Пероральный изотретиноин значительно подавляет секрецию сальных желез, регулирует кератинизацию фолликулярных сальных протоков, улучшает анаэробную среду фолликулов и снижает размножение Propionibacterium acnes, оказывает противовоспалительное действие и предотвращает образование рубцов. Поскольку препарат способен воздействовать на четыре ключевых патофизиологических аспекта акне, в настоящее время он является самым эффективным препаратом против акне, и пациентам с акне, имеющим четкие показания, следует принимать его как можно скорее.
Показания.
1.Узелково-кистозное акне.
2.Умеренное или тяжелое акне, когда другие методы лечения неэффективны.
3, акне с рубцами или тенденцией к их образованию.
4, акне с частыми рецидивами.
5, акне с сильной избыточной себореей.
6, акне легкой или средней степени тяжести, но когда пациент нуждается в быстром излечении.
7, пациенты с акне, испытывающие сильный психологический стресс.
8, такие варианты акне, как фульминантное акне и конвергентное акне, могут быть использованы после применения антибиотиков и глюкокортикоидов для контроля воспалительной реакции.
Пероральная доза: Малые дозы 0,25 мг/(г/д) и 1 мг/(кг/д) имеют сходную клиническую эффективность, поэтому рекомендуется начинать с дозы 0,25-0,5 мг(/кг/д).
Это повысит комплаентность пациентов. Кумулятивная доза значительно коррелирует с рецидивами акне, поэтому рекомендуется кумулятивная доза 60 мг/кг, и дозу можно постепенно снижать до прекращения лечения после того, как акне в основном разрешится и не появится новая сыпь. Продолжительность лечения зависит от степени регрессии поражения и дозы препарата, обычно она должна составлять 16 недель.
Изотретиноин является производным витамина А. Из-за его обширной биологической активности в организме он может вызывать побочные реакции, сходные с гипервитаминозом А. Однако большинство из них можно восстановить после прекращения приема препарата, а серьезные побочные реакции встречаются редко или нечасто. Наиболее распространенными побочными реакциями являются, в основном, сухость кожи и слизистых оболочек, особенно сухость во рту и на губах. В редких случаях препарат может вызывать боли в опорно-двигательном аппарате, повышение уровня липидов в крови, аномальные ферменты печени и поражение глаз, что обычно происходит в первые 2 месяца лечения. Длительное применение высоких доз может вызвать преждевременное закрытие эпифиза, остеомаляцию и остеопороз, поэтому он не используется у детей младше 12 лет. Изотретиноин обладает явным тератогенным действием, поэтому пациентки женского пола должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до лечения и 3 месяцев после лечения, а в случае случайной беременности во время лечения необходимо сделать аборт. Кроме того, неясна корреляция между тем, что изотретиноин вызывает депрессию или самоубийство, и употреблением наркотиков. Поскольку акне само по себе может вызывать низкую самооценку и депрессию у пациентов, рекомендуется не применять его пациентам, у которых уже есть депрессивные симптомы или которые находятся в депрессии.
Антибиотики
Propionibacterium acnes играет важную роль в воспалительной реакции при акне, поэтому антибактериальное лечение, направленное на Propionibacterium acnes, является одним из распространенных методов лечения акне, особенно умеренного и тяжелого. Однако как местные, так и пероральные антибиотики могут вызывать лекарственную устойчивость у Propionibacterium acnes и не-Propionibacterium acnes, что вызывает большую озабоченность. Поэтому важно стандартизировать выбор и схему приема антибактериальных препаратов или сочетать их с другими методами лечения для повышения эффективности и предотвращения лекарственной устойчивости.
Показания.
1. Предпочтительная системная лекарственная терапия для пациентов с умеренной и тяжелой формой акне.
2. Пациенты с тяжелыми акне, особенно на ранних стадиях, когда воспаление сильно выражено, могут сначала лечиться антибиотиками, затем последовательно применять изотретиноин, и могут быть переведены на антибиотикотерапию, когда изотретиноин не эффективен.
3, варианты акне, такие как фульминантное акне и конвергентное акне.
Выбор препарата: Выбор пероральных антибиотиков для лечения акне основывается на следующих четырех условиях
1. Чувствительность к Propionibacterium acnes.
2. Сочетание неспецифических противовоспалительных эффектов.
3, распределение препарата в волосяном фолликуле сальных желез в высокой концентрации, побочные реакции незначительны. В соответствии с вышеуказанными условиями, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, таким как доксициклин и миноциклин, а макролиды, такие как эритромицин, азитромицин и кларитромицин, могут быть рассмотрены в случае невозможности их применения. Другие препараты, такие как сульфаметоксазол-метопрен, ксиномицин, также могут быть использованы по мере необходимости, но бета-лактамы и хинолоновые антибиотики выбирать не следует. Тетрациклин плохо всасывается перорально и обладает высокой резистентностью, поэтому предпочтение следует отдавать тетрациклинам нового поколения, таким как миноциклин, доксициклин и лиметтрациклин. Пациенты, устойчивые к пероральному приему тетрациклина, обычно устойчивы и к доксициклину, но миноциклин все еще эффективен у большинства таких пациентов. Кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин, которые в настоящее время широко используются в качестве антибиотиков при системных инфекциях, следует избегать для лечения акне, чтобы снизить вероятность развития лекарственно-устойчивых бактерий. В случае рецидива акне следует выбирать антибиотики, которые были эффективны при предыдущем лечении, и избегать их смены по своему усмотрению.
Дозировка и режим приема: Дозировка и режим приема антибиотиков, используемых для лечения акне, должны быть стандартизированы. Обычно доза миноциклина и доксициклина составляет 100~200 мг/день, как правило, 100 мг/день). Можно принимать 1 или 2 пероральные дозы тетрациклина 1,0 г/сут, разделенные на 2 пероральные дозы эритромицина 1,0 г/сут натощак, разделенные на 2 пероральные дозы. Курс лечения составляет 6~8 недель.
Меры предосторожности: При лечении акне антибиотиками необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости, меры включают в себя.
1. Избегание индивидуального использования, особенно длительного местного применения.
2. Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания после достижения эффективности.
3. Через 2-3 недели после того, как лечение не будет эффективным, его следует немедленно прекратить или заменить другими антибиотиками, а также обратить внимание на соблюдение пациентом домена соответствия, чтобы обеспечить адекватный курс лечения и избежать прерывистого применения.
4. Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи, и лечение направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на достижение полной элиминации, поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидивов.
5. Можно отслеживать условия устойчивости Propionibacterium acnes к лекарственным препаратам для рационального клинического применения.
6. Комбинированный топический бензоил пероксид может уменьшить формирование лекарственной устойчивости у Propionibacterium acnes.
7. Комбинированная фототерапия или другие методы лечения могут быть использованы, если они доступны, чтобы уменьшить использование антибиотиков. Кроме того, следует обращать внимание на побочные реакции при лечении, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, вестибулярные нарушения, такие как головокружение, вертиго и доброкачественные нарушения повышения внутричерепного давления, такие как головная боль. Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении ? миноциклина при применении. Его следует применять с осторожностью или запретить пациентам с длительным употреблением алкоголя, гепатитом В, светочувствительным дерматитом и т.д. Тетрациклины не следует применять у беременных женщин, женщин в период лактации Asr и детей <16 лет, когда можно рассмотреть возможность применения макролидных антибиотиков. Действие миноциклина может быть частично смягчено путем разделения суточной дозы миноциклина на пероральные дозы или путем использования лекарственной формы с пролонгированным высвобождением один раз на ночь. Препарат следует немедленно отменить при возникновении серьезных побочных реакций или их непереносимости для пациента и проводить симптоматическое лечение. Обращайте внимание на лекарственные взаимодействия при сочетании макролидов и тетрациклинов с другой системной лекарственной терапией.
Гормоны
Антиандрогены. Андрогены играют важную роль в патогенезе акне, но у большинства пациентов с акне уровень андрогенов в периферической крови нормальный, поэтому рутинное эндокринное исследование не является необходимым. Для пациентов, у которых анамнез и физикальное обследование указывают на гиперандрогению, например, акне у детей препубертатного возраста, преждевременное половое созревание, мужские признаки и симптомы у женщин, а также пациентов со скудными менструациями, гирсутизмом, андрогенной алопецией, бесплодием или поликистозом яичников, могут быть проведены лабораторные исследования, такие как свободный тестостерон, DHEAs, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, для облегчения диагностики. Показания: Гормональная терапия акне состоит из двух частей:Во-первых, антиандрогенная терапия, только для пациентов женского пола, со следующими показаниями.
1. Акне с гиперандрогенными проявлениями, такими как высыпания, часто возникающие в средней и нижней трети лица, особенно тяжелые акне в области челюсти с нарушениями менструального цикла и гирсутизмом или без них.
2. Женское постпубертатное акне.
3. Акне, значительно обостряющееся в предменструальный период.
4. Те, кто плохо реагирует на обычное лечение, такое как системные антибиотики или даже системное лечение ретиноевой кислотой, или у кого быстро наступает рецидив после прекращения приема препарата.
Выбор препарата, дозировка, курс лечения и меры предосторожности
1. Противозачаточные таблетки: Они являются наиболее часто используемыми препаратами в антиандрогенной терапии. Противозачаточные таблетки в основном состоят из эстрогена и прогестина, из которых прогестиновый компонент может быть использован для лечения акне, если он обладает антиандрогенным действием. Механизм действия оральных контрацептивов для лечения акне: эстроген и прогестин могут противодействовать эффектам андрогенов, а также действовать непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая выделение кожного сала и препятствуя образованию акне. В настоящее время широко используемые контрацептивы включают этинилэстрадиол ципротерон и эстрадиол дроспиренон. Каждая таблетка содержит 2 мг ципротерона ацетата + 35 мкг этинилэстрадиола, одна таблетка принимается ежедневно в течение 21 дня, начиная с первого дня менструального цикла, затем 7 дней перерыва и 2 дня повторного приема после менструации. Абсолютные противопоказания к приему оральных контрацептивов включают беременность, тромбоз вен или сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, а также курение в возрасте >35 лет. Относительные противопоказания включают гипертонию, диабет, мигрень, кормление грудью, рак молочной железы и рак печени. Возможные побочные реакции включают небольшие маточные кровотечения, болезненность молочных желез, тошноту, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и хлоазму, причем начало приема препарата в первый день менструации способствует уменьшению маточных кровотечений. Увеличение веса связано с гидратацией натрия под действием эстрогена, и применение дроспиренонсодержащих контрацептивов снижает частоту этого побочного эффекта. Вероятность развития тромбоза глубоких вен и сердечно-сосудистых заболеваний связана с возрастом пациента, статусом курения, количеством выкуриваемых сигарет, положительным семейным анамнезом венозной или артериальной тромбоэмболии в раннем возрасте, ожирением, гиперлипидемией, гипертонией, мигренью и т.д. Поэтому избегайте применения у пациентов с этими факторами. Уделяйте внимание защите от солнца в период приема препарата, чтобы уменьшить появление хлоазменных пятен.
2, спиронолактон: торговое название: андростенедион, является соединением альдостерона, а также распространенным препаратом для антиандрогенной терапии. Механизм действия: конкурентно ингибирует связывание дигидротестостерона с рецепторами органов-мишеней кожи, тем самым подавляя функцию сальных желез; ингибирует 5а-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1~2 мг/кг в день в течение 3-6 месяцев. Неблагоприятные эффекты включают положительно зависящую от дозы частоту нарушений менструального цикла, тошноту, сонливость, усталость, головокружение, головную боль и гиперкалиемию. Препарат противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, так как после приема препарата у них может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность.
Глюкокортикоиды
Физиологические малые дозы глюкокортикостероидов оказывают ингибирующее действие на секрецию нефрогенных андрогенов и могут использоваться для антиадреногенной терапии; большие дозы глюкокортикостероидов оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, поэтому короткие курсы больших доз глюкокортикостероидов могут контролировать воспаление у пациентов с тяжелыми акне. Рекомендации по применению.
1, фульминантное акне: Преднизон 20-30 мг/сут, который можно давать перорально в 2-3 приема в течение 4-6 недель, а затем постепенно снижать дозу и начинать лечение в комбинации или заменять изотретиноином.
2, конвергентное акне: преднизон 20~30 мг/день в течение 2~3 недель, с постепенным прекращением приема в течение 6 недель.
3. Физиологические дозы преднизона 5 мг или дексаметазона 0,75 мг, принимаемые на ночь, могут подавлять выработку предшественников андрогенов корой надпочечников и яичниками. Для пациентов с предменструальным акне прием преднизона следует начинать за 7-10 дней до каждой менструации до начала менструации. Следует избегать длительного применения высоких доз глюкокортикоидов во избежание побочных реакций, включая гормональное акне или фолликулит, которые могут осложнить состояние.