«Новая» процедура удаления камней из желчного пузыря основана на внедрении холедохоскопии. В прошлом холецистэктомия использовалась только для удаления камней и сохранения протоков желчного пузыря, что сопровождалось высокой частотой рецидивов после операции. «Новая» билиарная литотомия подчеркивает необходимость удаления камней и сохранения функционального желчного пузыря. Традиционная холецистэктомия является одним из основных методов лечения камней в желчном пузыре, а внедрение лапароскопической холецистэктомии завоевало звание «золотого стандарта» в лечении камней в желчном пузыре. Все больше и больше функционирующих желчных пузырей исчезают из организма по инициативе безболезненного, минимально инвазивного и быстро восстанавливающегося лапароскопического хирурга. За этим следует длительная история несварения желудка, боли в животе, вздутия, диареи и других пищеварительных симптомов, по поводу которых хирурги и амбулаторные врачи часто находятся в недоумении, давая пациентам объяснения, которые не поддаются самообъяснению. Считается также, что холецистэктомия не только подвергает пациента риску повреждения желчных протоков, но и увеличивает частоту хронического послеоперационного колита и рака толстой кишки. Это справедливо и для китайской популяции, где гипертонус сфинктера Одди также может предрасполагать к развитию камней в желчном пузыре. Это привело к тому, что все большее число врачей ставят под сомнение «золотой стандарт» удаления желчного пузыря как метода лечения камней в желчном пузыре. Однако теория Лангенбуха, которая руководит хирургами уже более 100 лет, имеет глубокие корни: «Удаление желчного пузыря связано не с камнями в желчном пузыре, а с камнями в самом желчном пузыре» повлияла на целые поколения хирургов. В конце прошлого века, с бурным развитием современных технологий и внедрением различных медицинских холедохоскопов, недостатки удаления желчного пузыря были выдвинуты на передний план. Хирурги уже не довольствовались тем, чтобы просто быть врачом, который может удалить орган, а занялись созданием концепции функциональной хирургии. В результате новое мышление «удаление камней и сохранение функции желчного пузыря» принималось все большим количеством хирургов и пациентов. Разница между «новым» удалением желчных камней и старым удалением желчных камней Существует фундаментальная разница между «новым» удалением желчных камней и старым удалением желчных камней. В «новой» билиарной литотрипсии акцент делается на сохранении функционирующего желчного пузыря на основе удаления камней. В 1867 году Боббос выполнил первое рассечение желчного пузыря для удаления камней, которое было первым в своем роде, но было оставлено хирургами из-за высокой частоты рецидивов камней и высокой травматичности, сложности и инфекции. Новое» удаление камней из желчного пузыря проводится с помощью высокотехнологичных продуктов, таких как фиброоптический холедохоскоп, холедохоскоп и другое сопутствующее оборудование. Под правой грудной клеткой делается небольшой разрез 2-3 см для входа в брюшную полость, и желчный пузырь удаляется под прямым углом зрения холедохоскопа, что обеспечивает высокую частоту удаления, малую травматичность и быстрое восстановление, т.е. желчный пузырь сохраняется, а камни удаляются. В 2009 году было сообщено, что частота рецидивов камней в желчном пузыре составила 0,49% в 1 год, 4,39% в 2 года, 5,83% в 3 года, 6,60% в 5 лет, 7,21% в 7 лет, 8,38% в 9 лет, 10 и 15 лет соответственно. 10-летний и 15-летний процент рецидивов составил 10,11%. Считается, что «новое» удаление камней из желчного пузыря оказывает хороший терапевтический эффект на пациентов с функциональными камнями желчного пузыря, позволяет избежать недостатков старого «слепого удаления камней», снизить частоту рецидивов камней после операции, сохранить функциональный желчный пузырь и улучшить качество жизни пациентов. В последние годы успешное использование лапароскопии при «новом» удалении желчных камней придало этой процедуре новую концепцию минимальной инвазивности и безопасности. Как определить, функционирует ли желчный пузырь Первый вопрос, с которым сталкивается «новая» операция по удалению желчных камней, — это вопрос о том, функционирует ли желчный пузырь. Определение функции желчного пузыря включает УЗИ, ЭСТ и измерение скорости сокращения желчного пузыря. Как правило, УЗИ показывает, что толщина стенки желчного пузыря составляет >4 мм, ЭСТ показывает хорошее изображение желчного пузыря, а если скорость сокращения желчного пузыря составляет 20-30%, это означает, что желчный пузырь сокращается и концентрируется. Скорость сокращения желчного пузыря определяется по следующей формуле: объем желчного пузыря = p/6 x L x W x D (L — длинный диаметр желчного пузыря; W — поперечный диаметр; D — передне-задний диаметр) после 12 ч голодания и через 30, 60, 90 и 120 мин после приема жирной пищи (2 жареных яйца). Максимальное сокращение желчного пузыря (%) = (1 — остаточный объем желчного пузыря / объем голодания) x 100%, что является скоростью сокращения желчного пузыря (E). e ≥ 30% является важным показателем сократительной функции желчного пузыря. Лапароскопическая оценка физиологического состояния желчного пузыря также является хорошим способом определения сократительной функции желчного пузыря с морфологической точки зрения. Показания и противопоказания к «новому» удалению желчных камней Удаление камней и сохранение функционирующего желчного пузыря является основной целью «нового» удаления желчных камней, однако не все камни в желчном пузыре могут быть сохранены. Удаление функционирующего желчного пузыря не соответствует современным представлениям о функциональной хирургии. Правильный выбор хирургических показаний может значительно снизить количество послеоперационных осложнений, особенно рецидивов камней. Неправильный отбор больных и слепое стремление к сохранению желчевыводящих путей для удаления камней сделают лечение камней в желчном пузыре контрпродуктивным. Поэтому показания и противопоказания к операции должны строго контролироваться. Существуют также строгие показания и противопоказания к лапароскопически-ассистированному холедохоскопическому удалению камней из желчного пузыря. Показания: (1) Возраст до 50 лет, диагностированные камни в желчном пузыре с помощью УЗИ или других визуализирующих исследований, не сочетающиеся с камнями в желчных протоках. (2) Отрицательный тест желчного пузыря на жировую пищу, нормальная функция желчного пузыря (толщина стенки желчного пузыря << span=""">4 мм, хорошая визуализация желчного пузыря на ЭКТ, желчный пузырь Е ≥ 30%) или хороший физиологический статус желчного пузыря при лапароскопии. (3) Те, кто бессимптомны или имеют слабые симптомы. (4) Те, кто имеет твердое намерение сохранить желчный пузырь и отказывается от холецистэктомии. (5) Те, кто хорошо переносит анестезию и операцию без серьезных медицинских заболеваний. (6) Те, у кого нет серьезных нарушений функции печени и нарушений свертываемости крови. Из них (2) необходим для удаления желчных камней. Противопоказания: (1) Атрофия желчного пузыря, выраженное утолщение стенки желчного пузыря >5 мм или выпадение полости желчного пузыря. (2) Камни в желчном пузыре, вызывающие острый холецистит, гангрену желчного пузыря, острый панкреатит или другие серьезные осложнения. (3) Камни желчного пузыря, осложненные полипоподобными изменениями или подозрением на рак желчного пузыря. (4) Неправильное сокращение желчного пузыря. (5) Полная непроходимость кистозного протока. (6) Внутрипеченочный желчный пузырь, который невозможно поднять интраоперационно. (7) Камни в желчном пузыре, осложненные камнями в желчных протоках. (1) Во время операции не следует использовать повторные зажимы и тракцию желчного пузыря во избежание повреждения стенки желчного пузыря, что может повлиять на восстановление функции желчного пузыря после операции и даже вызвать острый холецистит, а при тракции желчного пузыря следует использовать умеренную силу, чтобы избежать разрыва дна желчного пузыря и кровотечения. (2) Две тракционные линии должны быть подшиты симметрично с обоих концов разреза у основания желчного пузыря. Не применяйте насилия при регулировании положения желчного пузыря с помощью тракционных линий, чтобы избежать отрыва проводников от стенки желчного пузыря, втягивания желчного пузыря и вытекания желчи в брюшную полость, вызывая желчный перитонит. (3) В процессе литотрипсии разрешается использовать только фиброоптическую холедохоскопическую литотрипсию сеткой для удаления камней и адсорберы для их аспирации, без использования хирургических инструментов для проникновения в желчный пузырь с целью удаления камней или взаимодействия с литотрипсией. После удаления камней необходимо наблюдать, чтобы желчь изливалась в желчный пузырь через отверстие кистозного протока. (4) Если на слизистой поверхности желчного пузыря обнаружен желчный осадок, стенку желчного пузыря можно очистить с помощью холедохоскопической цитощетки, а затем промыть физраствором. (5) Свищ в желчном пузыре не оставляют, а разрез желчного пузыря закрывают в один этап рассасывающимися швами. (6) Если во время интраоперационных манипуляций происходит случайное повреждение желчного пузыря, требуется немедленный промежуточный перевод на ЛХ или ОХ.