Геморрой — распространенное и часто встречающееся заболевание. В июле 2006 года Группа колоректальной хирургии Китайской медицинской ассоциации, Китайское общество традиционной китайской медицины и Комитет по колоректальным и аноректальным заболеваниям Китайского общества интегративной медицины обсудили патофизиологию геморроя и протоколы лечения геморроя на основе оригинального «Проекта клинических рекомендаций по лечению геморроя». Комитет по колоректальным и аноректальным заболеваниям Китайского общества традиционной китайской медицины и Комитет по колоректальным и аноректальным заболеваниям Китайского общества интегративной медицины вновь обсудили патофизиологию геморроя и протоколы лечения геморроя. Классификация геморроя подразделяется на внутренний, наружный и смешанный геморрой. Внутренний геморрой — это патологические изменения и смещение опорных структур анальной подушки (сосудистой подушки анального канала), сосудистого сплетения и артериовенозного анастомоза; наружный геморрой — это расширение подкожного сосудистого сплетения дистальнее зубчатой линии, застой кровотока, тромбоз или гиперплазия тканей; по гистопатологическим характеристикам наружный геморрой можно разделить на четыре категории: соединительнотканный, тромботический, варикозный и воспалительный наружный геморрой; смешанный геморрой — это взаимное слияние внутреннего геморроя и соответствующих частей наружного сосудистого сплетения. они представляют собой слияние внутренних геморроидальных узлов и наружных геморроидальных узлов в соответствующей области. Диагностика геморроя (a) Клинические проявления 1. Внутренний геморрой: Основными клиническими проявлениями являются кровотечение и выпадение, которые могут осложняться тромбозом, ущемлением, странгуляцией и затруднением дефекации. Тяжесть внутреннего геморроя делится на 4 степени в соответствии с симптомами. I степень: кровь в стуле, капающая кровь, кровотечение может остановиться самостоятельно после стула; нет выпадения геморроидальных узлов. II степень: в стуле часто присутствует кровь; геморроидальный узел выпадает во время дефекации и после нее может вернуться обратно. III степень: кровь в стуле может присутствовать; геморрой может выпасть во время дефекации или длительного стояния, кашля, потуг или переноса тяжестей, и его необходимо втягивать рукой. IV степень: может присутствовать кровь в кале; геморрой продолжает выпадать или склонен к выпадению после втягивания. 2. Наружный геморрой: основными клиническими проявлениями являются образования из мягких тканей в заднем проходе, анальный дискомфорт, влажный зуд или ощущение инородного тела, а также боль при тромбозе и воспалении. 3.Смешанный геморрой: Основными клиническими проявлениями являются сосуществование симптомов внутреннего и наружного геморроя, а в тяжелых случаях — выпадение кольцевидных геморроидальных узлов. (2) Методы обследования 1. Визуальный осмотр ануса: проверить наличие выпавших внутренних геморроидальных узлов, варикозных наружных геморроидальных узлов, тромбированных наружных геморроидальных узлов и кожных меток вокруг ануса, при необходимости присесть на корточки. Обратите внимание на расположение, размер и кровоточивость выпавшего внутреннего геморроидального узла, а также на то, не перегружена ли слизистая оболочка, нет ли отеков, эрозий и изъязвлений. 2.Анальная ректальная пальпация: важный метод обследования. I и II степень. При внутреннем геморрое с повторными выпадениями III и IV степени пальцевое исследование иногда позволяет прощупать фиброзную геморроидальную ткань по зубчатой линии. Аноректальное обследование позволяет исключить опухоли аноректальной области и другие заболевания. 3.Аноректальная микроскопия: она позволяет определить расположение, размер и количество внутренних геморроидальных узлов, а также наличие кровотечения, отека и эрозии слизистой оболочки на поверхности внутренних геморроидальных узлов. 4. Анализ фекальной оккультной крови: это распространенный скрининговый инструмент для исключения опухолей всего желудочно-кишечного тракта. 5.Всеобщая колоноскопия: Всеобщая колоноскопия рекомендуется тем, у кого в анамнезе есть кровь, тем, у кого в семье есть опухоли желудочно-кишечного тракта или полипы, тем, кто старше 50 лет, тем, у кого положительный анализ фекальной оккультной крови, и тем, у кого железодефицитная анемия. Дифференциальная диагностика геморроя Даже если геморрой присутствует, следует позаботиться о том, чтобы отличить его от рака толстой кишки, рака анального канала, полипов, выпадения слизистой оболочки прямой кишки, перианального абсцесса, анального свища, анальной трещины, анальной папилломегалии, заболеваний аноректальной области, передающихся половым путем, и воспалительных заболеваний кишечника. Определение геморроя в китайской медицине 1. Ветровая травма кишечных связок: кровь капает, стреляет или с кровью в стуле, ярко-красная кровь, сухой стул, анальный зуд, сухость во рту и горле. Язык красный, шерсть желтая, пульс плавающий. Лечение заключается в охлаждении крови и остановке кровотечения. 2. влажно-тепловой настой: кровь в стуле ярко-красная и в большом количестве. Анальный отек, припухлость, жгучая боль или питательная вода. Сухой или рыхлый стул и короткая, красная моча. Язык красный, оболочка желтая и жирная, пульс плавающий. Лечение заключается в очищении от жара и сухой сырости. 3. застой ци и застой крови: опухоль выпячивается за пределы ануса, отечная, с образованием тромба внутри, или внедренная, с фиолетовой поверхностью, эрозией, сочащаяся, сильная боль, явная нежность и стянутость анального канала. Запор кишечника и затрудненное мочеиспускание. Язык пурпурный и темный или с петехиями, пульс напряженный или вялый. Лечение заключается в оживлении крови и уменьшении отека. 4. Недостаточность селезенки и задержка ци: опухоль распространяется за пределы ануса и нелегко вправляется, с анальным отеком, слабостью при дефекации и бледной кровью в стуле. Лицо менее цветистое, голова кружится и усталость, мало еды и слабость, дыхание и ленивая речь. Язык бледный и толстый, шерсть тонкая и белая, пульс слабый. Лечение заключается в том, чтобы помочь ци и поднять ее. V. Лечение геморроя Принципы лечения: бессимптомный геморрой не требует лечения. Целью лечения является устранение и уменьшение симптомов геморроя. Облегчение симптомов более значимо, чем изменение размера геморроя, и должно рассматриваться как стандарт эффективности лечения. Врач должен использовать разумное нехирургическое или хирургическое лечение в соответствии с состоянием пациента, его опытом и медицинскими показаниями. (i) Общее лечение Улучшение диеты, поддержание кишечника открытым, внимание к чистоте перианальной области и принятие сидячих ванн — все это эффективно при лечении всех видов геморроя. (ii) Лекарственная терапия Лекарственная терапия является важным методом лечения геморроя и должна быть предпочтительной для пациентов с внутренним геморроем I и II степени. 1. местные препараты: включая суппозитории, кремы и лосьоны. Суппозитории и кремы, содержащие восстанавливающие слизистую оболочку кератановую кислоту и смазывающие компоненты, оказывают лучшее терапевтическое действие на геморрой. Препараты, содержащие производные стероидов, могут облегчить симптомы в острой фазе, но не должны использоваться длительно или профилактически. 2. системные препараты: обычно используемые препараты включают внутривенные усилители, противовоспалительные и обезболивающие препараты. (1) Средства для улучшения венозного кровообращения: обычно используются микронизированные очищенные флавоноидные ингредиенты, таблетки настоя жидкости травянистого носорога, экстракт гинкго билоба и т.д., которые могут облегчить симптомы внутреннего геморроя в острой стадии, но нет очевидного превосходства нескольких средств для улучшения венозного кровообращения, используемых вместе; (2) Противовоспалительные анальгетики: они могут эффективно облегчить боль, вызванную внутренним или тромбированным наружным геморроем; (3) Диалектическое лечение с помощью китайской медицины. (3) Склеротерапия Подслизистая склеротерапия является эффективным методом, широко используемым для лечения внутреннего геморроя, в основном для внутреннего геморроя I и II степени, со значительной эффективностью в последнее время. Осложнения включают местную боль, чувство жжения в анальной области, некротическое изъязвление тканей или анальную стриктуру, тромбоз геморроидальных узлов, подслизистые абсцессы и твердые узлы. Наружный геморрой и геморрой во время беременности должны быть противопоказаны. (iv) Инструментальное лечение 1. Лигатурная терапия: Для внутреннего геморроя всех степеней и внутренней части смешанного геморроя, особенно степеней II и III с кровотечением и/или выпадением. Осложнения включают дискомфорт и отек прямой кишки, боль, соскальзывание воротника, задержку кровотечения, отек кожи анального отверстия, тромбированные наружные геморроидальные узлы, образование язв, инфекцию таза и т.д. 2.Лигирование медицинской нитью: корень ядра геморроя обматывается шелком или медицинским шелком или бумажной медицинской нитью, чтобы ядро геморроя некротизировалось и отпало, а рана зажила путем восстановления. 3.Физическая терапия: включая лазерную терапию, криотерапию, терапию постоянным током и электрохимическую терапию ионами меди, микроволновую термокоагуляционную терапию, инфракрасную коагуляционную терапию и т.д. Основными показаниями являются внутренние геморроидальные узлы I, II и III степени. Основными осложнениями являются кровотечение, отек, замедленное заживление раны и инфекция. (v) Хирургическое лечение Показания: внутренний геморрой, развившийся до степени III или IV, или внутренний геморрой степени II с сильным кровотечением; острый встроенный геморрой, некротический геморрой, смешанный геморрой и наружный геморрой со значительными симптомами и признаками; нехирургическое лечение неэффективно и нет противопоказаний к операции. Хирургическое лечение геморроя подразделяется на следующие категории. 1. геморроидэктомия: в принципе, ядро геморроидального узла полностью или частично удаляется. Обычно используются следующие хирургические процедуры: (1) открытая наружная травма с отслойкой и внутренней лигатурой (операция Миллигана-Моргана); (2) полуоткрытая травма (операция Паркса); (3) закрытая травма (операция Фергюсона); (4) наружная отслойка и внутренняя лигатура плюс инъекции склеротерапии; (5) Циркумференциальная геморроидэктомия, включая полузакрытую циркумференциальную геморроидэктомию (процедура Toupet) и закрытую циркумференциальную геморроидэктомию (процедура Whitehead), была в основном оставлена в клинической практике из-за большого количества осложнений. Во время операции необходимо уделять внимание сохранению кожных мостиков, мостиков слизистой и количеству участков, что может сократить время заживления раны. 2.Круговое сшивание слизистой оболочки при выпавшем геморрое (процедура при выпавшем геморрое, PPH): с помощью анастомоза через анус круговым способом удаляется часть слизистой оболочки прямой кишки и подслизистых тканей. Применяется при внутреннем геморрое III и IV степени с циркулярным выпадением и II степени с рецидивирующим кровотечением. Послеоперационный уход должен быть направлен на предотвращение и контроль осложнений, таких как кровотечение, отек, анальная стриктура и инфекция. 3.Лигирование геморроидальных артерий с мультиспектральным наведением: с помощью мультиспектрального зонда артерия над геморроидальным узлом обнаруживается на 2-3 см выше зубчатой линии и непосредственно перевязывается для блокирования кровоснабжения геморроидального узла и облегчения симптомов. Этот метод подходит для внутреннего геморроя II-IV степени. 4. Другие: У пациентов с геморрагическим внутренним геморроем I или II степени, когда внутренний сфинктер находится в состоянии сильного напряжения, могут быть использованы хирургические процедуры, направленные на внутренний анальный сфинктер, включая анальное расширение и заднее или боковое рассечение внутреннего анального сфинктера, либо путем манипуляции, либо с помощью баллонного устройства. Осложнения включают разрыв слизистой оболочки анального канала, пролапс слизистой оболочки и анальное недержание. Периоперационное ведение геморроя: Перед операцией следует регулярно проводить необходимые физические и лабораторные исследования. Предоперационная подготовка кишечника может быть проведена путем промывания полости рта, клизмы или другой стимуляции кишечника. Профилактически перед операцией можно назначить антибиотики. Профилактика и контроль послеоперационных осложнений: 1. Кровотечение: Кровотечение может возникнуть при всех видах операций на геморроидальных узлах, и у некоторых пациентов после операции может наблюдаться отсроченное кровотечение. Следует обратить внимание на тщательный гемостаз во время операции и послеоперационного наблюдения, при необходимости требуется хирургический гемостаз. 2. задержка мочи: предоперационное опорожнение мочевого пузыря, контроль объема и скорости инфузии и выбор соответствующего типа анестезии могут предотвратить возникновение задержки мочи. Если задержка мочи произошла, ее можно лечить с помощью акупунктуры в точках Гуань Юань, Сань Инь Цзяо и Чжи Инь, а также с помощью ушного давления и внутренней китайской медицины, и при необходимости катетеризации. 3. Боль: Использование местных средств защиты слизистой и анальгетиков может уменьшить послеоперационную боль при геморрое, включая местное применение средств защиты слизистой, таких как сложный лидокаин, сложный ментол, жаропонижающие и обезболивающие суппозитории, нитроглицериновый крем и использование самоконтролируемых анальгетических помп; окуривание китайскими травами для оживления крови и уменьшения отека и боли, а также акупунктура десневого соединения, Erbai, Baihuan Yu или перианальная электростимуляция. 4.Отек анального края: сидячая ванна, наружное применение лекарств, при необходимости хирургическое лечение. 5. стеноз аноректальной области: поскольку существует вероятность стеноза анального канала после операции по удалению геморроя, следует позаботиться о сохранении кожи анального канала во время операции. Лечение включает анальное расширение и пластику анального канала. 6. анальное недержание: анальное недержание может возникнуть после такого лечения, как чрезмерное анальное расширение, травма анального сфинктера и внутренняя сфинктеротомия. Пациенты с уже существующей дисфункцией анального канала, синдромом раздраженного кишечника, акушерской травмой, неврологическими расстройствами и другими состояниями могут повысить риск анального недержания. 7. другие осложнения: включая замедленное заживление операционных ран, эктазию слизистой оболочки прямой кишки, избыток кожи перианальной области, инфекцию и т.д., которые необходимо предотвращать и лечить. (vi) Ведение особых пациентов 1. Острый встроенный геморрой: Это экстренный случай геморроя. В зависимости от состояния пациента может быть выбрано либо ручное вправление, либо хирургическое вмешательство. Ранняя операция не увеличивает риск хирургического вмешательства и осложнений; для тех, кто был вправлен в течение длительного времени или имеет поверхностные эрозии и некроз, можно местно применять препараты для снятия спазма сфинктера; для тех, кто не смог вправить вправленный геморрой с помощью манипуляций или был вправлен в течение длительного времени и имеет странгуляционный некроз, необходимо хирургическое вмешательство, чтобы освободить вправление, удалить некротическую ткань и предотвратить инфекцию. 2. тромбированные наружные геморроидальные узлы: это острая форма геморроя. При раннем начале заболевания, сильной боли и отсутствии тенденции к уменьшению размеров образования показана срочная операция. Консервативное лечение целесообразно, если начало заболевания длится более 72 часов. 3. геморрой при беременности и в раннем послеродовом периоде: предпочтительно консервативное лечение. У пациентов с тяжелыми осложнениями геморроя и в тех случаях, когда медикаментозное лечение не дало результатов, следует выбрать простую и эффективную хирургическую процедуру. Инъекции склеротерапии противопоказаны. 4. геморрой, осложненный анемией: следует обратить внимание на исключение других заболеваний, приводящих к анемии, и активно продолжать лечение с помощью инъекций склеротерапии и хирургического вмешательства. 5, геморрой в сочетании с иммунодефицитом: наличие иммунодефицита (СПИД, подавление костного мозга и т.д.) является противопоказанием к инъекциям склеротерапии и лигированию клеевым кольцом. Во время хирургического лечения необходимо использовать профилактические антибиотики. 6. Геморрой у пациентов пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и диабетом: нехирургическое лечение является основным. В тяжелых случаях следует заняться лечением сопутствующих заболеваний, а после их стабилизации при необходимости использовать простые хирургические методы лечения.