Молодые женщины являются группой повышенного риска.
Учитывая большое количество патологических беременностей в нашей стране и тот факт, что причина некоторых из них неизвестна, необходимо быть настороже в отношении наличия антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидный синдром (АФС) — это невоспалительное аутоиммунное заболевание, которое клинически проявляется такими симптомами, как артериальные и венозные тромбозы, привычный выкидыш и тромбоцитопения, при наличии антифосфолипидных антител (aPL) в сыворотке крови, причем вышеперечисленные симптомы могут присутствовать как по отдельности, так и в комбинации.
Впервые этот термин был идентифицирован и введен Hughes et al. в 1986 году. Он может возникать как вторично по отношению к системной красной волчанке (СКВ) или другим аутоиммунным заболеваниям, что известно как вторичный антифосфолипидный синдром (SAPS), так и самостоятельно, что известно как первичный антифосфолипидный синдром (PAPS). Существует также редкая клиническая форма злокачественного АФС (CAPS), которая проявляется в виде АФС с вовлечением не менее трех различных органов или систем, возникающих одновременно в течение короткого периода времени (не более 1 недели), с гистопатологически подтвержденными окклюзионными изменениями мелких сосудов в одном или нескольких органах или системах, что может привести к полиорганной недостаточности или даже смерти.
АПС является распространенной приобретенной тромбофилией со следующими характеристиками тромбоэмболии: тромбоз может возникнуть во всех сосудах, тромбоз может возникнуть в одном месте или в нескольких местах одновременно, а также периодические эпизоды рецидивирующего тромбоза. Причина первичного АПС неизвестна и может быть связана с генетикой, инфекцией и другими факторами.
Он чаще встречается у взрослых, преимущественно у молодых людей, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет 1:9, средний возраст женщин — 30 лет. Общими провоцирующими факторами катастрофического АПС являются инфекция, хирургические операции (например, биопсия, удаление зуба и т.д.), отмена или недодозировка антикоагулянтов, опухоли, волчанка, прием оральных контрацептивов, а также около 30% пациентов без определенного предшествующего события.
Плацентарный тромбоз как причина выкидыша.
Нет существенной разницы в клинической картине первичного и вторичного АПС; в процесс может быть вовлечен любой орган, а проявления заболевания в разных органах или тканях различны. Катастрофический АФС с тромбозом крупных сосудов встречается относительно редко и чаще проявляется острой тромботической микроангиопатией (ТМА) — изменениями в мелких сосудах, вовлекающими множество органов. Наиболее часто при катастрофическом АФС вовлекается почка, затем легкие, центральная нервная система, сердце и кожа. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание происходит примерно в 25% случаев катастрофического АФС.
Помимо артериовенозного тромбоза, еще одним важным проявлением АФС является тромбоцитопения. Основными проявлениями нефропатии при антифосфолипидном синдроме являются тромбоз/стеноз почечных артерий, ишемический некроз почек, почечная победоносная гипертензия, тромбоз почечных вен, микрососудистая окклюзионная нефропатия и сопутствующая болезнь почек в конечной стадии.
Тромбоз и инфаркт сосудов плаценты могут привести к плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, может стать причиной привычного аборта, внутриутробного дистресса, внутриутробной задержки роста или мертворождения. Типичный выкидыш при АПС происходит после 10 недель беременности или раньше, а у беременных женщин с АПС могут возникнуть серьезные осложнения, включая раннюю преэклампсию, гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и тромбоцитопению.
Существует шесть типов диагноза.
Диагноз первичного АФС основывается главным образом на клинических проявлениях и лабораторных анализах, при этом необходимо исключить другие аутоиммунные заболевания и тромбозы, вызванные инфекциями и опухолями. АФС следует считать возможным, если у пациента наблюдаются умеренные или высокие титры антикардиолипиновых антител (aCL) или волчаночноподобных антикоагулянтных антител (LA), а также
i. Необъяснимый артериальный или венозный тромбоз.
ii. тромбоз, возникший в необычном месте (например, в почке или надпочечнике).
III. тромбоз, возникающий у молодых людей.
IV. Рецидивирующий тромбоз.
v. Рецидивирующие эпизоды тромбоцитопении.
VI. Выкидыши, произошедшие на средних или поздних сроках беременности. Венозный тромбоз необходимо дифференцировать от дефицита протеина С, протеина S и антитромбина III, тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), фибринолитических нарушений, нефротического синдрома, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, лейкоцитоза и тромбоза, связанного с приемом оральных контрацептивов. Артериальный тромбоз необходимо дифференцировать от гиперлипидемии, диабетической васкулопатии, тромбо-окклюзивного васкулита, васкулита и гипертонии.
Согласно Сиднейским критериям 2006 года, соответствующие диагнозы включают, среди прочего
I. подтвержденный АФС: наличие тромбоза или повторного выкидыша, положительный aPL.
ii. вероятный АПС или пре-АПС: относится к положительному АПС с клиническими проявлениями, наводящими на мысль об АПС, такими как ретикулоцитоз, хорея, тромбоцитопения, выкидыш и поражения сердечного клапана, но еще не отвечающими диагностическим критериям.
III. серонегативный АПС: типичные клинические проявления АПС, такие как артериовенозный тромбоз и патологическая беременность, но отрицательный результат на аПЛ, анти-β2GPI антитела и другие лабораторные тесты на аПЛ.
IV. бессимптомный АПС: положительный тест на АПС, но без сопутствующих клинических проявлений.
V. Микроваскулярный АПС: отсутствие макрососудистого тромбоза и наличие микрососудистого тромбоза и положительного aPL, включая ТТП, гемолитико-уремический синдром (HUS), катастрофический синдром антифосфолипидных антител (CAPS), HELLP-синдром (гемолиз, повышение печеночных ферментов, синдром тромбоцитопении).
Варфарин противопоказан для лечения беременных женщин.
Лечение АФС в основном симптоматическое для предотвращения рецидива тромбоза и выкидыша. Лечение гормонами или иммуносупрессивными препаратами обычно не требуется, за исключением исключительных случаев, таких как вторичный антифосфолипидный синдром. Антикоагуляция применяется в основном у пациентов с тромбозом, положительных по aPL, или у беременных женщин с положительными антителами, имеющих в анамнезе повторный выкидыш. Антикоагуляция не должна назначаться бессимптомным антителоположительным пациентам. Следует отметить, что широко используемый антикоагулянт Варфарин обладает тератогенным действием и противопоказан беременным женщинам.
Беременных женщин с АФС следует лечить следующим образом.
I. Отсутствие выкидыша в анамнезе или выкидыш, произошедший в первые 10 недель беременности, обычно лечат аспирином в низкой дозе.
ii. предшествующий выкидыш в анамнезе после 10 недель беременности, после подтверждения беременности следует использовать гепарин до прекращения его приема перед родами.
iii. тромбоз в анамнезе, антикоагуляция гепарином или низкомолекулярным гепарином должна быть начата до беременности.
iv. В послеродовом периоде антикоагулянтную терапию следует продолжать в течение 6-12 недель после родов, поскольку риск тромбоза чрезвычайно высок в течение 3 месяцев после родов. Если возможно, гепарин можно заменить на варфарин через 2-3 недели после родов. Ни варфарин, ни гепарин не мешают грудному вскармливанию.