Рак поджелудочной железы остается одним из самых стойких бастионов медицины, а результаты эпидемиологических исследований последних лет показали, что заболеваемость и смертность от рака поджелудочной железы ежегодно увеличиваются во всем мире, причем тенденция наблюдается в более молодых возрастных группах. Согласно последним статистическим данным Американского онкологического общества, предполагаемое число новых случаев рака поджелудочной железы в США в 2014 году составило 46 420, а число смертей — 39 590, что занимает 4-е место по смертности от злокачественных опухолей, при этом 5-летняя выживаемость составляет менее 60%. Рак поджелудочной железы стал важным заболеванием, представляющим серьезную угрозу для здоровья человека и бросающим большой вызов клинической медицине.
На сегодняшний день радикальная хирургическая резекция остается единственным способом лечения рака поджелудочной железы. Несмотря на определенный прогресс в диагностике и лечении рака поджелудочной железы в Китае, реальность того, что более 80% пациентов уже находятся на продвинутой стадии на момент постановки диагноза, существенно не изменилась, и общий результат лечения рака поджелудочной железы по-прежнему не внушает оптимизма. Помимо характера самой опухоли, в диагностике и лечении рака поджелудочной железы в Китае все еще существуют некоторые проблемы, которые заслуживают размышления и которым не уделялось достаточного внимания.
I. Ранняя диагностика рака поджелудочной железы — акцент на скрининг групп высокого риска и создание «зеленых каналов» для диагностики и лечения.
Рак поджелудочной железы имеет коварное начало и не имеет специфических клинических проявлений на ранних стадиях. Большинство пациентов к моменту постановки диагноза уже имеют местную инвазию и отдаленные метастазы, поэтому теряют возможность радикальной операции и в итоге выживают менее 6 месяцев. Несколько исследований показали, что ранняя диагностика и радикальная операция являются независимым фактором прогноза пациентов. Поэтому важно проводить скрининг групп высокого риска и создать «зеленый канал» для диагностики и лечения.
Отраслевой стандарт диагностики рака поджелудочной железы (WS333), выпущенный бывшим Министерством здравоохранения в 2011 году, определяет группы высокого риска по раку поджелудочной железы в Китае, однако до сих пор нет единого мнения о конкретных протоколах скрининга. Сывороточные опухолевые маркеры являются наиболее признанным и желательным средством раннего скрининга, и хотя в этой области было проведено много исследований, значительных прорывов достичь не удалось.
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) более чувствительна в выявлении небольших (около 1 см) поражений поджелудочной железы и широко используется для раннего скрининга. Недавнее проспективное многоцентровое исследование по скринингу рака поджелудочной железы (CAPS) показало, что точность ЭУС, МРТ и КТ в выявлении аномальных образований составила 42%, 33% и 11% соответственно. Соответственно, на недавнем Международном саммите по скринингу рака поджелудочной железы мультидисциплинарные эксперты единогласно рекомендовали ЭУС и/или МРТ/МРХПГ в качестве первичного скрининга для людей с высоким риском рака поджелудочной железы, однако до сих пор существуют значительные разногласия по поводу возраста начала скрининга, интервала и лечения ранних поражений, и необходимо больше доказательных медицинских данных.
Поскольку технология ЭУС еще не широко доступна в Китае и результаты легко зависят от опыта оператора, скрининг и ведение групп высокого риска должны проводиться опытными врачами в крупных медицинских центрах и включаться в клинические исследования для оценки долгосрочной эффективности.
Во-вторых, предоперационная оценка способствует развитию передовых систем оценки и укрепляет междисциплинарную командную работу.
Точная предоперационная оценка важна для рационального выбора лечения, повышения частоты хирургической резекции, снижения хирургической смертности и улучшения качества жизни пациентов. Предоперационная оценка рака поджелудочной железы должна включать стадирование по системе TNM и клиническое стадирование. В настоящее время широко используемой системой стадирования в стране и за рубежом является 7-е издание системы стадирования TNM рака поджелудочной железы, разработанное AJCC, на основе которого были дополнительно оптимизированы клинические критерии стадирования.
Вероятность получения отрицательного края (т.е. резекции РО) является ключевым фактором, который необходимо учитывать при оценке пригодности пациента к хирургической резекции. Только пациенты в I и II стадиях по системе стадирования TNM для рака поджелудочной железы подходят для прямого хирургического лечения, в то время как для пациентов в III стадии с высокой вероятностью положительного хирургического края (т.е. возможной резекции) большинство национальных и международных ученых предпочитают повторно оценить резектабельность после неоадъювантного лечения.
Высококачественная предоперационная визуализация имеет решающее значение для точного стадирования. КТ поджелудочной железы, т.е. трехэтапная визуализация плюс тонкослойная КТ поджелудочной железы, широко используется в крупных центрах лечения рака поджелудочной железы в Китае, а ее сочетание с трехмерной реконструкцией сосудов позволяет четко показать взаимосвязь между опухолью и окружающими кровеносными сосудами и обнаружить небольшие метастазы размером 3-5 мм. В ретроспективном исследовании 56% случаев были повторно оценены с помощью КТ поджелудочной железы в крупной клинике хирургии поджелудочной железы, что привело к различным решениям о стадировании и лечении.
ЭУС также является важным показателем для предоперационной оценки и, по мнению большинства международных экспертов, является более точным в оценке инвазии опухоли в некоторые вены (например, воротную вену) и менее точным в определении степени поражения верхней брыжеечной артерии. Кроме того, ЭРХПГ и ПЭТ-КТ также являются важными методами предоперационного стадирования рака поджелудочной железы, но не рекомендуются в рутинном порядке. Аналогичным образом, лапароскопическое стадирование важно для пациентов с высоким предоперационным подозрением на отдаленные метастазы без убедительных доказательств, и может быть использовано для выявления оккультных метастазов на поверхности брюшины и печени, что позволяет избежать ненужного иссечения.
Ввиду сложности диагностики и лечения рака поджелудочной железы, несмотря на наличие четких критериев потенциально резектабельного рака поджелудочной железы как на национальном, так и на международном уровне, в клинической практике существует большая гибкость, и она подвержена влиянию ряда факторов, таких как точность визуализации и опыт оператора. Протяженность опухоли должна быть оценена с помощью соответствующей высококачественной визуализации.
Исследования показали, что создание MDT и разработка комплексной и скоординированной оценки и плана лечения являются наиболее эффективными средствами улучшения прогноза пациентов с раком поджелудочной железы. Однако во многих медицинских центрах Китая эта модель лечения еще не отлажена, в результате чего некоторые пациенты с раком поджелудочной железы не получают точного стадирования и стандартизированного лечения. В связи с этим модель MDT для диагностики и лечения рака поджелудочной железы должна быть создана и усовершенствована как можно скорее, чтобы улучшить общие результаты лечения рака поджелудочной железы в Китае.
Хирургическое вмешательство при раке поджелудочной железы — постоянная стандартизация и улучшение показателей резекции РО.
Существует множество хирургических методов лечения рака поджелудочной железы, и хотя каждая процедура имеет свои показания и противопоказания, до сих пор существует множество споров по поводу ее практического применения. Поэтому особое внимание следует уделять строгому пониманию показаний к операции, стандартизации хирургического вмешательства и улучшению показателей резекции ПЖ. Что касается того, следует ли сохранять пилорус при операции по поводу рака головки поджелудочной железы, результаты недавнего мета-анализа показали, что панкреатикодуоденэктомия с сохранением пилоруса (PPPD) не отличается от стандартной процедуры Уиппла (PD) по частоте осложнений, уровню заболеваемости и смертности и общей выживаемости, но имеет значительные преимущества по оперативному времени и объему кровотечения.
Следует отметить, однако, что выбор хирургического подхода зависит от гарантии резекции опухоли. Показания к ПППД должны строго контролироваться, и операция Уиппла должна быть предпочтительнее ПППД, если опухоль инвазировала двенадцатиперстную кишку или 5-ю или 6-ю группу лимфатических узлов. Результаты все большего числа исследований показали, что расширенная диссекция регионарных лимфатических узлов при раке поджелудочной железы не продлевает выживаемость, но увеличивает частоту осложнений, и поэтому не рекомендуется в рутинном порядке.
Что касается операции рака поджелудочной железы с комбинированной резекцией сосудов, некоторые исследования показали, что комбинированная резекция и реконструкция воротной вены и верхней брыжеечной вены не приводит к значительному увеличению частоты осложнений и смертности, но прогноз пациентов с комбинированной резекцией артерий хуже как в ближайшей, так и в отдаленной перспективе, поэтому комбинированная резекция артерий не рекомендуется при раке поджелудочной железы. Для пациентов, имеющих показания к комбинированной венозной резекции, акцент делается на центр хирургии поджелудочной железы высокого уровня. Многочисленные исследования показали, что общий прогноз пациентов с раком поджелудочной железы, проходящих лечение в крупных панкреатических центрах (с более чем 16 операциями по поводу рака поджелудочной железы в год), значительно лучше, чем в небольших учреждениях.
Кроме того, в последние годы быстро развивается использование минимально инвазивных методов в хирургии поджелудочной железы, однако их применимость в лечении рака поджелудочной железы остается спорной. Хотя в литературе имеется большое количество данных о том, что лапароскопическая каудальная резекция поджелудочной железы безопасна, выполнима и имеет значительные преимущества перед открытой операцией, большинство этих исследований являются ретроспективными и в основном посвящены пациентам с доброкачественными и низкосортными злокачественными опухолями, и лишь немногие исследования были применены для лечения рака поджелудочной железы, поэтому долгосрочный прогноз остается неопределенным. Аналогичным образом, лапароскопическая панкреатикодуоденэктомия в настоящее время выполняется лишь в нескольких центрах из-за сложности операции и пока не получила широкого распространения.
Теоретически, минимально инвазивные хирургические разрезы имеют меньше осложнений, меньшее влияние на иммунную систему организма и более быстрое послеоперационное восстановление, что позволяет большему количеству пациентов получать адъювантное лечение как можно раньше, с большим потенциалом для улучшения прогноза хирургического лечения рака поджелудочной железы. В частности, развитие робот-ассистированной лапароскопической технологии в последние годы подняло минимально инвазивную технологию на более высокий уровень и привлекло большое внимание многих хирургов поджелудочной железы, но ее ценность в лечении рака поджелудочной железы еще предстоит проверить временем.
IV. Адъювантное лечение — усиление исследований клинических испытаний для новых прорывов.
Растет количество доказательных медицинских данных, демонстрирующих важность системной химиотерапии в адъювантном лечении, в то время как результаты крупных исследований по радиотерапии сильно различаются, и международного консенсуса не достигнуто. Это говорит о том, что клинические исследования необходимы для оптимизации выбора вариантов адъювантного лечения.
Результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) III фазы, проведенного в США, показали потенциальные преимущества радиотерапии на основе флуороурацила в сочетании с гемцитабином в послеоперационном адъювантном лечении пациентов с раком головки поджелудочной железы, а результаты другого недавно опубликованного многоцентрового РКИ III фазы (CONOK-O01) дополнительно подтвердили ценность гемцитабина в послеоперационном адъювантном лечении.
Кроме того, у пациентов с местнораспространенным и метастатическим раком поджелудочной железы результаты клинического исследования III фазы (NCT00844649) показали, что комбинация химиотерапии паклитакселом и гемцитабином значительно продлевала выживаемость и улучшала показатели ответов. С развитием оборудования и методов радиотерапии проводятся клинические испытания по сочетанию современной лучевой терапии с комбинированной химиотерапией для адъювантного лечения рака поджелудочной железы, и мы надеемся, что прорыв будет достигнут.
В заключение следует отметить, что рак поджелудочной железы является высокозлокачественным и быстро прогрессирующим заболеванием, поэтому единственное лечение не является эффективным, поэтому в диагностике и лечении необходимо уделять особое внимание многопрофильной командной работе, скринингу групп высокого риска, стандартизации процедур диагностики и лечения, точной предоперационной оценке, улучшению показателей резекции РО и активному комплексному лечению. В настоящее время уровень диагностики и лечения рака поджелудочной железы в Китае сильно различается среди медицинских учреждений разного уровня, поэтому улучшение общего результата лечения рака поджелудочной железы в Китае по-прежнему зависит от неустанных усилий всех коллег по хирургии поджелудочной железы, постоянного изучения новых методов диагностики и лечения, укрепления связи и сотрудничества, активного продвижения клинических исследований, и мы верим, что диагностика и лечение рака поджелудочной железы в Китае достигнут значительного прогресса.