Клеточный гистиоцитоз Лангерганса (КГЛ) — редкое и разнообразное заболевание, которое часто ставит клиницистов в тупик при его диагностике и лечении. В связи с редкостью заболевания отсутствуют точные эпидемиологические исследования. I. Этиология и патология гистиоцитоза Лангерганса Этиология LCH до сих пор не выяснена, является ли это аномальной пролиферацией клеток Лангерганса или патологическим накоплением нормальных клеток Лангерганса, а важным фактором, способствующим развитию этого заболевания, является иммунная дисрегуляция, которая в настоящее время не классифицируется как неопластическое заболевание, а рассматривается как пролиферативное заболевание, вторичное по отношению к иммунной дисрегуляции. Хотя в большинстве случаев ЛХН не является злокачественным, ответственность за диагностику и лечение этого заболевания часто ложится на плечи клинического онколога. Современные патоморфологические исследования показали, что гистопатология ЛХН характеризуется гиперплазией ретикулоэндотелиальных клеток в группе заболеваний со сходными признаками, т.е. наличием большого количества клеток Лангерганса и их клеток-предшественников, пролиферирующих, инфильтрирующих и накапливающихся в месте инвазии ткани. Микроскопически видны клетки Лангерганса, которые характеризуются инвагинированным ядром и низким нуклеоплазматическим коэффициентом. Очаги LCH имеют в основном гранулематозный характер, поражения преимущественно инфильтрированы либо гистиоцитами, либо гистиоцитами и эозинофилами, причем эозинофильная инфильтрация чаще встречается при остеолитических поражениях. В настоящее время стало ясно, что клетки Лангерганса при ЛХН способны продуцировать и реагировать на различные цитокины, и что клеточно-клеточные взаимодействия и иммунная дисрегуляция могут лежать в основе патологии ЛХН. Молекулярно-биологические исследования показали, что клетки Лангерганса при ЛХН экспрессируют функциональный антиген лимфоцитов-3 и молекулу адгезии лейкоцитов-1, тогда как нормальные эпителиальные клетки Лангерганса этого не делают, что позволяет предположить, что патологические клетки Лангерганса не тождественны нормальным клеткам Лангерганса. Клинические проявления и диагностика гистиоцитоза Лангерганса Гистиоцитоз Лангерганса встречается у детей и подростков, но известны случаи заболевания у взрослых, возраст начала заболевания составляет 1-40 лет, в среднем около 9 лет. Клинические симптомы гистиоцитоза Лангерганса разнообразны: от легкого дискомфорта и покалывания до специфических очагов остеолиза; к другим клиническим проявлениям относятся Другие клинические признаки включают хронический средний отит, мочекаменную болезнь, лихорадку, потерю веса, боли, образования, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. Наиболее типичным клиническим проявлением ЛХН является остеолитическая деструкция, при этом чаще всего поражаются кости черепа, длинные кости и ребра; при поражении уха или челюстно-лицевой области основным проявлением являются местные симптомы, а при поражении челюстных костей — расшатывание зубов и отек десен; у пациентов с поражением уха наблюдаются головная боль, головокружение, нарушение равновесия и уремические проявления. В некоторых случаях может наблюдаться увеличение лимфатических узлов. Широко распространенные случаи заболевания имеют тенденцию к поражению различных тканей и органов, включая кости, кожу, лимфатические узлы, тимус, печень, селезенку, легкие, костный мозг и центральную нервную систему. У взрослых поражение легких, как правило, носит единичный характер и имеет лучший прогноз. Существует три подтипа ЛХН: одиночное или множественное разрушение костей, называемое эозинофильной гранулемой кости, разрушение костей с внекостным поражением мягких тканей (инвазия гипофиза и проптоз) при местнораспространенной форме (известной как синдром Ханда-Шиллера-Кристиана) и мультиорганное, мультисистемное (например, печень, селезенка, легкие, костный мозг) поражение. Широко распространенная форма (синдром Леттера-Сиве) сопровождается выраженными системными симптомами. Для постановки диагноза LCH по-прежнему требуется гистопатологический образец (хирургический или биопсия), обнаружение специфических для LCH гранул Бирбака под электронным микроскопом или CD1a-позитивная реакция клеток в месте поражения. Две клинические категории LCH, основанные на степени инвазии, включают: односистемное заболевание и многосистемное заболевание. LCH можно разделить на две категории в зависимости от степени инвазии: односистемное заболевание и мультисистемное заболевание. Категория мультисистемных заболеваний подразделяется на группу низкого риска (инвазия в мультиорганную систему без поражения кроветворной системы, печени, селезенки или легких) и группу высокого риска (инвазия в мультиорганную систему, включая кроветворную систему, печень, селезенку или легкие). Частота встречаемости эозинофильной гранулемы костей примерно в два раза выше, чем у двух последних групп вместе взятых. Лечение гистиоцитоза Лангерганса Разумное лечение должно основываться на правильном понимании и диагностике различных подтипов LCH, LCH содержит несколько подтипов, и диагностировать конкретные подтипы, основываясь только на клиническом опыте, трудно, но очень важно точно дифференцировать подтипы, а для разных подтипов существуют разные методы терапии. При поражениях ЛХН, которые со временем могут спонтанно регрессировать, выбор лечения должен быть основан на предотвращении развития поражения без нанесения необратимого ущерба нормальным тканям, и нет необходимости требовать полной эрадикации поражения, особенно при лечении больных детского возраста. В настоящее время лечение легкой формы ЛХН носит более консервативный характер, а при необходимости лечения часто проводится монотерапия Винкристином или VP-16 с гормонами или без них, либо низкодозная локальная лучевая терапия. Пациенты с ограниченными поражениями, локализованными в определенной области, лечатся радиотерапией или хирургическим вмешательством, а при необходимости — низкодозовой гормональной терапией; пациенты с множественными поражениями и обширным поражением нуждаются в системной лекарственной терапии плюс локальной радиотерапии для замедления прогрессирования заболевания. Выбор конкретного лечения должен основываться на клиническом стадировании и классификации, а эталонные протоколы лечения включают: (1) ограниченные единичные поражения (кожа, кости или лимфатические узлы), при которых возможно наблюдение, местная стероидная гормональная терапия, местная хирургическая резекция и местная низкодозная радиотерапия (5-10 Гр); (2) множественные единичные поражения, при которых возможно проведение местной хирургической резекции, местной низкодозной радиотерапии (5-10 Гр), лечение винкристином ( VBL) или монотерапия VP-16 плюс преднизон в течение 24 недель; (3) мультисистемные поражения, при которых возможно применение схемы винкристин (VBL) + преднизон с метотрексатом (MTX) или без него и общей продолжительностью лечения 1 год; (4) другие виды лечения, включая ингибиторы нуклеиновых гликозидов (2-хлородезоксиаденозин), моноклональные антитела к CD1a, трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток и терапию винкристином/пинеозином при центральной инвазии (5) поддерживающая симптоматическая терапия с использованием китайских лекарственных трав. Прогноз гистиоцитоза Лангерганса Прогноз ЛГЦ разнообразен, в большинстве случаев может наступить самоизлечение. Случаи ЛГЦ без поражения жизненно важных органов имеют хороший прогноз и не представляют угрозы для жизни. Важными прогностическими факторами являются возраст на момент начала заболевания и поражение висцеральных органов. Широко распространенный ЛХН и ЛХН с множественным поражением органов имеют плохой прогноз, а пациенты с висцеральным поражением органов, таким как инвазия печени, легких и костного мозга, с нарушением функции органов на момент поступления, имеют плохой прогноз, особенно у пациентов с поражением печени.