при этом ключевым моментом является адекватное обнажение опухоли поджелудочной железы. Опухоли в хвосте поджелудочной железы легче обнажить, тогда как опухоли в головке поджелудочной железы обнажить сложнее из-за наличия большего количества кровеносных сосудов. Через головку поджелудочной железы проходят брыжеечные сосуды, поэтому при выполнении пункции следует соблюдать особую осторожность. Интраоперационная ультразвуковая локализация опухолей очень важна, но трудно добиться точной локализации опухоли, особенно при попытке лапароскопической пункции с ультразвуковым наведением, и часто опухоли, расположенные близко к крупным сосудам, не лечатся. Принцип лечения заключается в том, чтобы проникнуть внутрь опухоли и не выходить за ее границы, за которыми легко вызвать панкреатическую утечку или повреждение крупных сосудов. Подходит ли радиочастотная абляция и имплантация радиоактивных частиц для лечения рака поджелудочной железы? Насколько он эффективен при распространенном раке поджелудочной железы? Не хватает массовых сравнений случаев и долгосрочного наблюдения. Однако, по данным наблюдения за более чем 20 случаями прогрессирующего рака поджелудочной железы в нашей больнице во время их госпитализации после радиочастотной абляции или имплантации радиоактивных частиц, большинство пациентов почувствовали значительное уменьшение боли в нижней части спины. Это может быть полезно для пациентов с запущенным раком поджелудочной железы, который не поддается хирургической резекции. В заключение следует отметить, что лечение распространенного рака поджелудочной железы не является лечением одним методом, а требует применения нескольких мер, таких как химиотерапия, радиотерапия и биотерапия, которые, как ожидается, улучшат симптомы и продлят жизнь пациентов с распространенным раком поджелудочной железы.