ОБЗОР
Поражение почек при лечении злокачественных опухолей — это заболевание почек, при котором острое повреждение почек, хроническая почечная недостаточность и нарушение канальцевой функции почек обусловлены развитием самой опухоли или терапевтическими препаратами или мероприятиями в процессе лечения опухоли.
Причины
1. поражение почек, вызванное злокачественной опухолью
Внепочечная инвазия злокачественных опухолей в почку, нарушение метаболизма злокачественных опухолей и отложение иммунных комплексов могут приводить к повреждению почек.
2. Повреждение почек, вызванное лечебными мероприятиями при опухолях
Нестероидные противовоспалительные препараты, циклоспорин, цисплатин, митомицин, метотрексат, изоциклофосфамид и другие лекарственные средства, а также болезнь «трансплантат против хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток могут вызывать поражение почек.
Симптомы
1. синдром лизиса опухоли
Клинические проявления — гиперурикемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, гиперкалиемия, острое повреждение почек.
2. гемолитико-уремический синдром — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
У пациентов могут наблюдаться микроангиопатический гемолиз, тромбоцитопения и острое повреждение почек, т.е. гемолитико-уремический синдром. Если проявления гемолитико-уремического синдрома сочетаются с лихорадкой и нарушением сознания, то это соответствует проявлениям тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
3. Острый тубулоинтерстициальный нефротический синдром
Основным проявлением является острое повреждение почек, анализ мочи без явной протеинурии и микроскопической гематурии, часто без гипертензии. В большинстве случаев причиной являются цисплатин, метотрексат и другие препараты, приводящие к острому тубулярному повреждению.
4. Протеинурия гломерулярного происхождения
Протеинурия возникает в процессе лечения, у некоторых пациентов может наблюдаться массивная протеинурия или нефротический синдром.
5. Хроническая болезнь почек
Анамнез заболевания более 3 месяцев, часто обнаруживается при дообследовании или физикальном обследовании, течение заболевания затяжное, может медленно прогрессировать до конечной стадии болезни почек.
Обследование
В процессе лечения больные опухолями должны регулярно сдавать анализ мочи и проводить обследование функции почек, чтобы вовремя выявить отклонения в моче и почечную недостаточность и другие признаки поражения почек. При необходимости следует проводить биопсию почки.
Диагностика
Диагностика различных видов поражения почек должна проводиться на основании совокупности данных анамнеза опухоли, стадии лечения и клинических проявлений у пациентов.
1. на начальном этапе лечения опухоли больные с острым повреждением почек могут обратиться к диагностическим критериям синдрома лизиса опухоли, чтобы уточнить, является ли это синдромом лизиса опухоли. Лабораторные диагностические критерии синдрома лизиса опухоли заключаются в том, что в течение 3 дней до начала лечения и после 7 дней химиотерапии у пациентов имеются отклонения в 2 и более анализах: ① мочевая кислота крови ≥476 мкмоль/л или более 25% от базального значения; ② фосфор крови ≥1,45 ммоль/л или более 25% от базального значения; ③ калий крови ≥6,0 ммоль/л или более 25% от базального значения; ④ кальций крови ≤1,75 ммоль/л или снижен более чем на 25% от базального значения. или снижен более чем на 25% от базального значения. Синдром лизиса опухоли может быть клинически диагностирован, если пациент соответствует лабораторным диагностическим критериям и имеет одно из следующих клинических проявлений: (1) повышение креатинина крови более чем в 1,5 раза от верхней границы нормы; (2) сердечная аритмия или внезапная смерть; (3) судороги.
(2) При появлении протеинурии или хронической болезни почек у пациентов с опухолями в процессе длительного лечения необходимо быть настороже в отношении болезни «трансплантат против хозяина» и бисфосфонат-ассоциированной болезни почек, а для диагностики полезна биопсия почек.
Лечение
Различные виды почечного повреждения должны лечиться соответствующим образом.
1. при остром повреждении почек, предположительно вызванном химиотерапевтическими препаратами, следует прекратить прием предполагаемых препаратов, если позволяет состояние.
2. при нефротическом синдроме можно назначить глюкокортикоиды и/или иммунодепрессанты.
3. для реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток можно рассмотреть возможность увеличения дозы антирецидивных препаратов.
4. Хронические заболевания почек можно лечить ингибиторами ангиотензиназопревращающего фермента, глюкокортикоидами, гепарином и статинами.
Профилактика
1. коррекция обратимых факторов, таких как объемная недостаточность, гиперкальциемия и обструкция мочевыводящих путей, вызывающих почечную недостаточность.
2. профилактическая терапия, снижающая уровень мочевой кислоты, и гидратационная терапия.
3. С осторожностью применять нефротоксичные препараты.
4. пероральный прием бикарбоната натрия для подщелачивания мочи с целью предотвращения отложения мочевой кислоты в почках.
5. Регулярное исследование рутина мочи и функции почек.