Несмотря на значительный прогресс в области медицинских технологий, до сих пор не существует методов, способных существенно замедлить старение кожи. Микроинвазивные методы омоложения лица позволяют замаскировать старение кожи и улучшить внешний вид лица в клинике. В сочетании с хирургическими процедурами часто достигаются лучшие результаты. Методы пилинга кожи, обычно называемые шлифовкой или омоложением, применяются при эритеме, связанной с фотоповреждением кожи, или для устранения мимических морщин и изменения пигментации кожи, когда хирургические процедуры оказались неэффективными. Существует множество методик пилинга, которые избирательно разрушают эпидермис и часть дермы, а затем достигают терапевтических целей за счет заживления повреждений кожи [1]. Выбор вида пилинга должен основываться на ряде факторов, включая тип кожи, устраняемый дефект и возможные осложнения. В настоящее время в клинической практике широко используются следующие виды пилингов кожи с использованием различных методик и препаратов. 1, лекарственный коррозионный химический пилинг Химический пилинг — это применение одного или нескольких коррозионных химических веществ, вызывающих контролируемое повреждение эпидермиса и части дермы и осуществляющих реэпителизацию по той или иной технологии [2]. В зависимости от глубины контролируемого повреждения химические пилинги можно классифицировать как поверхностные, умеренные и глубокие. Поверхностные пилинги достигают только эпидермального слоя в глубину и используются для улучшения текстуры кожи и уменьшения морщин. Средние пилинги повреждают сосочковый слой дермы и используются для устранения мелких морщин и гиперпигментации. Глубокие пилинги лечат глубокие морщины, воздействуя в основном на ретикулярный слой дермы. Глубина пилинга зависит от используемых в процессе пилинга агентов. Ключевым моментом при проведении химического пилинга является определение состояния кожи, а затем выбор подходящего агента и глубины пилинга. Существует множество типов агентов, используемых для поверхностного пилинга, среди которых наиболее часто применяются альфа-гидроксиуксусная кислота (АНА) или гидроксиуксусная кислота, трихлоруксусная кислота в низких концентрациях и раствор Джесснера. В отличие от раствора фенола, который действует по принципу «все или ничего», проникновение ТСА зависит от его концентрации и времени действия, а глубину проникновения легко контролировать, поэтому он более безопасен, чем раствор фенола, и в настоящее время является наиболее часто используемым средством для стриппинга. Подготовка кожи должна начинаться за 2~3 недели до официального применения поверхностных пилингов. Третиноин, гидроксиуксусная кислота и ретиноевая кислота обычно применяются дважды в день в сочетании с другими средствами по уходу за кожей. Цель предварительной обработки кожи — стимулировать эпидермальный слой к тому, чтобы он стал структурно плотным и однородным по текстуре для повышения эффективности применения пилинга. Часто необходимо провести несколько пилингов, прежде чем результаты станут заметны. Иногда неудовлетворенность пациента возникает из-за менее реалистичных ожиданий результата. Уровень неудовлетворенности пациентов поверхностным пилингом относительно высок: по данным исследования Dinner et al., среди пациентов, получивших поверхностный пилинг, уровень удовлетворенности составил 50% у мужчин и 75% у женщин. 2, препараты ретиноевой кислоты (ретиноевая кислота) Заметив, что у больных акне, применяющих ретиноевую кислоту, кожа становится гладкой, люди стали изучать применение ретиноевой кислоты для лечения фотоповрежденной кожи. Ретиноевая кислота — это кератолитический препарат, который, как было показано, в некоторой степени устраняет фотоповреждения кожи. Благодаря простоте и удобству применения ретиноевая кислота стала наиболее распространенным препаратом для лечения фотоповреждений кожи. После применения ретиноидов в коже образуется новый коллаген и кровеносные сосуды. Эти новые кровеносные сосуды способствуют улучшению цвета кожи и снабжению ее питательными веществами. Клинически ретиноиды способны выравнивать текстуру кожи, устраняя очень мелкие морщины. Ретиноиды также используются для лечения более глубоких морщин и обесцвечивания кожи. Для того чтобы заметить улучшение, требуется не менее 24 недель ежедневного применения ретиноидных кремов или гелей. Преимуществом ретиноидов является простота и удобство их применения, однако некоторые пациенты (особенно мужчины) не желают использовать препараты в течение длительного времени и считают, что им трудно придерживаться ежедневного применения крема. Таким пациентам врач должен полностью объяснить необходимость соблюдения режима применения ретиноидов до начала лечения. У 90% пациентов, получающих кремы с ретиноевой кислотой, побочные эффекты проявляются в первые несколько недель лечения, возникает дерматит, преимущественно шелушащаяся эритема, локальная отечность, сухость и легкие ихтиозиформные изменения. В дальнейшем они постепенно исчезают. 3, витамин С Было замечено, что ультрафиолетовое излучение может приводить к окислительному повреждению кожи и влиять на защитную систему кожи, и было подтверждено, что антиоксиданты для лечения фотоповрежденной кожи играют определенную роль. Витамин С может уменьшать признаки старения кожи, предположительно благодаря способности устранять фотоповреждения кожи при высвобождении свободных радикалов. Также было установлено, что витамин С играет важную роль в образовании коллагена и увеличивает его синтез в экспериментах in vitro. Изучались и другие витамины-антиоксиданты (Е и К), дисмутаза реактивных форм кислорода (СОД) и др. Результаты исследований показывают, что они могут быть эффективными, однако научных сравнительных исследований не хватает. 4, класс препаратов альфа-гидроксикислот (AHA) Альфа-гидроксикислоты, известные также как фруктовые кислоты, являются относительно новыми препаратами для лечения старения кожи лица. В США препараты альфа-гидроксикислот в настоящее время продаются на сумму более 300 млн. долларов США в год. Альфа-гидроксикислоты в настоящее время являются очень популярным косметическим средством благодаря простоте применения и малому количеству осложнений. Альфа-гидроксикислоты относятся к группе органических кислот природного происхождения, наиболее распространенными из которых являются гликолевая, молочная и гидроксиуксусная кислоты. К другим альфа-гидроксикислотам относятся яблочная, лимонная и винная кислоты. Гидроксиуксусная кислота — самая низкомолекулярная из всех альфа-гидроксикислот, двухуглеродная молекула, не имеющая цвета, запаха, растворимая в воде и нетоксичная даже при случайном приеме. Согласно современным теориям, действие альфа-гидроксикислот заключается в отшелушивании эпидермиса и стимулировании нормальной эпидермальной дифференцировки. В клинических условиях альфа-гидроксикислоты повышают эластичность кожи и соответственно разглаживают ее. В низких концентрациях альфа-гидроксикислоты ускоряют отшелушивание эпидермиса за счет нарушения межклеточного ионного связывания и уменьшения числа стыков между кератиноцитами. В высоких концентрациях они могут оказывать кератолитическое действие, приводя к поверхностному отшелушиванию. Сила кислоты определяет глубину проникновения в ткани. Альфа-гидроксикислоты широко используются для устранения мелких морщин, увеличения толщины кожи, уменьшения расширения капилляров. После их применения при гистологическом исследовании выявляется перестройка внеклеточного матрикса и утолщение эпидермиса и дермы. У большинства пациентов, получавших крем с низкой концентрацией альфа-гидроксиуксусной кислоты дважды в день в течение 2 недель, наблюдаются значительные результаты. Препараты альфа-гидроксиуксусной кислоты выпускаются в различных лекарственных формах, включая гели, лосьоны и кремы. Коммерческие косметические средства на основе альфа-гидроксикислот различаются по составу, но являются менее кислотными, чем медицинские препараты. Как правило, концентрация альфа-гидроксиуксусной кислоты в коммерческих средствах составляет от 2 до 20%. Химический пилинг требует высокой концентрации альфа-гидроксиуксусной кислоты, которая при глубоком проникновении может вызвать полное растворение эпидермиса и воздействовать на дерму, вызывая образование нового коллагена. Процедура малоболезненна и может проводиться в условиях поликлиники, иногда для получения удовлетворительных результатов может потребоваться несколько процедур. К осложнениям лечения альфа-гидроксикислотами относятся эритема, образование корочек, жжение и сильное сочащееся выделение. Вероятность осложнений возрастает при использовании более высоких концентраций кислоты. При более глубоком отшелушивании могут возникнуть рубцы или изменения пигментации. Фотоповреждения проявляются у большинства пациентов, которые много находятся на открытом воздухе и мало затенены, поэтому альфа-гидроксикислоты являются важными препаратами для лечения фотоповреждений. Альфа-гидроксикислоты привлекают пациентов своей эффективностью и простотой применения, однако, как и ретиноиды, некоторые пациенты могут испытывать трудности при длительном ежедневном применении. Шлифовка кожи (дермабразия) Шлифовка кожи — это непрерывное удаление эпидермиса и части дермы путем трения. Степень улучшения состояния кожи зависит от глубины ее трения. Поверхностная шлифовка кожи используется для удаления экзогенных образований, нарушений пигментации, а также для коррекции рубцов. При более глубоком протирании кожи удаляются морщины и рубцы. Кроме того, некоторые исследования показывают, что растирание кожи может оказывать профилактическое воздействие на фотохимические повреждения кожи и ее опухоли. С широким распространением лазерных процедур применение дермабразии сократилось, однако она по-прежнему является важным методом реэпителизации кожи. Протирание кожи может проводиться амбулаторно под местной анестезией или криоанестезией. Глубина трения не должна превышать середины ретикулярной дермы, иначе возможно образование рубцов. Реэпителизация раны от трения происходит в течение 5-8 дней после процедуры. Новый эпителий имеет очень красный цвет и часто требует нанесения косметики. Как и при лазерном лечении, в период послеоперационного восстановления необходимо строго избегать солнечного света, иначе могут возникнуть пигментные изменения. Существует новый тип микрокристаллического аппарата для трения кожи, в котором для трения используются кристаллические частицы, проходящие по поверхности кожи под давлением и в условиях вакуумного всасывания. Эта методика является более совершенной и, по имеющимся данным, весьма успешной, однако исследования по оценке ее долгосрочных эффектов еще не проводились. К осложнениям дермабразии относятся длительно сохраняющаяся эритема, гиперпластические рубцы, депигментация и инфекция. Некоторым пациентам может быть неприятна процедура протирания кожи из-за длительного восстановительного периода и того, что в период восстановления кожа отличается от нормальной. Врач должен тщательно подходить к выбору пациентов для проведения процедуры протирания кожи. Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, предоперационный инструктаж об ожидаемых результатах процедуры может помочь повысить удовлетворенность пациента процедурой. Лазерная шлифовка кожи Лазерная технология — это относительно новый метод реэпителизации кожи, результаты которого зависят от типа лазера и его конфигурации. Ее главное преимущество — точность: каждый лазерный луч выдает энергию, которая поддается количественному контролю. Это повышает надежность методики и облегчает ее повторение. Лазеры эффективны для устранения морщин, рубцов и нарушений пигментации. При многократном использовании лазера можно также добиться удаления волос. В начале применения CO2-лазеров с непрерывной длиной волны реэпителизация кожи была ограничена из-за высокой проводимости тепла в нецелевые зоны, что приводило к образованию рубцов и потере пигмента. Усовершенствованная в последние годы технология СО2-лазеров позволила уменьшить повреждение нецелевых тканей за счет использования высокоэнергетических, короткоимпульсных или сканирующих лазерных систем доставки, что снизило частоту осложнений. В настоящее время лазерная технология регулярно используется для реэпителизации кожи и известна как метод омоложения кожи. Наиболее очевидным недостатком является стойкая постпроцедурная эритема, которая может сохраняться в течение 2-4 месяцев. Лазерная система «эрбий: иттрий-алюминий-неодим (YAG)» обещает устранить недостатки технологии CO2-лазера. Более короткая длина волны эрбиевого лазера уменьшает проникновение в ткани и повреждение окружающих тканей, а исследования показали, что он может уменьшить послеоперационную эритему кожи. Эрбиевые лазеры часто оказывают меньшее повреждающее действие, чем CO2-лазеры, благодаря ограниченному термическому повреждению тканей и уменьшению сокращения коллагена. Глубина лазерного воздействия зависит от энергии и количества лазерных лучей. Предварительная обработка кожи ретиноевой кислотой ускоряет процесс заживления, поэтому большинству пациентов ее следует применять заранее. Каждый лазерный луч сжигает часть кожи, которую можно легко стереть. Степень раневой реакции коррелирует с глубиной лазерного ожога. При облучении сосочкового слоя и поверхностной ретикулярной дермы усиливается регенерация базальных клеток и образование дермального коллагена, что ускоряет заживление раны. Более толстая кожа или морщинистые участки требуют многократного облучения. Последующий уход за лазером аналогичен протиранию кожи. К осложнениям лазерного лечения относятся стойкая эритема, отек, образование милиумов, ощущение жжения и зуда, преходящая гиперпигментация и неравномерная замедленная потеря пигмента, которые также отмечаются и могут встречаться чаще у людей с цветной кожей, чем у европеоидов. Наиболее серьезными осложнениями являются пролиферативное рубцевание и образование эктропиона века. Основными преимуществами реэпителизации кожи с помощью лазеров являются их гибкость, короткие сроки лечения и возможность поэтапного воздействия на пораженный участок. Многие врачи за рубежом сегодня используют лазеры в сочетании с удалением морщин, подтяжкой бровей и другими методиками, получая отличные результаты. Благодаря точности энергии, излучаемой лазером, врач может точно контролировать степень реэпителизации. Лазеры с мягким и поверхностным воздействием, являясь новейшей методикой омоложения кожи, позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить частоту рецидивов и обеспечить постепенный поэтапный подход к реэпителизации [9]. Кроме того, удобно применение лазеров для удаления роста волос в определенных зонах, хотя рецидивы все же возможны. Другие методы Использование криовоздействия, высокочастотного прижигания электрокаутерией и растительных волдырей также может быть эффективным для отшелушивания кожи, о чем имеются сообщения в Китае, однако масштабы лечения ограничены, а эффективность лечения тесно связана с манипулятивными навыками оператора. Недостатки замораживания, электрокаутеризации, традиционной китайской медицины и лазерной технологии аналогичны недостаткам пилинга кожи, а у граждан страны у некоторых пациентов часто могут оставаться не исчезающие эритемы или изменения пигментации кожи, которые трудно скрыть макияжем в течение длительного времени, что является самой большой проблемой. Эрбиевый лазер способен окончательно решить эти проблемы, но дальнейшие исследования все еще необходимы.