В традиционном представлении кашель чаще всего вызывается респираторными заболеваниями, а кашель, который не удается вылечить, часто трактуется как бронхит или фарингит, и многим пациентам ставится ошибочный диагноз «хронический бронхит, бронхит» или «фарингит».
Многие пациенты страдают от хронического кашля годами, неоднократно прибегая к различным тестам и антибиотикам, но лечение все равно оказывается неэффективным, что приводит к огромной трате медицинских ресурсов, а также к физической боли и финансовому напряжению пациента. Большое количество пациентов с неизлечимым кашлем также долгое время ставило в тупик клиницистов.
На самом деле, кашель затрагивает различные части дыхательной системы, такие как нос, глотка и трахея, легкие и желудок, а также различные системы, такие как дыхательная, желудочно-кишечная и сердечно-сосудистая, поэтому все клинические отделения сталкиваются с проблемами в лечении кашля. Из-за этих сложностей лечение должно быть многосторонним, и применение одних только антибиотиков может оказаться неэффективным.
Сложная этиология хронического кашля требует тщательного и точного сбора анамнеза и физикального обследования, а также проведения необходимых дополнительных исследований, таких как фиброоптическая бронхоскопия, исследование мокроты, КТ и HRCT, спирометрия, диффузионные функциональные тесты и радионуклидные тесты. Однако необходимо убедиться в том, что показания обоснованы, а сроки соответствуют действительности.
Диагностика причины является ключом к лечению хронического кашля, и основными идеями, которых можно придерживаться при диагностике, являются:
(1) Обратите внимание на историю болезни, включая обследование ушей, носа и горла и желудочно-кишечного тракта. Назальные симптомы, такие как зуд в носу, выделения из носа, чихание или постназальный капельный грипп, следует рассматривать как ринит/синусит. Необходимо собрать подробный анамнез, особенно у пациентов с гипертонией, принимающих некоторые антигипертензивные препараты, вызывающие кашель;
(2) Выберите соответствующие тесты на основе истории болезни, от простого к сложному, сначала распространенные заболевания, затем редкие, чтобы снизить стоимость диагностики для пациента.
И диагностика, и лечение должны проводиться одновременно или последовательно. Поскольку эозинофильный бронхит является основной причиной хронического кашля, индуцированная мокрота является важным методом диагностики ЭБ без необходимости использования дорогостоящих инструментов и сложных методик, а БХР является важным критерием диагностики ХВА и основным критерием дифференциации его от ЭБ, мы включаем индуцированную мокроту, функцию вентиляции легких и провокационные тесты дыхательных путей в качестве основных тестов.
КТ, фибриноскопия и назофарингоскопия нелегко воспринимаются пациентами, стоят дороже и имеют относительно небольшую ценность в диагностике распространенных причин, поэтому эти тесты относятся к тестам второй линии.
(3) Если финансовое положение пациента или оснащение больницы ограничено, диагностическое лечение может быть основано на клинических признаках. Кашлевой вариант астмы (CVA) можно заподозрить при наличии значительного ночного кашля. Кашель, который провоцируется приемом пищи или усиливается при приеме пищи с симптомами, связанными с рефлюксом, может рассматриваться как ГЭРК.
Распространенными причинами кашля являются:
Острый кашель:
Наиболее распространенной причиной острого кашля является простуда. Другие причины включают острый бронхит, острый синусит, аллергический ринит, острые приступы хронического бронхита и бронхиальную астму (сокращенно астма).
Подострый кашель:
Наиболее распространенными причинами являются постхолодный кашель, бактериальный синусит, астма и т.д.
Хронический кашель:
Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК) Постназальный капельный синдром (ПНС).
Другие причины хронического кашля: хронический бронхит (ХБ), бронхоэктазы, аллергический кашель, эндобронхиальный туберкулез, кашель, вызванный ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), психогенный кашель.
Конкретные диагностические шаги при кашле следующие:
(1) Взять анамнез и провести физическое обследование. В частности, спросите об окружающей среде, использовании ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (антигипертензивных средств) и любой истории простудных заболеваний или инфекций верхних дыхательных путей до появления кашля.
(2) Рентген грудной клетки. Рентгенологическое исследование грудной клетки обычно проводится у пациентов с хроническим кашлем, чтобы исключить другие патологии легких.
(3) Функциональные тесты легких. В зависимости от состояния могут проводиться тесты на вентиляцию, бронходилатацию и возбуждение бронхов.
(4) Исследование индуцированной мокроты для диагностики эозинофильного бронхита (ЭБ) и т.д.
(5) Рентген пазух или КТ и назофарингоскопия или фиброоптическая назоларингоскопия. Основной диагноз — ринит, синусит и заболевания горла.
(6) 24-часовой мониторинг рН пищевода. Этот тест показан для диагностики гастро-эзофагеального рефлюксного кашля.
(7) При подозрении на аллергический кашель показано кожное тестирование на аллергены, определение IgE в сыворотке крови и кашлевые провокационные тесты.
(8) Если диагноз не подтверждается вышеуказанными тестами или если кашель не проходит после диагностического лечения, необходимо провести компьютерную томографию высокого разрешения и фиброоптическую бронхоскопию для исключения патологии внутри дыхательных путей (например, инородных тел, которые долгое время неправильно диагностировались) и других патологий в легких.
(9) Если все анализы в норме, диагноз психогенного кашля следует рассматривать только после исключения кашля, вызванного органической патологией.
Принципы лечения кашля.
(1) Первым шагом является уточнение диагноза и лечение причины;
(2) Если симптоматическое лечение не дает немедленного эффекта, необходимо симптоматическое лечение для контроля симптомов кашля и улучшения качества жизни пациента;
(3) Когда диагностические условия неадекватны, назначается диагностическое лечение для уточнения диагноза.
Специфическое лечение кашля: При лечении кашля, особенно хронического, четкая этиология является ключевым фактором успешного лечения. Для устранения различных причин хронического кашля необходимо специфическое лечение.
Неспецифическое лечение кашля: ACCP рекомендует выбирать не вызывающие привыкания препараты для подавления кашля, такие как декстрометорфан, что заслуживает внимания.
Часто используемые средства для подавления кашля :
1. зависимые средства подавления кашля
(1) Кодеин: непосредственно ингибирует продолговатый мозг и оказывает сильное и быстрое подавляющее кашель действие, а также анальгезирующее и седативное действие. Его можно использовать при сильном сухом кашле и раздражающем кашле различных причин, особенно при кашле с болью в груди. Он назначается перорально или путем подкожной инъекции по 15-30 мг на дозу, при этом суточная доза составляет 30-90 мг.
(2) Фолкодин: похож на кодеин, но вызывает меньшее привыкание. Принимайте 5-10 мг перорально каждый раз.
2. Независимые средства для подавления кашля
(1) Декстрометорфан является одним из наиболее широко используемых не зависимых центральных подавителей кашля, который действует на центральные и периферические сигма-рецепторы. ) считают декстрометорфан более безопасной альтернативой кодеину в качестве средства для подавления кашля.
В 1998 году Американская коллегия врачей грудной клетки (ACCP) выпустила руководство по лечению кашля, в котором говорится, что декстрометорфан является эффективным средством для подавления кашля с доказательной базой класса I. В основном используется при сухом кашле и показан при кашле, связанном с простудой, острым или хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, фарингитом, туберкулезом и другими инфекциями верхних дыхательных путей. Различные безрецептурные комбинированные препараты для подавления кашля содержат этот продукт. Принимайте 15-30 мг перорально 3-4 раза в день. Он хорошо всасывается перорально и начинает действовать в течение 10-30 минут после приема.
(2) Пентоксиверин: давно используемое в Китае средство для подавления кашля, обладающее силой кодеина на 1/3, противосудорожным и спазмолитическим действием. Его следует с осторожностью применять у пациентов с глаукомой и сердечной недостаточностью. Принимайте 25 мг перорально 3 раза в день.
(3) Декстрофан: метаболит декстрометорфана, хорошо переносится пациентами.
3. периферические средства подавления кашля
(1) Бенпроперин: ненаркотическое средство для подавления кашля, в 2-4 раза превосходит действие кодеина. Он может подавлять периферические афферентные нервы, а также кашлевой центр. Принимайте 20-40 мг перорально 3 раза в день.
(2) Могуистенин: ненаркотическое средство для подавления кашля с более сильным действием. Принимать по 100 мг перорально 3 раза в день.
(3) Наркодин: изолоновый алкалоид, содержащийся в опиоидах, с эффектами, сравнимыми с кодеином. Принимать перорально по 15-30 мг 3-4 раза в день.