В последние годы, по мере развития исследований заболеваний перианальной области, была предложена почти совершенно новая концепция геморроя. Для того чтобы улучшить понимание клиническими хирургами геморроя и стандартизировать его лечение, мы пригласили некоторых экспертов для обсуждения. 1. определение геморроя Профессор Тан Цзунцзян (Первая больница медицинского университета Гуанси): в предыдущих учебниках (Хирургия. Beijing: People’s Health Press, 1994.494): «Геморрой — это образования, вызванные варикозным расширением вен в верхнем и нижнем прямокишечном сплетении по обе стороны от зубчатой линии и, как следствие, вызывающие кровотечение, эмболию или выпадение массы», подчеркивая варикозное расширение вен в верхнем и нижнем прямокишечном сплетении по обе стороны от зубчатой линии. В современной литературе предварительные критерии диагностики и лечения геморроя (Chinese Journal of Surgery, 2000, 12: 891) признают «геморрой как образование, сформированное патологической гипертрофией и смещением анальной подушки и застоем кровотока в перианальном подкожном сосудистом сплетении», подчеркивая патологическую гипертрофию и смещение анальной подушки. Хотя последнее определение в настоящее время принято большинством хирургов, оно не полностью объясняет все клинические проявления геморроя (особенно наружного). Согласно приведенному выше определению, внутренние геморроидальные узлы в основном должны располагаться на 3, 7 и 11 часах в усеченном положении; однако в клинической практике часто встречаются пациенты, у которых, помимо расположения в этих точках, могут быть изолированные внутренние геморроидальные узлы различной степени выраженности на 1, 5 и 9 часах. Можно ли считать, что это явление обусловлено патологической гипертрофией и подвывихом анальной подушки, а также гипертрофией и подвывихом слизистой оболочки, прилегающей к анальной подушке, и нарушением регуляции местного артериовенозного анастомоза? Профессор Чжан Дунмин (кафедра анатомии Второго военно-медицинского университета): Для обсуждения точной концепции геморроя важно сначала понять анатомию «анальной подушки», которая была изучена в 1960-х годах немецким ученым, который отметил сложную губчатую структуру подслизистых сосудов анального канала. Томсон (1975) на 42 нормальных аноскопиях обнаружил, что эти губки расположены в анальном канале в правом переднем, правом заднем и левом боковом направлениях, а разделяет их Y-образная борозда. Y-образное разделение. Он пришел к выводу, что с физиологической точки зрения эта ткань действует как мягкая подушка в прямой кишке и помогает плотно закрыть анус, отсюда и название «анальные подушки». Затем он сравнил иссеченную ткань геморроя с тканью «анальных подушек» и обнаружил, что обе они состоят из расширенных вен, мышцы Трейтца и соединительной ткани, что позволило ему предположить, что «геморрой является нормальной структурой анального канала». hemorrhoidsarenormalstructureoftheanalcanal». Его заявление непреднамеренно создало путаницу между понятием анальной подушки и понятием геморроя. После долгих размышлений современное определение геморроя звучит так: «Аномалии тканей анальной подушки в сочетании с симптомами называются геморроем». Таким образом, геморрой является самостоятельным заболеванием и представляет собой клиническое проявление и следствие аномалий анальной подушки. Поскольку китайский иероглиф, обозначающий геморрой, имеет рядом слово «疒», то это уже заболевание, которое в корне отличается от нормальной ткани анальной подушки. Профессор Ай Чжунли (Центральная южная больница Уханьского университета): Примерно на 1,5-2,0 см выше зубчатой линии в анальном канале имеется круговое распределение губчатой ткани, богатой характерными кровеносными сосудами, образующее утолщенную подслизистую выпуклость, состоящую из 3 частей. В усеченном виде три возвышения расположены на правой передней, правой задней и левой сторонах анального канала. Микроскопически она содержит кровеносные сосуды, гладкую мускулатуру и эластичную соединительную ткань. Анальные подушки признаны Томсоном (1975) как «анальные подушки». Таким образом, анальная подушка является физиологическим понятием. Причины патологических изменений в анальных подушках, которые приводят к гипертрофии и нисходящей миграции в геморроидальные узлы, многочисленны. Например, (1) разрушение тканей, которые поддерживают эластичную структуру анальной подушки. Например, дегенерация мышцы Трейтца (после 30 лет), пока не наступит дегенерация; кроме того, длительные запоры, диарея, беременность и аномалии в динамике анального сфинктера могут вызвать перерастяжение и разрыв мышцы Трейтца, что приводит к смещению анальной подушки вниз. (2) Артериовенозное анастомотическое сплетение в анальной подушке имеет дисбаланс в регуляции объема крови, что приводит к застою крови в анальной подушке. Эта патологическая гипертрофия и смещение анальной подушки и застой крови в ее сосудистом сплетении формируют образование, известное как внутренний геморрой. В тяжелых случаях это может сочетаться с кровотечением, болью, пролапсом и импакцией. Поэтому геморрой — это патологическое понятие, и его никогда не следует путать с анальными прокладками. Редактор Ся Чжипин (редакция Китайского журнала практической хирургии): При внешнем взгляде на внутренний геморрой выпавшая ткань в основном представляет собой больную анальную подушку, и современная теория «подвывиха анальной подушки» при геморрое может быть обусловлена этим неоспоримым фактом. Однако я не считаю, что теория «подвывиха анальной подушки» может объяснить все геморроидальные узлы. Если оставить в стороне наружный геморрой, то внутренний геморрой 1 и 2 стадии часто проявляется клинически в виде кровотечения, причем у многих пациентов кровотечение носит струйный характер и может быть очень обильным. Этот симптом раннего геморроя не может быть объяснен теорией «субмиграции анальной подушки». Временные стандарты диагностики и лечения геморроя, сторонники теории «субмиграции анальной подушки», называют симптоматические геморроидальные узлы геморроем, чтобы в клинической практике различать анальную подушку и геморрой. Я лично считаю, что идея строгого разграничения между анальной подушкой и геморроем верна, но разграничение между «геморроем и геморроидальной болезнью» неуместно по двум причинам: (1) «Симптоматический геморрой называют геморроидальной болезнью» подразумевает, что бессимптомный геморрой не является болезнью, тем самым ошибочно признавая, что (1) «Симптоматический геморрой называется геморроидальной болезнью» подразумевает, что бессимптомный геморрой не является заболеванием, тем самым ошибочно признавая, что бессимптомный геморрой — это анальные прокладки, и делая вывод, что геморрой — это анальные прокладки, что приводит к ошибке «подмены понятия». (2) Геморрой является самостоятельным заболеванием, которое включает в себя дисфункциональную регуляцию подслизистых артериовенозных «синусов» анальной подушки и патологическое выпадение анальной подушки. Слово «геморрой» является излишне повторяющимся и может быть неверно истолковано как «синдром» геморрой плюс геморрой. Например, многие доброкачественные опухоли в организме протекают бессимптомно и не требуют лечения, но нельзя сказать, что они не являются болезнью; также нет необходимости называть их «опухолями», требующими лечения. Опухоли, требующие лечения, не обязательно называть «опухолями». Таким образом, понятие геморроя не охватывает «кровотечение» или, по крайней мере, является неполным. Кроме того, в соответствии с предыдущим определением геморроя и местом его возникновения и клиническими проявлениями, существует внутренний, наружный и смешанный геморрой. Доктрина «неполного смещения анальной подушки» может определить только внутренний геморрой и не может объяснить наружный геморрой. Наружный геморрой не связан с анальной подушкой ни по расположению, ни по патологическим изменениям; даже тромбированные наружные геморроидальные узлы не имеют клинических проявлений кровоточащего внутреннего геморроя. Скорее, наружный геморрой — это локализованные образования, образованные тромбами в подкожном сосудистом сплетении промежности вдали от зубчатой линии, проявляющиеся локальной сильной болью. Временные критерии лечения геморроя определяют наружный геморрой как «и образования, образованные застоем кровотока в перианальном подкожном сосудистом сплетении», что является явной натяжкой. Хотя в литературе нет прямого утверждения, что наружные геморроидальные узлы не являются геморроем, есть утверждение, что «смешанный геморрой — это геморрой с наружным компонентом». Подразумевается, что наружные геморроидальные узлы не являются геморроем, а представляют собой неназванный «внешний компонент». Поэтому, по моему личному мнению, доктрина «анальной подушки» может быть использована для определения геморроя, при условии необходимых дополнительных уточнений. «Наружные геморроидальные узлы являются отдельным заболеванием и не должны включаться в категорию геморроя». 2. стадирование геморроя Профессор Чжан Дунмин: Необходимость стадирования геморроя до сих пор является предметом дискуссий во всем мире. Хотя в каждой стране существует свой собственный метод стадирования, есть и те, кто выступает против стадирования. Аргумент против стадирования заключается в том, что стадирование геморроя основано на клинических проявлениях внутреннего геморроя и не имеет патологической основы. Другими словами, нет соответствия между клинической картиной геморроя и патологическими изменениями в анальной подушке, и поэтому считается, что стадирование геморроя не имеет очевидной клинической ценности. (1990) высказался против стадирования и предложил разделить внутренний геморрой на пять категорий в соответствии с симптомами, а именно: кровоточащий геморрой, тромбированный геморрой, внутренний геморрой, наружный геморрой и острый геморрой. По моему личному мнению, поскольку нет соответствия между клинической картиной геморроя и патологическими изменениями в анальной подушке, лучше не проводить жесткое стадирование, а разделить их на различные типы. Профессор Тан Цзунцзян: Временные стандарты диагностики и лечения геморроя сосредоточены на классификации внутреннего геморроя. Это означает, что внутренний геморрой классифицируется на 4 степени (I, II, III и IV степени) в соответствии с клиническими проявлениями (кровотечение, боль, выпадение и уплотнение и т.д.), без патологической основы. Если основной целью классификации является выбор метода лечения и облегчение сравнения эффективности различных методов лечения, то лучше классифицировать внутренний геморрой на несколько типов в соответствии с их клиническими проявлениями. Например, геморрой, выпавший геморрой и выпавший внутренний геморрой со странгуляцией и захватом. 3. Лечение геморроя Профессор Ай Чжунли: В связи с недавним обновлением концепции геморроя следует с осторожностью подходить к широкому разнообразию методов лечения «геморроя» (за исключением наружного геморроя). Принципы лечения: при бессимптомном геморрое я согласен с профессором Марино из США: «Не лечите симптомы без анальных признаков, и не лечите анальные признаки без симптомов». При геморрое с сопутствующими заболеваниями лечение следует выбирать в соответствии с симптомами пациента: (1) Физическая терапия: диета с большим количеством воды и продуктов, богатых клетчаткой, чтобы держать кишечник открытым; внимание к гигиене питания, чтобы предотвратить возникновение диареи; сидячие ванны с теплой водой. (2) Лекарственная терапия: суппозитории, мази и пероральные препараты для защиты слизистой оболочки кишечника, а также инъекции склеротерапии для уменьшения увеличенной анальной подушки. (3) Хирургическое лечение: выбор хирургической процедуры, за исключением наружного геморроя, должен основываться на ошибочном мнении о радикальном иссечении геморроидальных узлов, особенно окружного иссечения, которое сильно повреждает физиологическую функцию анальной подушки. Профессор Тан Цзунцзян: Правильно говорят, что бессимптомный геморрой не требует лечения. Геморрой есть у пятидесяти процентов нормального населения, из них только у пяти процентов наблюдаются симптомы в виде крови в стуле и выпавших геморроидальных узлов. Бессимптомный геморрой — это тоже болезнь. Рецидивы геморроя можно контролировать изменением диеты и хорошими привычками кишечника, но они не требуют лечения; не требуют вмешательства и «покоящиеся» геморроидальные узлы, которые проявляют симптомы. При наличии крови в стуле, капельного или брызжущего кровотечения, с внутренним выпадением геморроидальных узлов или без него, наряду с вышеуказанным лечением, могут быть назначены местные препараты. Если медикаменты неэффективны, в качестве эффективного лечения может быть использована склеротерапия. Это делается путем введения лекарств во внутренний геморрой и подслизистый слой, чтобы вызвать стерильную воспалительную реакцию и фиброз подслизистого слоя, в результате чего гипертрофированный или даже выпавший геморрой атрофируется, вправляется и фиксируется до определенной степени и продолжает функционировать как анальная подушка. Профессор Ай Чжунли: Склеротерапия применяется только при внутреннем геморрое с сопутствующими заболеваниями и не должна использоваться при втянутых внутренних геморроидальных узлах. Место инъекции должно быть ограничено расширенным сосудистым сплетением, в котором застаивается подслизистая кровь. Рекомендуется использовать поэтапные инъекции в умеренных дозах и следовать принципу предпочтения недо-, а не передозировки для уменьшения осложнений от применения препарата. Из всего многообразия хирургических методов лечения геморроя (внутренних геморроидальных узлов) в настоящее время существует лишь несколько хирургических процедур, которые считаются соответствующими вышеуказанным принципам (отсутствие или минимальное разрушение тканей анальной подушки). В менее тяжелых случаях предпочтение отдается инъекциям склерозирующего препарата в геморроидальный узел и подслизистый слой или инфракрасному облучению, чтобы вызвать фиброз подслизистого слоя для остановки кровотечения и фиксации анальной подушки. В тяжелых случаях, по общему мнению, следует отказаться от радикального иссечения геморроя, особенно крикоидного геморроя. В настоящее время для встроенных геморроидальных узлов, которые выпадают настолько сильно, что их даже невозможно вправить, в отделениях, где это возможно, внедряется метод иссечения анастомотической ректальной слизистой петлей (PPH). Этот метод был внедрен итальянским хирургом Антонио Лонго в 1993 году. Он использовал анастомоз для удаления слизистой оболочки прямой кишки на 3 см выше зубчатой линии (над анальной подушкой) круговым способом в течение одной недели, чтобы пролабированная анальная подушка могла быть перемещена вверх и пролабированная подушка могла быть вылечена; в то же время терминальные ветви нижней прямокишечной артерии и вены были перерезаны и перевязаны, так что кровоснабжение нерезаных геморроидальных узлов было уменьшено, и геморрой постепенно атрофировался (10-15 дней после операции). Мы были первой больницей в Китае, где была проведена операция по поводу ППГ, и на сегодняшний день клинически завершено 82 случая (Китайский журнал практической хирургии, 2001, 38: 342). Среднее оперативное время составляет 9 мин (8-12 мин). Эффективность составила 100%, и почти половина пациентов (36/82) не испытывали боли после операции; ни у одного из них не было анального недержания, перианальной инфекции или стриктуры анастомоза. Профессор Яо Лицин (больница Чжуншань, Фуданьский университет): Согласно новой концепции геморроя последних лет, принципы лечения геморроя (внутреннего геморроя): (1) Асимптоматический геморрой не требует лечения. (2) При симптоматическом геморрое следует сначала лечить провоцирующие факторы (запор, диарея и т.д.), а затем облегчать состояние путем корректировки структуры питания, чтобы кишечник оставался открытым. (3) Для тех, чьим основным проявлением является кровотечение из-за повреждения слизистой, рекомендуется лечение такими препаратами, как протекторы слизистой оболочки прямой кишки. (4) Хирургическое лечение следует рассматривать только в том случае, если вышеперечисленные методы лечения неэффективны. Принцип заключается в том, чтобы избежать деструктивных манипуляций на тканях анальной подушки, где формируются сваи.