Кашлевой синдром верхних дыхательных путей, вторичный по отношению к заболеваниям носа и носовой области, является важной причиной хронического кашля, распространенность которого составляет 22,0% — 57,6% хронического кашля.
I. Сдвиг в определении УАКС и ПНДС
Постназальный капельный синдром (ПНКС) — это синдром, при котором заболевание носа вызывает обратный поток секреции в постназальную и глоточную области или даже в голосовые связки или трахею, вызывая кашель как основное проявление. (2) не существует объективных критериев ЧНД и количественных показателей выделений, что затрудняет врачам постановку диагноза. По этой причине руководство Американской коллегии врачей грудной клетки (ACCP) 2006 года рекомендует переименовать его в uAcs и определить как синдром, вызванный патологией носа и пазух с или без PNDS и кашлем более 8 недель, что является наиболее распространенной группой состояний, вызывающих хронический кашель. Как УАК, так и ПНД имеют ограничения в диагностике хронического кашля, поскольку основные оториноларингологические заболевания, вызывающие хронический кашель, не являются исключительно заболеваниями носа и пазух, но также и глотки. Пациенты с хроническим кашлем неизвестной этиологии, которые не смогли пройти экспериментальное лечение, должны быть всесторонне обследованы на наличие заболеваний носа, глотки, гортани и даже пищевода.
II. Механизмы и этиология кашля при СКВ
Дыхательные пути начинаются в носовой полости и заканчиваются в альвеолах. Кашлевые рецепторы широко распространены в подслизистой оболочке, в пищеводе и даже в наружном слуховом проходе и барабанной перепонке, причем наиболее чувствительны рецепторы в гортани и трахее. В кашлевом рефлексе участвуют такие нервы, как блуждающий нерв, глоссофарингеальный нерв, языкоглоточный нерв и тройничный нерв, который широко распространен в носовой полости.
1. Патологические механизмы кашля, вызванного uAcs.
Патологический механизм кашля, вызванного uAcs, в настоящее время не известен. Возможными механизмами являются заболевание носа, приводящее к распространенной воспалительной реакции в слизистой оболочке дыхательных путей, и стимуляция кашлевых рецепторов. У нормальных взрослых носовая полость выделяет более 1000 мл жидкости каждые 24 часа, которая в различных формах поступает в глотку и не воспринимается как обратный ток жидкости. Когда заболевание носа вызывает J»-обширную воспалительную реакцию в слизистой оболочке дыхательных путей.
(1) повреждение слизистой оболочки приводит к обнажению субэпителиальных кашлевых рецепторов, и незначительные раздражители провоцируют их на кашель.
(2) Постоянное воспаление, которое приводит к более низким, чем в норме, субэпителиальным порогам сенсорного возбуждения в дыхательных путях и более чувствительному, чем в норме, кашлевому рефлексу.
(3) Воспалительные реакции на кашлевых рецепторах повышают чувствительность нервных окончаний к различным физическим и химическим раздражителям.
(4) Воспаление вызывает спазм гладкой мускулатуры трахеи и сокращение мелких дыхательных путей, что стимулирует терминальные кашлевые рецепторы и вызывает кашлевой рефлекс.
(5) Сенсорные нервные окончания в полости носа и носовой выстилке богаты нейропептидами и нейромедиаторами, а нейрогенная воспалительная реакция приводит к гиперреактивности слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.
(6) Медиаторы воспаления, цитокины и гранулины, вырабатываемые эозинофилами, попадают в нижние дыхательные пути через кровообращение плюс воспаление слизистой оболочки. Постсекреторный поток непосредственно стимулирует подслизистые кашлевые рецепторы в гортани, надгортаннике и голосовых связках, а также стимулирует носовые и синусовые тройничные нервы и блуждающие нервы, вызывая кашель через носопульмональный и носо-кардиопульмональный рефлексы.
2. Общие причины UACS: Существует широкий спектр основных оториноларингологических причин кашля. К распространенным заболеваниям носа относятся.
(1) Воспалительные заболевания носа.
Аллергический ринит, риносинусит, неаллергический ринит (простудный, вазомоторный, физико-химическое раздражение, фармакологический, профессиональный, беременность и т.д.).
(2) Ринит, вызванный аномальными анатомическими элементами мигалки или обструктивными факторами.
(1) Гипертрофия аденоидов, неоплазия носа, плохое строение носа и т.д.
(3) Полипоз носа.
Это заболевание связано с тяжелым воспалением дыхательных путей и чаще всего встречается у детей и европеоидов. Причины включают непереносимость аспирина, бронхиальную астму, муковисцидоз, синдром цилиарной дискинезии, иммунодефицит и гранулематоз Вегенера. Наиболее распространенными заболеваниями носа, вызывающими УАК у детей, являются хронический ринит, синусит и аллергический ринит.
Другими заболеваниями оториноларингологии — области головы и шеи, вызывающими медленный кашель, являются.
(1) Инородные тела, церумен и выбившиеся волоски в наружном слуховом проходе, которые могут раздражать ушную ветвь блуждающего нерва в задней стенке наружного слухового прохода, вызывая кашлевой рефлекс.
(2) Аллергический или неаллергический фарингит, ларингит, эпиглоттит, новые буллезные образования в глотке.
(3) Инородные тела в глотке и трахеоэзофагусе.
(4) Непрекращающийся кашель, вызванный раздражением возвратного гортанного нерва вследствие заболевания щитовидной железы.
(5) Утечка цереброспинальной жидкости из ушно-носовой полости.
(6) ГЭРБ, приводящая к рефлюкс-фаринголарингеальной болезни, которая, в отличие от ГЭРБ, обычно протекает без таких симптомов, как ретростернальное чувство жжения и кислотный рефлюкс, и легко игнорируется клиницистами.
(7) 0sAHs вызывает хронический городской кашель, который может быть связан с прямым вдыханием нефильтрованного и неувлажненного воздуха из носовой полости в горло и трахею, вызывая фарингит и бронхит. Рефлюкс является основной этиологией симптомов хронического кашля у пациентов с ОСАГ.
III. Основные клинические проявления и диагностика мочекаменной болезни
Основными клиническими проявлениями uAcs являются хронический кашель с мокротой, часто сопровождающийся чиханием, носовым зудом, усилением выделений из носа, заложенностью носа и т.д. Могут наблюдаться постназальный капельный грипп, лицевая боль и нарушение обоняния. Он часто сопровождается следующими признаками: движениями при чистке горла, застоем слизи в глотке, гиперплазией лимфоидных фолликулов (которые могут иметь вид булыжников) и прилипанием слизистых выделений к задней стенке глотки. Вышеперечисленные клинические признаки и симптомы неспецифичны, и для подтверждения диагноза основного заболевания требуются дополнительные исследования.
1. аллергический ринит.
Адекватно относится к заболеванию, при котором ряд назальных симптомов вызывается IgE-опосредованной воспалительной реакцией после воздействия аллергена на слизистую оболочку носа. Клинические проявления: приступы носового зуда, чихание, водянистые сопли, заложенность носа, зуд в глазах и нарушение обоняния. Основные признаки: бледный отек слизистой оболочки носа, водянистая слизь. Лабораторная асфиксия: положительный тест на аллергены ex vivo (sPlr), повышенная эозинофилия в мазке назального секрета, возможно повышение IgE в крови. Диагностика: Клинические проявления аллергического ринита и семейный анамнез являются полезными.
2. неаллергический ринит.
Широкий спектр этиологии. Клинические проявления: в основном заложенность носа, может сопровождаться усилением выделений из носа, носовым зудом, нарушением обоняния и т.д. Признаки: заложенность слизистой оболочки носа, гипертрофия турбины, слизистые и/или слизисто-гнойные выделения. Экспериментальные тесты на фальсификацию в основном неспецифичны. Симптомы вазодилататорного ринита часто меняются в зависимости от температуры и характеризуются преходящим выделением большого количества тонких водянистых выделений из носа и выраженной заложенностью слизистых оболочек. Неаллергический эозинофильный ринит встречается нечасто и характеризуется тяжелыми назальными аллергическими симптомами, сильно отечной и бледной слизистой оболочкой носа, аномально увеличенным количеством эозинофилов в мазках выделений из носа и крови, отрицательными тестами на аллергены и низким уровнем IgE в крови. Диагноз ставится путем тщательного изучения истории болезни.
3. Синусит.
Воспалительное заболевание слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух. Клинические проявления: насморк, заложенность носа, нарушение обоняния, головокружение, боль, неприятный запах из носа, потеря памяти, плохая концентрация внимания у некоторых пациентов. Признаки: слизистая оболочка носа заполнена отеком JIIL, увеличенные турбинаты, гнойные выделения, видимые в носовых ходах. Слизистая оболочка глотки кровянистая, а в задней части глотки наблюдаются гнойные выделения. Диагностика: необходима назальная эндоскопия или визуализация.
4. риниты и риносинуситы, вызванные аномальными анатомическими гонзо или обструктивными факторами.
Диагностике помогает компьютерная томография носа и пазух и назальная эндоскопическая эластография. Другие оториноларингологические заболевания, вызывающие кашель: Аллергический фарингит характеризуется зудом в горле, пароксизмальным раздражающим кашлем, бледностью или отечностью слизистой оболочки глотки и часто сопровождается аллергическим ринитом или бронхиальной астмой. Неаллергический фарингит часто характеризуется болью в горле, ощущением инородного тела в глотке, застоем слизистой оболочки глотки и повышенным окислением лимфатических фолликулов. Воспалительные и неопластические заболевания гортани часто связаны с охриплостью. Неоплазия пищевода часто связана с дисфагией. Диагноз LPRD еще не стандартизирован. 24-часовой мониторинг рН пищевода с помощью двойного зонда и более 3 случаев ларингофарингеального рефлюкса (рН <4) могут помочь подтвердить диагноз. IV. Лечение UACS Философия лечения uAcs заключается в подавлении кашля, противовоспалительных средствах, контроле клинических симптомов и лечении основного заболевания. Поскольку uAcs является наиболее распространенной причиной хронического кашля, хронический кашель продолжительностью более 8 недель, после неудачи формального лечения кашля, должен быть рассмотрен в первую очередь на предмет наличия урбанистической энергии uAcs, которая может быть диагностирована и пролечена в порядке uAcs, кашлевого варианта астмы (CVA) и ГЭРБ. 1. Лечение СКВ. (1) Подавление кашля: можно использовать центральный препарат для подавления кашля, такой как декстрометорфан или машиган. Эффективность антигистаминных препаратов 1-го поколения в уменьшении кашля, вероятно, связана с их центральным кашлеподавляющим действием и прямой периферической модуляцией уровня гистамина. (2) Противовоспалительные: можно использовать назальный спрей с глюкокортикоидами, кромогликатом натрия и антигистаминными препаратами. Несколько доз лейковорина и антигистаминные препараты часто эффективны при кашле, вызванном аллергическим ринитом. (3) Контроль клинических симптомов: применение антигистаминных препаратов 1-го поколения (представленных хлорфенирамином олеатом) и пероральных деконгестантов (псевдоэфедрина гидрохлорид) быстро улучшает такие симптомы, как заложенность носа, насморк и постназальный кашель. У большинства пациентов результаты появляются в течение нескольких дней - 2 недель после первого курса лечения. 2. лечение основного заболевания. (1) Аллергический ринит. Эффективны различные антигистаминные препараты. Рекомендуются антигистаминные препараты 2-го или нового поколения без седативного эффекта. Интермиттирующий аллергический ринит можно лечить только системными или местными антигистаминными препаратами и прекратить лечение, когда симптомы полностью исчезнут. При упорном аллергическом рините назальные глюкокортикостероиды являются первой линией лечения и рекомендуются на более длительный срок, наряду с системными или местными антигистаминными препаратами (на более длительный срок) и назальными деконгестантами (не более 10 дней). Пациенты с хроническим кашлем и бронхиальной астмой, у которых заложенность носа не улучшилась удовлетворительно при противовоспалительной терапии, могут дополнительно лечиться антагонистами антилейкодистрофии (на период не менее 3 месяцев). Специфическая иммунотерапия может быть эффективной в городе, но начало действия длительное, и противовоспалительную терапию не следует прекращать до достижения устойчивого эффекта. (2) Неаллергический ринит. При обычной простуде предпочтительно использовать антигистаминный препарат l-поколения в сочетании с деконгестантом (многие широко используемые таблетки от простуды содержат этот компонент IlIi). При многолетнем неаллергическом рините акцент делается на лечении основного заболевания, рекомендуется назальное применение назальных глюкокортикоидов в течение не менее 3 месяцев, которые можно сочетать с антигистаминными препаратами. Для: вазомоторного ринита, когда вышеуказанное лечение неэффективно, можно использовать назальные ингаляции ипратропия бромида. (3) Рино-синусит. Рекомендуется антибиотикотерапия, менее 2 недель в острой фазе и 4 - 12 недель в хронической фазе, причем желательно выбирать антибиотики с антибактериальным спектром, охватывающим грамположительные, отрицательные и анаэробные бактерии. Результаты некоторых исследований показали, что длительная (не менее 12 недель) терапия низкими дозами макролидных антибиотиков (1/2 от наиболее обычно рекомендуемых) может уменьшить воспаление и улучшить симптомы¨. Назальные глюкокортикостероиды следует применять регулярно в течение не менее 3 месяцев. Можно использовать комбинацию деконгестантов (не более l0d), средств, способствующих развитию ресничек, и солевых промываний полости носа. Если медикаментозное лечение неэффективно, при необходимости рекомендуется хирургическое вмешательство. При других основных заболеваниях рекомендуется разработать рациональный план лечения в сотрудничестве с врачом соответствующей специальности.