1. Показания к операции
Прогрессирующий местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого, инвазирующий более одной трети окружности верхней полой вены; или инвазирующий верхнюю полую вену и проникающий в верхнюю полую вену, или образующий раковый тромб в верхней полой вене, но нет ракового тромба в левой и правой безымянных венах, нет отдаленных метастазов, и может быть выполнена радикальная местная резекция. При местнораспространенном немелкоклеточном раке легкого, который инвазировал менее одной трети окружности верхней полой вены, возможно частичное иссечение стенки верхней полой вены плюс реконструкция нижней полой вены.
Правильный выбор случая, рациональная конструкция и выбор процедуры являются ключом к успешной операции. Предоперационная КТ и ангиография верхней полой вены могут быть использованы для уточнения расположения, протяженности и степени инвазии поражения, но иногда нелегко определить, нужно ли выполнять эту процедуру до операции, и решение часто основывается на конкретных интраоперационных исследованиях.
2. Примечания.
Предоперационно.
① Выбор искусственных сосудов: В настоящее время в клинической практике используются различные искусственные сосуды. Выбор диаметра должен определяться в соответствии с результатами визуализации, а те, кто не подходит для визуализации, должны быть предположены по данным КТ грудной клетки, мы часто выбираем искусственные сосуды диаметром 15 мм.
② Перед операцией устанавливается правая внутренняя яремная вена с иглой для вшивания и присоединяется стерильный антикоагулированный мешок для сбора крови для выделения крови и декомпрессии.
③ Перед операцией выполнить пункцию правой подкожной вены, имплантировать плавающий катетер и подключить его к инвазивному монитору артериального давления.
④ Внимательное наблюдение за изменениями венозного давления в верхних и нижних конечностях.
Интраоперационно.
① Для предотвращения тромбоза проведите системную гепаринизацию.
② Контролируйте гипотензию перед блокированием верхней полой вены.
③ Во время блокады верхней полой вены, если давление крови в правой аномальной вене превышает 50 см вод. ст., произведите кровопускание и декомпрессию через внутреннюю яремную иглу и верните восстановленную кровь через вены нижних конечностей.
④ После резекции пораженной верхней полой вены длина дистальной и проксимальной культи должна составлять 0,3-0,5 см для облегчения наложения анастомоза и реконструкции искусственного сосуда, но в то же время необходимо обеспечить отрицательный край разреза, чтобы избежать остаточной опухоли.
⑤ Замена искусственного сосуда для реконструкции верхней полой вены. Наш подход заключается в использовании расширенного искусственного сосуда с кольцом из политетрафторэтилена диаметром 15 мм. Длина искусственного сосуда должна соответствовать длине дефекта верхней полой вены, так как длинные анастомозы имеют тенденцию к изгибу под углом, а короткие анастомозы — к натяжению.
Дистальный конец искусственного сосуда подшивается к месту слияния правой и левой безымянных вен нитью Приллинга 5-0, а проксимальный конец искусственного сосуда подшивается к культе верхней полой вены в правом предсердии непрерывным наружным швом и анастомозом «конец в конец».
(6) Соответствующая внешняя фиксация искусственного сосуда для предотвращения ангуляции.
3.Послеоперационное лечение
Замена верхней полой вены очень травматична, требует длительного времени для проведения операции и очень склонна к сердечно-легочным осложнениям после операции, поэтому показания к операции должны строго контролироваться до операции, а изменения состояния должны тщательно отслеживаться после операции и своевременно проводиться эффективное лечение.
Помимо рутинного управления, особое внимание следует уделять следующим вопросам.
① Оставьте катетер CVP на месте и контролируйте центральное венозное давление.
② Строго контролируйте количество потребляемой жидкости и скорость вливания в единицу времени; должен быть отрицательный баланс жидкости в организме 500 мл в день.
③Регулярное послеоперационное применение тахифилаксии, 20 мг/раз, дважды в день.
④Антикоагуляционная терапия: Сразу после операции дайте дипиридамол внутримышечно, 10 мг/раз, три раза в день, а после удаления грудной трубки — пероральный варфарин, чтобы продлить протромбиновое время в 1,5 раза.
⑤ Внимательно следите за изменениями венозного давления в верхних и нижних конечностях и своевременно оценивайте проходимость сосудов.
(6) Через месяц после операции начинается 4-недельная адъювантная химиотерапия, после чего проводится последовательная радиотерапия или, если это физически возможно, одновременная радиотерапия и химиотерапия. Метод замены верхней полой вены полностью удаляет рак легкого и устраняет обструкцию верхней полой вены, что не только улучшает качество выживания, но и позволяет значительной части пациентов достичь долгосрочного выживания и заслуживает пропаганды.