Однажды в клинику пришел очень интересный пациент и с тревогой сказал: «Доктор, у меня уже давно кашель, я принимал много лекарств, но он не проходит, что мне делать?». Я сказал: «Не волнуйтесь, сначала сядьте и скажите, как давно у вас этот кашель?». Он ответил: «Этот кашель у меня уже несколько месяцев, но других симптомов не было, и я сделал КТ грудной клетки. Что это за история? Именно так большинство пациентов представляют свое состояние, их внимание сосредоточено на длительном кашле и многочисленных противокашлевых препаратах, которые они использовали, но там есть много информации, которую они не сообщили врачу, и которую нам нужно извлечь из нее. Поэтому я спросил, по своей привычке спрашивая историю болезни и стараясь ничего не упустить: «Не волнуйтесь, сначала опишите кашель более подробно, преимущественно дневной или ночной, и плохо ли он ночью перед сном или заметен рано утром?». Пациент ответил: «Я думаю, что кашель преобладает днем, а ночью его практически нет, доктор, имеет ли этот диагноз кашля большое отношение к времени суток?». Я сказал: «Конечно, да, мы диагностируем так же, как раскрываем дело, сначала ловим главную проблему, сужаем круг заболевших, а затем ловим несколько улик, чтобы быстро найти подозреваемого. Связь между кашлем и временем суток особенно полезна при диагностике некоторых заболеваний, например, кашлевой вариант астмы наиболее характерным признаком этого заболевания является более интенсивный кашель во второй половине ночи и ранним утром, хотя полностью исключить это нельзя, но астма очень маловероятна. Затем скажите, какой у вас кашель — спорадический или постоянный? Когда кашель сильнее?» Пациент ответил: «У меня приступообразный кашель, который усиливается через полчаса после еды, это что-нибудь значит?». Я продолжил: «А есть ли у вас кислотный рефлюкс, дискомфорт в горле или чувство жжения за грудиной?». Пациент сказал: «У меня иногда бывает кислотный рефлюкс, особенно если я ем что-то острое. «Я спросил: «У вас когда-нибудь был насморк, чихание или заложенность носа? «Пациент ответил: «Нет, не совсем. Доктор, вы задали так много вопросов, в чем именно моя проблема? «Я ответил: «На самом деле, я думаю, что у меня есть представление о вашей проблеме. «Пациент сказал: «Да, несколько лет назад. У меня была гастроскопия по поводу поверхностного гастрита, это имеет отношение к делу? «Я ответил: «Это помогло бы мне установить диагноз. Но степень кашля не обязательно пропорциональна гастроскопической презентации». Пациент спросил: «Проблемы с желудочно-кишечным трактом также могут вызывать кашель; я всегда думал, что кашель могут вызывать только бронхиальные и легочные проблемы». Я ответил: «ГЭРБ нередко вызывает кашель, вероятно, на нее приходится около 20% хронического кашля в Европе и США, а в последних эпидемиологических исследованиях в Китае она составляет около 12% хронического кашля и занимает третье-четвертое место». Пациент говорит: «Такой высокий процент! Но почему у меня нет кашля ночью? Логично, что после сна ночью гастроэзофагус находится на прямой линии, как вода скорее вытекает, когда бутылка с водой сплющена, так и желудочная кислота должна легче поступать в пищевод, вызывая кашель». Я ответил: «Так понимают многие люди, включая многих врачей, но на самом деле это неверно. На самом деле кашель при этом заболевании преимущественно дневной, примерно у 75 процентов пациентов. Причина в том, что по данным 24-часового мониторинга кислотности, рефлюкс на самом деле чаще возникает в бодрствующем и вертикальном положении, а нижний пищеводный сфинктер сокращается после сна и в положении лежа, и вероятность преходящего расслабления сфинктера и рефлюкса меньше, чем в течение дня; напротив, рефлюкс больше, когда нижний пищеводный сфинктер расслаблен в вертикальном положении». Пациент спросил: «Тогда почему кашель усиливается каждый раз, когда я ем?». Я ответил: «На самом деле этот симптом очень похож на кашель, вызванный ГЭРБ, почему? Из-за расширения желудка после еды, которое вызывает преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера через какой-то рефлекторный механизм, а также из-за прямого действия пищи, вызывающего снижение нижнего пищеводного давления, употребления раздражающей пищи, которая повреждает слизистую оболочку пищевода, и других причин, по которым ваши симптомы ухудшаются после еды.» Пациент спросил: «Так правда ли, что у большинства пациентов с ГЭРБ возникает кашель после кормления?». Я сказал: «Я не исследовал это состояние, но по данным Института респираторных заболеваний Гуанчжоу, это заболевание связано с симптомами рефлюкса, такими как кислотный рефлюкс, отрыжка и изжога, в 55% случаев, и с кашлем, связанным с приемом пищи, в 65% случаев, что встречается чаще, чем другие состояния, вызывающие хронический кашель. Конечно, есть пациенты с ГЭРБ, у которых эти симптомы не все очевидны, и именно тогда диагностика может быть затруднена». Пациент спросил: «Какие тесты доступны для этого заболевания?». Я ответил: «Лучший способ определить наличие ГЭРБ при этом заболевании — использовать тест на кислотность пищевода, но этот тест еще не получил широкого распространения, поскольку он относительно громоздкий в исполнении и требует сотрудничества пациента. В настоящее время наиболее распространенным подходом является проведение гастроскопии для поиска воспаления, эрозий и язв в пищеводе, но это не может быть исключено у пациента без повреждения слизистой оболочки». Пациент спросил: «В таком случае, как мне заставить этот хирургический кашель прекратиться? «Я ответил: «В лечении этого заболевания есть два компонента: изменение образа жизни и привычек питания и медикаментозное лечение. Начнем с лекарств. Существует три типа лекарств: один — это препараты, подавляющие секрецию желудочной кислоты, такие как омепразол и ранитидин; другой — прогастриновые мотиваторы, такие как морфолин; и третий — протекторы слизистой желудка, такие как Даксил и тиогликоллат. Обычно предпочтение отдается омепразолу, который рекомендуется принимать в высоких дозах, например, по 20 мг дважды в день, причем для достижения эффективности его необходимо принимать в течение длительного периода времени, по крайней мере, 2-4 недели. Прием прокинетического препарата, такого как Моксабури, в дополнение к этому еще больше повысит успех лечения. Помните, что это лекарство и лечит, и, в свою очередь, помогает подтвердить мой диагноз. В рекомендациях, разработанных Американской гастроэнтерологической ассоциацией, рекомендуется принимать двойную дозу препарата Nexium, который обладает более сильным кислотоподавляющим действием, в течение одной недели. «Пациент сказал: «Спасибо, доктор, но чего мне нужно остерегаться в жизни? Что следует принимать и что не следует принимать? «Я ответил: «Я хотел бы обратить внимание на такой вопрос: избегайте продуктов, которые могут вызвать расслабление нижнего пищеводного сфинктера, таких как продукты с высоким содержанием жира, кофе, крепкий чай и шоколад; а также кислых или острых стимулирующих напитков или продуктов, таких как лук, чеснок, мята и т.д. Не курите и не пейте алкоголь. Приподнимите голову кровати соответствующим образом, когда лежите на ночном тонусе, и ложитесь на левый бок». Пациент сказал: «Спасибо, я буду принимать лекарства, как вы прописали, и увидимся с вами снова через две недели». Через две недели пациент прибыл в назначенное время, и на этот раз, когда я его увидел, он чувствовал себя гораздо комфортнее и был в лучшем настроении. Он бросился ко мне и сказал: «Доктор Шэнь, спасибо вам большое за то, что вы выяснили причину моей болезни и решили мою большую проблему. После приема лекарства в течение недели я чувствую себя намного лучше. Ты видишь, сколько мне еще осталось терпеть?». Я улыбнулась: «Вообще-то, я обычно не так часто сталкиваюсь с типичными пациентами вроде вас, и я взяла его с мыслью попробовать. Но сейчас лечение, похоже, помогает и, в свою очередь, подтверждает мой диагноз. Обычно после исчезновения кашля необходимо продолжать лечение еще в течение трех месяцев, а затем постепенно прекратить прием препарата. Так что не спешите, не торопитесь».