До 1980-х годов регенерация тканей пародонта, полученная в результате пародонтологического лечения, была весьма ограниченной, а в конце 1970-х — начале 1980-х годов ряд исследований, представленных Nyman, Lindhe, Karrin9 и Gottlow, продемонстрировали, что только клетки мембраны пародонта обладают потенциалом регенерации тканей пародонта в процессе заживления. Однако в процессе послеоперационного заживления эпителий десны рос быстрее всего, переползая с трабекулярного края на поверхность зуба и разрастаясь вдоль корня по направлению к корню в течение нескольких дней, образуя длинный связанный эпителий, который препятствовал образованию новых прикреплений. Затем авторы предложили ряд хирургических методов для стимулирования коронального роста пародонтальных клеток для формирования новых прикреплений, и вот уже более 20 лет исследования в этой области процветают, в результате чего лечение пародонтита вступило в новую эру. Лян Чжаочжун, отделение специальной челюстно-лицевой хирургии, стоматологическая больница Урумчи
Направленная регенерация тканей (GTR) — это пародонтологическая процедура, при которой мембранный материал используется в качестве барьера для предотвращения роста эпителия десны вдоль поверхности корня во время процесса заживления, для блокирования контакта между соединительной тканью десны и поверхностью корня, а также для обеспечения пространства для направления клеток мембраны пародонта, обладающих способностью формировать новые прикрепления, для преимущественного занятия поверхности корня, таким образом, формируя новые прикрепления на поверхности корня, которая уже подвергалась воздействию. Это приводит к образованию новой кости на поверхности корня, которая уже была обнажена в пародонтальном кармане, и захоронению пародонтальных волокон, в результате чего происходит заживление нового прикрепления.
Мембранный материал, используемый для ГТР после процедуры GTFl, делится на две категории: нерезорбируемые и абсорбируемые мембраны.
Нерассасывающиеся мембраны не деградируют и не всасываются в организме и требуют повторной операции для их удаления через 4-6 недель после операции. Основным компонентом изделия является политетрафторэтилен (PTFE), известный как Gote-Tex, который имеет стабильную молекулярную структуру и не вызывает никакой реакции тканей. Абсорбируемые мембраны разрушаются и всасываются в процессе хирургического заживления, что исключает необходимость повторной операции для их удаления. К таким мембранам относятся коллагеновые мембраны, мембраны из полимолочной кислоты, мембраны из сополимера полигликолевой кислоты и полимолочной кислоты и триметиленкарбоната и т.д. Зарубежные коммерческие продукты для коллагеновых мембран включают BioGuide, BioMend и т.д. Продукты из полимолочной кислоты включают Atrisorb и т.д. В Китае также используются коллагеновые мембраны, полученные из сухожилий коров.
Использование искусственной кожи или аутологичных периостальных трансплантатов также изучалось в последнее время, но для подтверждения клинических эффектов необходимо больше долгосрочных клинических контролируемых исследований.
(i) Показания
1・ Узкие и глубокие внутрикостные карманы являются показанием для ГТР, в то время как широкие карманы менее эффективны. Трехстенные костные карманы являются наиболее эффективными из-за обильного источника пародонтальных клеток и легкости обеспечения пространства для роста пародонтальных клеток, в то время как узкие и глубокие двухстенные костные карманы также являются хорошими показаниями.
2. поражения бифуркации корня II степени показаны при условии достаточной высоты десны, чтобы полностью закрыть операционную область. Результаты особенно хороши на нижнечелюстных зубах с бифуркационными поражениями корней II степени. Некоторые люди сообщали о некоторых ранних успехах при поражениях бифуркации корня III степени, но результаты неубедительны.
3. рецессия десны, затрагивающая только лабиальную поверхность, без резорбции альвеолярной кости на прилегающей поверхности и с неповрежденным десневым сосочком.
При наличии вышеуказанных показаний ГТР можно проводить только после того, как пародонтальная инфекция была взята под контроль с помощью базового пародонтологического лечения, включающего обучение гигиене полости рта, снятие зубных отложений, корневое строгание и выравнивание полости рта. Если пациент является курильщиком, процесс послеоперационного заживления будет нарушен, и результат хирургического вмешательства будет неудовлетворительным.
(ii) Хирургические методы
1・Анестезия, дезинфекция, местная анестезия, обратите внимание на десневой край и межзубные сосочки, чтобы не допустить чрезмерного проникновения анестезии, чтобы уменьшить местную ишемию краевых тканей. Перед операцией пациент должен прополоскать рот 0,12% хлоргексидином в течение 1 минуты. Периоральная область регулярно дезинфицируется.
Дизайн разреза должен сохранять как можно больше десневой ткани, при этом внутренний косой разрез делается у края десны и, при необходимости, с сохранением разреза десневого сосочка. Кроме того, горизонтальный разрез должен быть продлен на 1-2 зуба в проксимальном и дистальном мезиальном направлении от пораженного зуба, чтобы полностью обнажить поражение кости. Если требуется повышенная подвижность лоскута, можно сделать вертикальный расслабляющий разрез с буккальной стороны, за пределами мембраногингивальной коалиции.
3. поднимите лоскут на всю толщину, чтобы полностью обнажить костный дефект и прилегающую кость на 3-4 мм.
4. Дебридмент и выравнивание поверхности корня Удаление всех грануляционных тканей из кармана, тщательное соскабливание поверхности корня на предмет зубного камня и других раздражителей, выравнивание поверхности корня и удаление эндотоксинов из кости необходимы для формирования нового прикрепления.
Мембрана должна быть установлена таким образом, чтобы она покрывала весь костный дефект и превышала край дефекта как минимум на 2-3 мм. Материал мембраны должен плотно прилегать к кости вокруг дефекта и не складываться. Под мембраной следует оставить зазор, чтобы обеспечить пространство для роста тканей, способных образовывать новые прикрепления. Мембрана из ПТФЭ должна быть зафиксирована на зубе с помощью подвесного шва, чтобы обеспечить стабильность мембраны под десневым лоскутом.
Лоскут должен быть перемещен и сшит таким образом, чтобы полностью закрыть мембрану, не обнажая ее, и избежать чрезмерного натяжения лоскута, который при необходимости может быть перемещен коронально. Сначала следует наложить продольный матрасный шов на десневой сосочек, чтобы обеспечить закрытие соседних буккального и язычного лоскутов.
7. через 10 дней после процедуры используется пародонтальная пробка, и швы снимаются.
8. если используется нерассасывающаяся мембрана, через 4-6 недель после операции необходимо провести повторную операцию по удалению мембраны. Во время хирургического удаления мембраны разрез делается так, чтобы охватить только леченный зуб, мягкие ткани аккуратно выворачиваются, а мембрана отделяется резким иссечением, и если на внешней стороне мембраны образовался карман, эпителий кармана должен быть удален. Важно не повредить новую ткань во время вторичной процедуры, и десневой лоскут должен быть полностью закрыт при репозиции раны.
(iii) Послеоперационный уход
1. используйте системные антибиотики в течение 1-2 недель после операции для предотвращения инфекции. Полоскание 0,12% хлоргексидином в течение 4-6 недель для контроля зубного налета и предотвращения инфекции. После второй процедуры удаления зуба полоскать рот 0,12% хлоргексидином в течение 2-3 недель.
2. Проводите чистку каждые 1-2 недели в течение 8 недель после операции для простого очищения и удаления зубного налета.
3. научить пациентов чистить зубы зубной щеткой с мягкой щетиной до операции и возобновить чистку зубов и меры по очистке межзубных промежутков (зубная нить, чистка промежутков и т.д.) через 2-3 недели после операции. И регулярные последующие визиты для рутинного пародонтологического ухода.
(iv) Факторы, влияющие на эффективность Плохой контроль зубного налета, плохое соблюдение правил на этапе пародонтологического ухода, неспособность регулярно просматривать и удалять зубной налет после операции и курение — все это влияет на эффективность GTR после операции. Дизайн лоскута во время операции не будет полностью закрывать мембрану, костный карман будет широким и неглубоким, используемый материал мембраны будет преждевременно разрушаться, и способность поддерживать определенный зазор между мембраной и поверхностью корня также влияет на эффективность. Если мембрана будет открыта после операции, она будет подвержена инфекции, и после того, как она будет открыта, инфекция будет препятствовать образованию новых прикреплений. Инфекция будет препятствовать формированию новых аттачменов. Поэтому все эти аспекты необходимо учитывать до, во время и после процедуры GTR, чтобы избежать неблагоприятных факторов и получить желаемые результаты лечения.
Совместное использование направленной регенерации тканей и костной пластики может еще больше улучшить результаты регенеративной хирургии, используя преимущества костной пластики и направленной регенерации тканей.
Биосовместимость поверхности корня также является важным фактором в заживлении неоприкрепления, поэтому было высказано предположение, что для стимулирования неоприкрепления может быть проведено кондиционирование поверхности корня (root surface conditioning) с целью улучшения биосовместимости поверхности корня. Это может быть использовано самостоятельно в хирургии лоскута, в сочетании с управляемой регенерацией тканей или с костной пластикой. Для кондиционирования поверхности корня используются лимонная кислота, тетрациклин, фибронектин и различные факторы роста, такие как тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, белок формирования кости и трансформирующий фактор роста.
Исследования in vitro показали, что обработка лимонной кислотой может удалить слой налета, образующийся при сплющивании поверхности корня, разрушить эндотоксин в пораженной поверхности корня, вызвать легкую деминерализацию поверхности корня, обнажить волокна Шарпи, облегчить прикрепление эндогенного фибронектина к поверхности корня и способствовать образованию новой кости. Он также способствует образованию новой зубной кости. В экспериментах на животных был отмечен хороший эффект содействия образованию новых прикреплений, но в клинических исследованиях на людях при обработке поверхности корня лимонной кислотой не наблюдалось образования новых прикреплений по сравнению с контрольной группой без нее, а в последние годы было установлено, что из-за низкого рН (рН I 1) она может вызвать некроз окружающих здоровых тканей, задержать раннее заживление тканей, повлиять на формирование альвеолярной кости и предрасположить корень к цементированию кости. Поэтому он редко используется в клинической практике.
Тетрациклин является наиболее недавно изученным и клинически используемым препаратом для обработки поверхности корня. Исследования in vitro показали, что водная обработка поверхности корня также удаляет окрашивающий слой, разрушает эндотоксины, деминерализует поверхность корня и обнажает коллагеновые волокна. Кроме того, он обладает антибактериальным и ингибирующим коллагеназу действием и может адсорбироваться на поверхности корня и медленно высвобождаться. Миноциклин гидрохлорид, препарат семейства тетрациклинов, используется для обработки поверхности корня и обладает тем же действием, что и тетрациклин. Исследования in vitro показали, что он способствует прикреплению и пролиферации периодонтальных клеток на поверхности корня и облегчает образование новых прикреплений. Исследования in vivo показали, что обработка поверхности корня препаратами семейства тетрациклина имеет тенденцию к увеличению прикрепления соединительной ткани. По этой причине в настоящее время они используются в клинической практике в свободных десневых лоскутах и соединительнотканных лоскутах для улучшения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и содействия образованию новых прикреплений.
Фибронектин — это гликопротеин, который необходим для прикрепления фибробластов к поверхности корня. Исследования показали, что обработка поверхности корня фибронектином способствует реакции тканей на ранней стадии заживления раны, предотвращает отделение лоскута, облегчает гемостаз и регенерацию соединительной ткани, а также способствует образованию новых прикреплений. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF), инсулиноподобные факторы роста (IGF), костные морфогенетические белки (BMP), основные фибробласты факторы роста, такие как основной фактор роста фибробластов (bF-GF) и трансформирующий фактор роста (TGF), могут способствовать движению и пролиферации клеток в периодонтальной мембране и синтезу белков внеклеточного матрикса, позволяя им расти вдоль корня к коронке и способствуя образованию кости и косточек. формирование. Эффекты фибронектина и факторов роста все еще изучаются и пока не получили распространения для использования в клинической практике.
Также стоит упомянуть об использовании белков матрикса эмали в терапии регенерации пародонта. Матрикспротеин эмали, белок, секретируемый эпителиальной оболочкой корня во время развития зуба, индуцирует образование бесклеточной зубной кости и поэтому считается, что он может вызывать регенерацию тканей пародонта. Протеин матрицы эмали коммерчески доступен за рубежом (Emdogain), и исследования показали, что его введение в поднадкостничный карман во время операции ee приводит к образованию новой кости, альвеолярной кости и пародонтальной мембраны после операции, т.е. к регенерации тканей пародонта. Клинические исследования показали, что в группе с белком матрицы эмали наблюдается большее образование новой кости по сравнению с контрольной группой без него. Поэтому эмалевый матричный белок, по-видимому, имеет хорошее применение в терапии регенерации пародонта.
III. Оценка нового прикрепления и регенерации альвеолярной кости
Оценка пародонтального новообразования и регенерации альвеолярной кости проводится четырьмя основными методами.
1. гистологическая оценка Только блоки тканей, полученные из области заживления для гистологического анализа, могут определить тип прикрепления и предоставить четкие доказательства регенерации пародонтального прикрепления. Однако этот метод требует удаления зуба и окружающих тканей пародонта после заживления и не может быть применен клинически.
2. пародонтальное зондирование исследует глубину пародонтального кармана, уровень прикрепления и высоту кости до и после операции. Клиническая потеря прикрепления является широко используемым показателем, однако зондируемый клинический уровень прикрепления не точно отражает уровень наиболее коронального аспекта соединительной ткани, поскольку на глубину, получаемую при зондировании, влияет воспаление десны, и она подвержена ошибкам в зависимости от положения зонда, угла зондирования и силы зондирования. Использование зонда под давлением может в некоторой степени уменьшить эту ошибку.
3. Рентгенографическая оценка регенерации костной ткани требует стандартных проекционных методов для проведения предоперационных и послеоперационных сравнений, но все еще существуют ошибки, и часто недооценивается объем предоперационной резорбции кости и послеоперационного прироста кости. Цифровой субтракционный анализ повышает точность.
4. реэндоскопия позволяет непосредственно наблюдать за послеоперационным восстановлением кости. Недостатком является то, что это трудно воспринимается пациентом и не должно использоваться как рутина. Даже если при визуальном наблюдении наблюдается образование новой кости, невозможно определить, является ли это новым прикреплением или длительным заживлением эпителия, так как в последнем случае также может наблюдаться увеличение высоты кости, но нет связи между новой костью и поверхностью корня с функционально выровненной периодонтальной мембраной.
Из этих методов оценки только гистологическая оценка является наиболее точной в определении образования нового прикрепления, но она не может быть использована клинически; повторная хирургическая ретракция для наблюдения дает доказательства регенерации альвеолярной кости, однако пациенты также часто не хотят подвергаться повторной операции. Поэтому в клинической работе полагаются на пародонтологическое зондирование и рентгенографические методы. Врачи должны знать о результатах, получаемых при использовании этих различных методов обследования.
Что касается эффективности восстановительной терапии пародонта, то клинические исследования на людях и гистологические исследования на сегодняшний день показали, что GTR может обеспечить регенерацию тканей пародонта при лечении инфраоссальных карманов и поражений бифуркации корня II степени нижней челюсти, и при лечении этих двух поражений клинические результаты, полученные при лечении GTR, значительно превосходят результаты только хирургической операции на лоскуте. Сочетание GTR с другими методами регенеративного лечения, такими как костная пластика и обработка поверхности корня, может улучшить результаты регенеративного лечения. Исследования также показали, что регенерированная пародонтальная ткань, полученная с помощью ГТР, может оставаться стабильной в течение долгого времени при условии, что пациент проходит обследование через соответствующие промежутки времени и соблюдает надлежащую гигиену полости рта. В заключение следует отметить, что, хотя типы поражений, которые могут быть использованы для пародонтальной регенеративной терапии, все еще ограничены, а образующаяся новая прикрепленная ткань ограничена 2-3 баранами, успех был достигнут. Предполагается, что по мере продолжения исследований и предложения новых методов результаты пародонтальной регенеративной терапии станут более удовлетворительными, предсказуемость результатов продолжит улучшаться, а сфера применения станет более широкой.