В настоящее время имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) являются основным средством профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) от желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков (ЖТ/ФЖ). Однако ИКД могут только остановить VT/VF, но не предотвратить его, не влияют на причину аритмии или поражения миокарда, и даже могут продолжать прогрессировать и вызывать явления VT или увеличение числа новых VT/VF. Катетерная абляция в настоящее время является важным методом лечения ЖТ. Катетерная абляция может прекратить или уменьшить количество повторяющихся эпизодов ЖТ и предотвратить повторные устойчивые эпизоды ЖТ, а также уменьшить количество разрядов ИКД, что делает ее эффективным методом борьбы с желудочковой тахикардией. Исследования последних лет показали, что катетерная абляция для лечения ЖТ достигла значительных результатов и может существенно улучшить ранний и среднесрочный прогноз пациентов с ЖТ. Катетерная абляция еще более важна в тех случаях, когда другие методы неэффективны или неосуществимы. Однако катетерная абляция не является решением проблемы всех ЖТ, и существует еще много вопросов, требующих решения. I. Преимущества и показания к катетерной абляции желудочковой тахикардии Хотя было опубликовано несколько клинических исследований, они относительно невелики и пока не дали последовательных результатов. После имплантации была проведена катетерная абляция. Пациенты с гемодинамически нестабильной ЖТ или ЧСС, синкопе и электрофизиологически индуцируемой ЖТ также были включены в список пациентов с ИКД, у которых был первый электрический удар. Никто из пациентов не принимал антиаритмические препараты I и III класса. В контрольной группе имплантировался только ИКД; в группе лечения имплантировался ИКД + катетерная аблационная терапия. Следует отметить, что при ЖТ проводилась только стромально-направленная абляция, т.е. маркировка стромы и абляция при синусовом ритме, но не абляция при индукции ЖТ. Первичными конечными точками исследования были отсутствие повторных эпизодов ЖТ, отсутствие кардиостимулятора ICD для желудочковой тахикардии и отсутствие фибрилляции желудочков. В (22,5 ± 5,5) месяцев наблюдения в группе абляции значительно уменьшилось количество кардиостимуляторов для желудочковой тахикардии и дефибрилляции (12% против 33%, P = 0,007); также уменьшилось количество соответствующих разрядов ИКД; наблюдалась тенденция к уменьшению количества эпизодов электрической бури. Ограничения исследования SMASH-VT заключаются в основном в большой продолжительности пребывания пациентов в исследовании и отсутствии стандартных параметров антиаритмической электрокардиостимуляции ИКД. Кроме того, исследования абляции проводились в крупных клинических центрах. Многоцентровое исследование VTACH было опубликовано в 2010 году и было посвящено оценке радиочастотной абляции у пациентов с ВТ с гемодинамически стабильным инфарктом с ФВ ≤50%. 110 пациентов получали проспективное лечение только ИКД или абляцию до имплантации ИКД. Абляция ВТ включала в себя возбуждение, пейсинг и стромальные маркеры и абляцию. Первичной конечной точкой исследования была первая повторная ЖТ или ЧСС, а использование антиаритмических препаратов во время исследования считалось целесообразным. Анализ KaplanCMeier показал значительно более высокую частоту рецидивов ЖТ в группе абляции, чем в группе только ИКД (47% против 29%, отношение рисков = 0,61, p = 0,045), но не было разницы в смертности или качестве жизни между двумя группами. Анализ их подгрупп не выявил существенного преимущества в группе с EF <30%, в то время как в группе пациентов с EF >30% абляция значительно снизила частоту рецидивов аритмии. Поскольку пациенты с EF >30% выигрывают от абляции, механизм этого явления требует дальнейшего изучения. Очевидно, что у пациентов с EF ≤ 30% не было значительного эффекта, но результаты должны быть дополнительно продемонстрированы в будущих исследованиях. До сих пор нельзя отказаться от катетерной абляции у пациентов с плохой функцией левого желудочка. Поскольку в исследовании VTACH участвует больше центров по сравнению с SMASH-VT, и поскольку VTACH — это множественная абляция, результаты исследования VTACH в отношении высокого уровня рецидива ВТ более надежны и в большей степени отражают реальную ситуацию. Что касается абляции постинфарктной ЖТ, то ее оценивали в трех нерандомизированных исследованиях. Хотя во всех этих исследованиях использовались антиаритмические препараты. При последующем наблюдении после процедуры частота рецидивов ВТ составила 47%, 56% и 49%, соответственно. Мета-анализ показал, что частота рецидивов ЖТ снизилась после катетерной абляции желудочковой тахикардии при органических заболеваниях сердца, но значительного влияния на смертность не было. Из-за небольшого количества случаев его влияние на смертность необходимо изучать в больших масштабах. Хотя это лишь одноцентровое исследование, и несколько исследований, включая наше, показали успешность катетерной абляции примерно на 70-80%, многоцентровые исследования пациентов с резистентной и рецидивирующей ЖТ показывают, что катетерная абляция улучшает течение заболевания, однако почти у половины пациентов наблюдается по крайней мере один или несколько рецидивов ЖТ. Рецидивирующая повторная ЖТ обычно сопровождается тяжелыми заболеваниями сердца. Данные об эффективности и безопасности абляции получены только в крупных исследовательских центрах, поэтому до сих пор нет четких рекомендаций о том, каким пациентам показана абляция ВТ. Нужна ли пациентам с имплантатами ИКД профилактическая абляция ЖТ? Широко ли доступна абляция ТТ и снижает ли она смертность? Механизм рецидива после абляции ЖТ до сих пор неясен, а об эффективности абляции ЖТ судить сложно. В будущем необходимо проводить больше проспективных и рандомизированных исследований и применять больше методов для решения этих проблем. Механизмы желудочковой тахикардии и технические проблемы катетерной абляции 1. Механизмы желудочковой тахикардии: В дополнение к обычной ЖТ, связанной с рубцом, другие ЖТ, возникающие у пациентов с органическими заболеваниями сердца, включают ЖТ, связанную с ветвями пучка, ЖТ, связанную с волокнами Пуркинье, ЖТ, связанную с папиллярной мышцей, эпикардиальную ЖТ и другие необъяснимые ЖТ (около 5%), особенно первые два типа ЖТ могут быть вылечены с помощью катетерной абляции. Первые два, в частности, можно лечить с помощью катетерной абляции. Точное выявление излечимой ЖТ и своевременная абляция являются одной из ключевых задач электрофизиологического обследования и внутрисердечных маркеров и должны быть первоочередной целью. Однако, к сожалению, реальность такова, что механизм ВТ остается неясным у значительного числа пациентов. Хотя мы знаем, что основным механизмом ВТ при органических заболеваниях сердца является складывание, неясно, как складывание развивается у конкретного пациента, как работает петля складывания и каков состав критического перешейка. Двухмерные и трехмерные методы измерения образцов полезны для выяснения механизма ВТ, и в настоящее время клиницисты ожидают более точных и практичных методов измерения образцов. 2. Цели абляции: Ключом к успешной катетерной абляции ЖТ является определение различных каналов, которые могут формировать петлю сгибания ЖТ, определение узкой части ЖТ, а затем определение наилучшей линии абляции. К традиционным методам относятся: маркировка синусового ритма, маркировка кардиостимулятора, маркировка возбуждения и маркировка полосы сопротивления, которые играют важную роль в двухмерной маркировке. Однако эти методы имеют множество ограничений: 1. Путь петли складывания ЖТ, включая перешеек, может быть очень широким, и пункционной абляции недостаточно для прерывания петли. 2. Клинический опыт показывает, что большинство эпизодов ЖТ при органических заболеваниях сердца гемодинамически нестабильны. 3. Петля складывания ЖТ также может быть нестабильной. 4. ЖТ может перерасти в фибрилляцию желудочков.6 ЖТ невозможно индуцировать во время электрофизиологического исследования и абляции.7 Складывающиеся петли ЖТ располагаются в более глубоком слое миокарда или в эпикарде, что ограничивает широкое применение обычных методов абляции. Чтобы преодолеть эти факторы при абляции ЖТ, в клинической практике было разработано использование системы 3D скалер (Carto и Ensite 3000) для синусового ритма или желудочкового кардиостимулятора с последующим скалером амплитуды и линейной абляцией. Метод 3D калибровки четко показывает области низкого напряжения с медленной проводимостью и даже определяет область и механизм работы петли обратной связи. Предыдущий опыт показал, что предварительно рассчитанные напряжения выше 1,5 мВ являются нормальными, ниже 0,5 мВ — рубцовыми, а между 0,5 и 1,5 мВ — стык между нормальным и ненормальным. Исследования показали, что этот метод хорошо коррелирует с гистологией. Было обнаружено, что участки рубца с более чем 80% фиброза миокарда имели напряжение менее 0,5 мв; тогда как волокна миокарда варьировали от 0,5 до 1,5 мв в 21% — 79%; и менее 20% фиброза миокарда имели напряжение более 1,5 мв. После завершения шкалирования напряжения оператор проводил ритм в фиброзных зонах и вокруг них, чтобы проверить зоны низкого напряжения и медленные проводящие пути, которые могут быть связаны с эпизодами ЖТ. Эти области могут быть перешейком складчатой петли. Исследование показало, что функция сердца до и после абляции 3D электроанатомическими маркерами не изменялась, и на нее не влияла энергия абляции. Стромальные маркеры включают маркеры напряжения, шага и возбуждения. Абляция может быть выполнена с использованием только стромальных маркеров, но часто из-за больших рубцов миокарда и сложных петель сгибания требуется комбинация маркеров возбуждения и маркеров полосы сопротивления. В таких случаях вероятность успешной абляции высока, даже при нестабильной ЖТ. Однако в реальности трехмерная электроанатомическая маркировка с 1,5 мв определяет рубцы с хорошей достоверностью и специфичностью, но имеет некоторые ограничения по чувствительности, затрудняя выявление внутримиокардиальных и эпикардиальных рубцов. Трехмерное электроанатомическое маркирование может быть несколько ограничено при неишемической кардиомиопатии, поскольку, в отличие от постинфарктной ЖТ, фиброзные участки, выявленные по напряжению и медленной проводимости при неишемической кардиомиопатии, могут быть фрагментированы и не обязательно являются перешейком ЖТ. Поэтому обоснованность и выполнимость методов трехмерной электроанатомической маркировки у пациентов с ЖТ при неишемической кардиомиопатии ставится под сомнение, часто требуется эпикардиальная маркировка или как эндокардиальная, так и эпикардиальная маркировка. На сегодняшний день остается неизвестным, какой метод лучше для абляции ЖТ, поскольку нет рандомизированных исследований, сравнивающих абляцию различных стромы ЖТ, а также рандомизированных исследований, сравнивающих абляцию маркировки стромы на перешейке складчатой петли, линейно на выходе или циркумференциально. 3. Глубина абляции: из-за толстой мышечной оболочки желудочков, даже если цель абляции определена, она не может быть успешно аблятирована, поскольку петля обратного хода находится глубоко в стенке желудочка и глубина абляции катетера недостаточна. У таких пациентов многие исследовательские центры применяют методы инфузии ледяного физраствора для абляции и повышения эффективности абляции, но некоторые все еще испытывают трудности с достижением эффективности. Новые исследования биполярных катетеров для абляции недавно показали, что они более эффективны, чем традиционная монополярная техника, что дает новую надежду для этой группы пациентов. Новые методы абляции, такие как абляционные катетеры с извлекаемыми иглами, также могут быть использованы в клинике для увеличения глубины и площади абляции, что повышает вероятность успешной абляции ЖТ. Одновременная абляция эндокарда и эпикарда также может увеличить глубину абляции, однако до сих пор не существует единой процедуры абляции. Хотя общепринято, что прогноз лучше, если ЖТ не индуцируется во время абляции, в исследовании Calkins сделан вывод, что успешная абляция всех измеренных ЖТ может быть не самым лучшим результатом. Определение успешной абляции в исследовании VTACH заключалось в том, что ни один из ЖТ не мог быть индуцирован. У некоторых пациентов мономорфная ЖТ может вызывать другую мономорфную ЖТ с другой отчетливой формой волны QRS. Спонтанную ЖТ часто называют «клинической ЖТ», а процедурные стимулы могут вызывать другие формы ЖТ, которые не ассоциируются с клинической ЖТ и не обязательно возникают спонтанно в клинике. Поэтому существует необходимость в проведении более крупных, проспективных, рандомизированных исследований для решения этих вопросов с целью определения клинических конечных точек и критериев успеха абляции ЖТ. Оценка абляции ЖТ при органических заболеваниях сердца является сложной по ряду причин: 1. Поскольку количество опубликованных данных о случаях и исследований абляции ЖТ в настоящее время все еще относительно ограничено, рандомизированных контролируемых исследований, посвященных конкретно ЖТ при органических заболеваниях сердца, еще меньше, а также не хватает данных о средне- и долгосрочном наблюдении. 2. В успешных случаях лечения используются различные подходы; для недавнего успеха большинство из них основано на критерии неиндуцируемой ЖТ, тогда как 3. Применение новых методов абляции ЖТ при органических заболеваниях сердца с использованием трехмерных маркеров существует лишь немногим более 10 лет, поскольку последующее наблюдение ограничено. В ранних исследованиях эффективность катетерной абляции ЖТ могла быть недооценена, а в более поздних — переоценена.4. Одна методика может быть эффективна у одних пациентов и менее эффективна у других.5. Хорошие результаты могут быть получены в некоторых очень опытных единичных центрах, но это может не соответствовать результатам многоцентровых исследований из-за их ограниченной рабочей нагрузки.6. Текущие мета-анализы включая исследования данных о гемодинамической нестабильности, имеют ограниченные данные по исследованиям конечных точек смертности для различных методов абляции. В будущем будут опубликованы крупные многоцентровые, проспективные, рандомизированные исследования, которые также могут включать подробные отчеты об абляции ВТ при различных органо-сосудистых заболеваниях сердца. Данные этих исследований, вероятно, помогут нам выработать консенсус. IV. Перспективы Абляция ВТ при органических заболеваниях сердца достигла значительных успехов за последние 20 лет или около того. За это время ИКД продолжал рассматриваться как основной метод профилактики VT/VF, вызывающих SCD, но он также принес с собой ряд проблем, которые влияют на качество жизни и увеличивают заболеваемость. Эффективность антиаритмических препаратов у пациентов с рецидивирующей ЖТ остается неудовлетворительной. Поэтому в опытных медицинских центрах следует рассмотреть возможность проведения ранней катетерной абляции при рецидивирующей мономорфной симптоматической ЖТ. Выбор катетеризации при ВТ должен быть сделан с учетом рисков и преимуществ, а прогноз во многом зависит от типа и тяжести заболевания сердца. В настоящее время не существует единственного метода лечения для борьбы с ВТ, и значительная часть пациентов нуждается в комбинации методов лечения для улучшения выживаемости и качества жизни. Хотя до сих пор не существует единых стандартов для абляции ВТ в плане отбора клинических случаев, методов абляции и конечных точек абляции, катетерная абляция ВТ будет использоваться у большего числа пациентов по мере дальнейшего развития исследований ВТ и применения новых технологий, таких как рутинная оценка миокарда с помощью МРТ и других визуализаций перед абляцией, роботизированная катетерная абляция, энергия катетерной абляции и все более качественные клинические исследования. Кроме того, развитие и совершенствование других методов абляции, таких как денервационная абляция, транскоронарная спиртовая абляция и даже молекулярная абляция, предоставляют дополнительные инструменты для абляции ВТ.