Американская ассоциация сердца, Европейское общество гипертонии и Европейская ассоциация сердца, а также различные мета-анализы сходятся во мнении, что величина необходимого снижения артериального давления является основным фактором, определяющим снижение сердечно-сосудистого риска у молодых и пожилых пациентов с гипертонией, а не конкретный антигипертензивный препарат. Клиническое исследование ACCOMPLISH показало, что амлодипин + белаприл (лортин) снижают сердечно-сосудистый риск примерно на 20% по сравнению с гидрохлоротиазидом + белаприлом, хотя артериальное давление может быть немного выше в группе амлодипина. Некоторые пациенты с гипертонией имеют и другие основные нарушения, и специфические препараты для снижения артериального давления могут снижать артериальное давление, одновременно улучшая состояние, например, дилтиазем, верапамил или бета-блокаторы для контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с фибрилляцией предсердий. Следующие рекомендации также не подходят для этого конкретного пациента. Терапия одним препаратом (при превышении целевого артериального давления на 20/10 мм рт. ст.) Пациенты с гипертонией могут лечиться одним препаратом в качестве начальной терапии, когда артериальное давление превышает целевое только на 20/10 мм рт. ст. К таким препаратам относятся: 1) низкодозированные тиазидные диуретики 2) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента длительного действия (ACEI, Prilosec) или 3) блокаторы рецепторов ангиотензина II (ARB сартаны) или 4) блокаторы кальциевых каналов длительного действия диапиридил (дипиридамол). Учитывая, что АПФ или АРБ + дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов часто предпочтительно выбираются в качестве комбинированной терапии, мы рекомендуем предпочесть один из этих препаратов в качестве начальной монотерапии, что облегчит комбинированную терапию в дальнейшем, если это необходимо. В целом, АПФ или АРБ более эффективны у молодых пациентов, в то время как дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов более эффективны у пожилых и чернокожих. Во-вторых, если выбирается тиазидный диуретик, мы рекомендуем хлоротиазид, а не гидрохлоротиазид. Большинство американских врачей имеют небольшой опыт применения хлоротиазида. При мониторинге гипокалиемии хлоротиазид и гидрохлоротиазид придерживаются одних и тех же принципов. Обычно в течение трех недель, если нет гипокалиемии, организм адаптировался к этому диуретику. В-третьих, мы рекомендуем тем пациентам, которые слабо или совсем не отвечают на начальную терапию, пройти последовательный курс монотерапии. Комбинированная терапия 1. Тем пациентам, у которых исходное артериальное давление на 20/10 мм рт. ст. выше целевого, мы рекомендуем назначить комбинированную терапию. Например, длительно действующий ИАПФ или АРБ + длительно действующий дигидропиридиновый ККС (в исследовании ACCOMPLISH использовался белаприл + амлодипин) 2. Для пациентов без ожирения, которые уже достигли целевого артериального давления с помощью ИАПФ или АРБ + тиазидных диуретиков, мы рекомендуем прекратить прием тиазидных диуретиков и перейти на длительно действующий дигидропиридиновый ККС. Для пациентов с ожирением необходимо продолжать комбинацию ACEI или ARB + тиазидные диуретики. Мы рекомендуем тем пациентам, у которых артериальное давление хорошо контролируется с помощью АПФ или АРБ + тиазидные диуретики, не менять лечение. 3. Для пациентов, которые использовали тиазидный диуретик в качестве монотерапии и не достигли целевого артериального давления, мы рекомендуем прекратить прием тиазидного диуретика и заменить его на длительно действующий ИАПФ или АРБ + длительно действующий дигидропиридиновый ККБ (класс 2B). 4. Для пациентов, нуждающихся в антигипертензивной терапии, мы рекомендуем принимать хотя бы один препарат во время сна, а не все препараты рано утром. Как правило, ночное артериальное давление в среднем на 15% ниже дневного, и если снижение артериального давления во время сна составляет менее 10%, то это является фактором риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Замена хотя бы одного препарата на прием во время сна не только восстанавливает нормальное артериальное давление после сна, но и снижает среднее артериальное давление в течение 24 часов. В клинических исследованиях HOPE и EUROPA АПФ, принимаемые во время сна, значительно снижали частоту сердечно-сосудистых событий по сравнению с плацебо.