1.Введение
Аллергический ринит, или аллергический насморк, — это неинфекционное воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, опосредованное в основном IgE после воздействия аллергенов, которое является аллергическим воспалительным заболеванием, вызванным дисбалансом между Thl и Th2 иммунными ответами вследствие действия аллергенов окружающей среды на атопический организм in vitro.
Аллергический ринит стал глобальным заболеванием, вызывающим озабоченность мирового сообщества, с его высокой распространенностью и тенденцией к росту год от года в последние годы. Предварительное исследование в центральной городской популяции Китая показало, что средняя распространенность аллергического ринита, по собственным данным, составляет около 11,1%, со значительными различиями между регионами. Согласно данным, опубликованным в издании ARIA за 2008 год, по самым скромным оценкам, в мире насчитывается более 500 миллионов пациентов с АР. Телефонный анкетный опрос в 11 центральных городах материкового Китая показал, что средняя распространенность АР составляет 11%, а при исследовании детей в возрасте 3-6 лет с помощью анкеты в сочетании с кожными прик-тестами для подтверждения диагноза распространенность АР также достигла 11%.
Несмотря на то, что диагностические критерии и методы лечения аллергического ринита постоянно улучшаются и постепенно совершенствуются, в процессе диагностики и лечения все еще существуют различные проблемы, в результате чего диагностика и лечение аллергического ринита все еще остаются относительно произвольными и не отвечают стандартизированным требованиям.
2. Различные диагностические критерии и точность диагностики аллергического ринита
Данные, приведенные в некоторых исследованиях, показывают, что доля диагнозов, основанных только на симптомах и признаках пациента, без таких тестов, как кожные пробы и сывороточные специфические IgE тесты, в процессе диагностики АР составляет 61%, в то время как доля диагнозов, основанных на всесторонней истории болезни и кожных пробах или серологических тестах, составляет 35%, с большими различиями в данных из разных провинций и городов.
Кроме того, более 60% врачей не проводят кожные пробы или серологические тесты in vitro при диагностике АР, полагаясь только на субъективные симптомы пациента. Эти серьезные недостатки в клинической помощи присутствуют и в развитых странах Запада.
Таким образом, в процессе диагностики АР необходимо придерживаться стандартного определения и методов обследования, чтобы снизить частоту ошибочных диагнозов.
3. Знания врачей об аллергенах в регионе
Распространенность АР в разных регионах различна, и распределение основных аллергенов также отличается. Некоторые исследования, проведенные с целью изучения распределения аллергенов в разных регионах, показали, что различия между показателями положительных реакций на клеща домашней пыли, пылевого клеща, пастбищного клеща, эпителия собаки, эпителия кошки и аллергенов березы 6 в разных регионах статистически значимы. Другие исследования показали, что из-за широкой географической зоны Китая распределение аллергенов также различается: самый высокий уровень положительных результатов на пылевого клеща на юго-западе и самый низкий на севере Китая; самый высокий на таракана в южном прибрежном регионе и самый низкий на севере Китая; на пыльцу и грибки самый высокий на севере Китая.
В процессе диагностики, если врач не знает аллергены в данном регионе, возможен обходной путь в диагностике и увеличение стоимости диагностики. Поэтому важно проводить эпидемиологические исследования в разных регионах, и распределение аллергенов, собранных в каждом регионе, может помочь улучшить диагностику АР.
4. Диагноз ставится не в соответствии с рекомендованной классификацией и градацией
В клинической практике используются только сезонные и многолетние методы классификации, либо диагностируется только аллергический ринит без классификации, и редко диагноз градируется в соответствии с историей болезни. В отличие от этого, рабочая группа ВОЗ ARIA (2001) рекомендовала новую классификацию, основанную на начале заболевания, его продолжительности и влиянии на качество жизни пациента. Далее, в ARIA 2008 АР также больше не классифицируется на многолетний или сезонный, но больше внимания уделяется классификации по степени и продолжительности: он классифицируется по влиянию на качество жизни как «легкий» и «от умеренного до тяжелого», а также «интермиттирующий» и «персистирующий» в соответствии с продолжительностью заболевания в течение одного года.
Новые методы классификации и градации должны использоваться для диагностики и исследования АР, чтобы можно было назначать индивидуальное лечение разным пациентам при разных состояниях, что позволит сделать лечение более эффективным и уменьшить побочные эффекты лекарств.
5. Суждение о результатах внутрикожного теста на аллергены и специфические IgE-антитела
В настоящее время диагноз аллергического ринита чаще всего ставится по результатам внутрикожного теста на аллергены и специфического IgE-теста. Диагноз аллергии должен быть подтвержден наличием клинических симптомов и положительным тестом на аллерген. Положительный тест на аллерген (кожный тест или сывороточный тест) указывает только на то, что пациент может быть аллергиком, испытывать высокую концентрацию аллергенов и может развиться аллергическое заболевание, но не обязательно заболевание наступило.
Аллерген-СПТ (тест in vivo) имеет высокую положительную предсказательную ценность (примерно до 90%), прост в выполнении, не требует много времени и быстро проводится, и является основным методом, обычно используемым в клинической практике, но восприимчив к H1-антигистаминам, антидепрессантам и особенностям кожи, а также возрасту. Сывороточный специфический IgE тест (тест in vitro) обычно используется ImmunoCAP системы, результаты, как правило, не влияют лекарства, для тех, кто не может прервать лекарственную терапию, пациентов с кожными заболеваниями или детей, которые не сотрудничают с кожным тестом особенно подходит.
6.Образование пациентов по вопросам здоровья
Оптимальный план лечения аллергических заболеваний, рекомендованный ВОЗ, включает в себя обучение пациентов, избегание аллергенов, лекарственную терапию и иммунотерапию (десенсибилизацию), и подчеркивает подход «четыре в одном». Проведение санитарного просвещения ориентировано на «людей», при этом пациенты являются основными объектами обслуживания, чтобы пациенты могли изначально понять патогенез АР, возможные осложнения, риски АР для общего здоровья и связанные с этим потери, а также инструкции по медицинскому лечению и самообслуживанию. С помощью санитарного просвещения можно создать гармоничные отношения между врачом и пациентом, что может улучшить комплаентность и субъективную мотивацию пациента и укрепить тесное сотрудничество между врачами и пациентами.
В настоящее время при лечении АР часто пренебрегают санитарным просвещением пациентов, что снижает эффект лечения и увеличивает стоимость лечения, и этого следует избегать, насколько это возможно.
7. Уделяйте внимание психологическому статусу и качеству жизни
Помимо поражения носовых пазух и прилегающих органов, АР также может вызывать нейропсихиатрические симптомы, такие как усталость, снижение энергии и плохое восприятие. 10% пациентов с АР имеют плохое состояние психического здоровья, а 13% находятся в состоянии психологического субздоровья; пациенты с АР отличаются от нормы по симптомам соматизации, обсессивно-компульсивным симптомам, тревожности, враждебности и психотическим проявлениям.
Аллергические заболевания также оказывают огромную нагрузку на психическое здоровье. Из-за отсутствия специфического искоренения аллергических заболеваний, аллергические заболевания влияют на качество жизни пациентов и ухудшают их психическую жизнь, качество сна и повседневного общения. Образуется порочный круг между аллергическими заболеваниями и психологическими проблемами.
Психологические интервенции являются эффективным средством лечения аллергических заболеваний с психологическими нарушениями. Эффективные психологические вмешательства, помогающие пациентам сформировать позитивное отношение к лечению, улучшат результат лечения.
8. Взаимосвязь с астмой
РуководствоARIA 2008 года выдвигает концепцию «один дыхательный путь, одна болезнь», указывая, что поскольку верхние и нижние дыхательные пути тесно связаны анатомически, воспалительная реакция редко ограничивается одним участком, и различные исследования подтвердили постоянство воспалительной реакции в верхних и нижних дыхательных путях.
Эпидемиологические исследования показали, что примерно 20-50% пациентов с аллергическим ринитом имеют сопутствующую астму, а более 80% пациентов с астмой имеют хронические назальные симптомы. Аллергический ринит является независимым фактором риска развития астмы, а у детей с аллергическим ринитом в 2-7 раз выше риск развития стойких хрипов, чем у обычных детей. Риск развития астмы у взрослых пациентов с многолетним аллергическим ринитом и неаллергическим ринитом в 8 и 12 раз выше, чем в норме, соответственно.
С учетом целостного подхода к респираторному тракту существует необходимость дальнейшей оптимизации протоколов лечения на основе установленных стратегий лечения АР и астмы с целью повышения клинической эффективности и безопасности. Существующий план лечения часто разделяет АР и астму, что следует воспринимать серьезно и требует срочного улучшения.
9. Неправильное понимание хирургического лечения
В лечении АР необходимо разъяснить, что сама по себе операция не может лечить аллергию. Однако многие пациенты страдают от влияния аллергического ринита на их жизнь и надеются вылечить его с помощью операции, а многие больницы из соображений выгоды расширяют показания к операции, тем самым заставляя пациентов получать ненужные травмы.
При лечении АР следует строго придерживаться показаний к операции: гипертрофия нижней турбины, анатомические аномалии носа, влияющие на функцию носовой полости, вторичный синусит и аллергический грибковый синусит, не поддающиеся медикаментозному лечению. При отсутствии показаний хирургическое лечение проводить не следует.
10.Рационализация применения лекарственных средств
Антигистаминные препараты и местные глюкокортикоиды являются клиническими препаратами первой линии при аллергическом рините, и оба вида лекарств эффективны при симптомах аллергического ринита. Однако способы их применения сильно различаются. Нецелесообразно использовать лекарства, когда есть симптомы, и прекращать их прием, когда они уменьшаются.
В целом, при лекарственной терапии необходимо учитывать следующие факторы: степень заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, цель лечения (контроль симптомов и противовоспалительное действие), эффективность, безопасность, экономичность препарата и комплаентность пациента. Следует отметить, что эффективность одного и того же препарата может отличаться у разных пациентов, а эффективность препарата может снижаться после длительного применения и не сохраняться после прекращения приема препарата. Поэтому необходимо своевременно корректировать медикаментозное и поддерживающее лечение.
11.Резистентность пациентов к кортикостероидам
Использование гормонов играет важную роль в лечении аллергического ринита, но недостаточное понимание гормонов делает многих людей очень устойчивыми к гормонам в процессе лечения, особенно родителей детей с аллергическим ринитом из-за страха, что гормоны повлияют на рост, а молодых женщин беспокоит, что гормоны вызовут ожирение, поэтому лечение не может проходить гладко. Это требует подробного объяснения со стороны врача.
Для современных назальных кортикостероидов нет существенной разницы в клинической эффективности различных препаратов, и безопасность всех их в обычных дозах полностью гарантирована. Напротив, в особых случаях, таких как дети младшего возраста, беременные женщины и пациенты, принимающие комбинированные препараты, для выбора теоретически оптимального препарата может потребоваться большее количество ссылок на соответствующие фармакологические показатели.
12.Иммунотерапия
Специфическая иммунотерапия (СИТ) является единственным методом лечения, который может изменить естественное течение аллергических заболеваний посредством иммуномодулирующих механизмов. По сравнению с медикаментозным лечением, иммунотерапия позволяет значительно уменьшить тяжесть аллергического ринита, сократить применение противоаллергических препаратов и улучшить качество жизни пациентов. дальнейшего обострения заболевания и предотвратить образование новых аллергенов. Иммунотерапия у детей может предотвратить развитие новых аллергических реакций и снизить вероятность перерастания аллергического ринита в астму.
В заключении ВОЗ говорится, что СИТ показана при неэффективности или непереносимости лекарственной терапии, а в руководстве ARIA говорится, что СИТ может использоваться как дополнительная мера для избегания аллергенов, предпочтительно на ранних стадиях заболевания, чтобы снизить риск побочных эффектов и предотвратить дальнейшее развитие тяжелой формы болезни. Другими словами, SIT не следует использовать в качестве окончательного лечения АР.
В целом, иммунотерапия показана при сезонном аллергическом рините, вызванном пыльцой (трав, деревьев, сорняков), многолетнем аллергическом рините, вызванном клещами и т.д., а также для пациентов, которые не смогли ответить на традиционную лекарственную терапию (антигистаминные препараты и глюкокортикоиды).
13.Случайность лечения
Одно исследование показало, что 36% пациентов приобрели для лечения безрецептурные препараты, в то время как 49% пациентов, ранее самостоятельно диагностировавших инфекции верхних дыхательных путей, принимали лекарства, а 38% пациентов принимали антибиотики.
Приведенные выше результаты показывают, что в настоящее время пациенты имеют высокую степень свободы действий в лечении АР, что создает большие препятствия в процессе лечения АР. Необходимо усилить пропаганду и обучение пациентов с АР, чтобы уменьшить произвол в лечении.
14.Традиционная медицина
Некоторые растительные ингредиенты и формулы могут оказывать терапевтическое воздействие на АР, астму или пищевую аллергию. Традиционная китайская медицина с родины может играть важную вспомогательную роль при таких сложных заболеваниях, как АР, и в процессе интернационализации китайской медицины, оториноларингология — хирургия головы и шеи и китайская медицина должны иметь более тесную интеграцию, чтобы полностью интегрировать наше ценное медицинское культурное наследие в диагностику и лечение ринологических заболеваний, представленных АР. Мы будем продолжать изучать роль традиционной медицины в лечении АР.
Продолжение углубленных исследований по применению традиционной медицины в лечении АР — это направление, в которое стоит инвестировать.
15.Рассмотрение вопроса о лечении аллергического ринита у детей
Увеличение числа пациентов с аллергическим ринитом у детей и рост распространенности бронхиальной астмы у детей с аллергическим ринитом требуют от нас повышения точности диагностики и эффективности лечения педиатрических пациентов. Особенно сегодня, когда топические гормоны являются предпочтительным методом лечения аллергического ринита, безопасность лекарств для детей — тема, заслуживающая тщательного рассмотрения каждым врачом.
16. Заключение и перспективы
В процессе диагностики и лечения АР существует множество проблем, которые создают препятствия для постановки диагноза и лечения. Некоторые из этих проблем являются собственными проблемами пациентов, а некоторые нуждаются в улучшении в процессе лечения, и причины этих проблем должны быть проанализированы и найдены решения.
Возможны некоторые новые факторы, такие как глобальное потепление, загрязнение воздуха, изменение внутренней среды и образа жизни, воздействие новых аллергенов, психологический стресс и т.д. Обострение АР может быть связано с вышеперечисленными факторами. Перед лицом таких проблем стратегии лечения должны быть скорректированы. Во-первых, следует проводить тест на чувствительность к более широкому спектру аллергенов, включая традиционные и новые аллергены, особенно для пациентов с поздним началом заболевания и новым диагнозом, чтобы оптимизировать индивидуальное лечение. Во-вторых, для фармакологического лечения предпочтительнее использовать более новые антигистаминные препараты или назальные кортикостероиды с высокой эффективностью и лучшим профилем безопасности. Для достижения максимального эффекта медикаментозное лечение следует начинать сразу после установления диагноза и, при необходимости, постоянно, уделяя особое внимание лечению сопутствующих аллергических заболеваний.