Боль в нижней части спины является наиболее распространенной клинической причиной для ортопедического лечения. С точки зрения терминологии, боль в пояснице — это симптоматологическая категория, которая на практике относится к группе заболеваний, при которых боль в пояснице является основным клиническим проявлением, но не включает заболевания поясничного отдела позвоночника с другими клиническими проявлениями, такими как грыжи дисков, спинальный стеноз и поясничный спондилолистез. Боль в нижней части спины является важным заболеванием, влияющим на здоровье человека, и является основной причиной увеличения расходов на здравоохранение, невыхода на работу и инвалидности (физические и психологические факторы), что делает ее социально-экономической проблемой, вызывающей большую озабоченность. В литературе сообщается, что ежегодная частота возникновения боли в пояснице у взрослых составляет 15-45% и что более 70% взрослых страдают от боли в пояснице в течение жизни, при этом распространенность боли составляет 73% у мужчин и 88% у женщин. Причины боли в нижней части спины многочисленны, патогенез сложен, а клиническое лечение затруднено.
I. Определение боли в нижней части спины
С точки зрения локализации боли, боль в пояснице распространяется в поясничной или/и крестцовой анатомических областях. Она классифицируется в зависимости от продолжительности симптомов: острая боль ≤ 3 месяцев; хроническая боль ≥ 3 — 6 месяцев и эпизодическая боль и т.д. Описание боли в нижней части спины должно включать: характеристики боли (интенсивность, продолжительность, частота эпизодов); специфический или неспецифический диагноз; физический и функциональный статус; общие характеристики, такие как пол и возраст, а также историю лечения.
Методы оценки боли в пояснице включают.
1. самоотчет, который считается золотым стандартом оценки боли, поскольку честно отражает характеристики боли, но является несколько субъективным, например, визуальная аналоговая оценка (VAS), которая проста и удобна в использовании и не требует словесного описания.
2. MPQ, метод анкетирования, оценивающий эмоциональные, сенсорные и оценочные аспекты, в основном используется в клинических исследованиях.
3. картирование боли, при котором очерчиваются области боли, ее интенсивность и т.д. Он также включает в себя физические и функциональные тесты и т.д.
II. Факторы риска возникновения боли в нижней части спины
Существует множество факторов риска возникновения боли в пояснице, которые можно разделить на три следующие основные области.
1. личные факторы.
① Возраст, 35 — 55 лет — это возраст преобладания боли в пояснице. С возрастом неизбежна дегенерация межпозвоночных дисков и мелких суставов, а снижение мышечной силы и растяжение связок мышц поясницы серьезно влияют на стабильность позвоночника, делая его склонным к болям в пояснице.
(2) Состояние здоровья. Общепризнано, что здоровые люди с сильными конечностями, особенно мышцами туловища, хорошей стабильностью позвоночника и хорошим психическим здоровьем реже страдают от хронической боли в пояснице.
(iii) Деформации, сопровождающиеся кифозом, сколиозом и неравенством нижних конечностей, приводят к снижению баланса туловища. Поскольку поддержание относительно правильной осанки и походки требует функциональной компенсации за счет позвоночника и мышц поясницы, результатом становится боль в пояснице, вызванная дегенерацией позвоночника и напряжением поясничных мышц.
2. Профессиональные факторы.
① Тяжелый физический труд, возникновение боли в пояснице связано с занятием тяжелым физическим трудом. результаты исследования Matsui et al. показали, что возникновение боли в пояснице положительно коррелирует с интенсивностью физического труда.
Профессии, требующие частого сгибания и скручивания, такие как толкание, вытягивание и поднятие тяжелых предметов, могут ускорить дегенерацию межпозвоночных дисков и мелких суставов и нагрузку на мышцы и связки нижней части спины, вызывая боль в пояснице.
Повторяющаяся работа не только ускоряет деформацию межпозвоночных дисков, мелких суставов и связок, но и вызывает усталость мышц, особенно мышц поясничного отдела спины, из-за многократного выполнения одного и того же действия, ослабляя их стабилизирующее действие на позвоночник и вызывая боль в пояснице.
④ В статическом положении величина нагрузки на поясничный отдел позвоночника связана с положением тела. Частота возникновения боли в пояснице обычно выше в профессиях, требующих длительного пребывания в положении сидя или стоя. Частота возникновения боли в пояснице значительно выше, если человек находится в сидячем или стоячем положении более 2 часов. Это связано с тем, что в таком положении поясничный отдел испытывает большую нагрузку, а межпозвоночные диски и задние связки подвержены растяжению; кроме того, для поддержания такого положения необходимо задействовать мышцы поясницы, а длительное сокращение мышц поясницы может привести к усталости, что облегчает возникновение боли в пояснице. Некоторые исследования пришли к выводу, что водители склонны к болям в пояснице, находясь в сидячем положении в течение длительного времени.
3. психологические и социальные факторы.
С развитием общества все больше внимания уделяется влиянию психологических и социальных факторов на развитие хронической боли в пояснице. Психологическое тестирование стало частью функционального обследования поясничного отдела позвоночника, поскольку лица с психологическими отклонениями склонны к неорганическим болям в пояснице, а также потому, что эти пациенты страдают от хронической боли, что делает их психически неустойчивыми, теряющими уверенность в лечении, порождающими опасения и страх, вплоть до преувеличения симптомов и усиления боли. Кроме того, социальные факторы также являются важным фактором в развитии хронической боли в пояснице. Принято считать, что психологический стресс, вызванный работой и жизненными обстоятельствами, связан с возникновением боли в пояснице. Сообщается, что частота возникновения боли в пояснице в 2,5 раза выше у тех, кто не удовлетворен своей профессией, чем у тех, кто удовлетворен, и что отношения с начальством и коллегами также значительно связаны с возникновением боли в пояснице. Также было показано, что монотонность работы, долгие часы и высокий уровень концентрации внимания также могут быть связаны с развитием боли в пояснице.
III. Источники боли в нижней части спины
Причины боли в пояснице также долгое время были предметом исследования. В 1930-х годах была признана и установлена грыжа поясничного диска, и с тех пор сдавливание нервов считается основной причиной боли в пояснице. По мере развития исследований межпозвоночные диски, мелкие суставы и крестцово-подвздошные сочленения были определены как основные потенциальные источники боли, в дополнение к источникам из мягких тканей, таких как мышцы, фасции и связки, а также отнесенной боли и неорганической боли (соматическая симптоматика, обусловленная психологическими факторами). Первые три встречаются в 39%, 15% и 13% соответственно. Все вышеперечисленные структуры иннервированы, и боль возникает, когда рецепторы травмы подвергаются воздействию вредных, механических и химических раздражителей.
IV. Принципы диагностики и лечения боли в нижней части спины
Единых критериев диагностики боли в нижней части спины не существует. Основными эталонными критериями являются анестезия или стимулирующие инъекции, но они не используются в клинической практике из-за инвазивности, проблем со стоимостью и операбельностью.
Сбор анамнеза должен включать.
① характер боли.
(ii) Место возникновения боли.
③ Степень боли.
④ наличие или отсутствие предыдущих эпизодов
⑤ продолжительность боли.
(vi) Наличие желудочно-кишечных, тазовых или мочевых симптомов.
(vii) Любые сопутствующие психиатрические симптомы.
В дополнение к истории болезни и физическому обследованию, обычно используются вспомогательные тесты, такие как
Рентген: позволяет непосредственно визуализировать костные структуры поясничного отдела позвоночника, такие как инфекции, опухоли и скользящие повреждения, отражая некоторые косвенные признаки, такие как сужение позвоночного пространства и отек мягких тканей.
миелография: инвазивный тест, позволяющий окончательно диагностировать такие заболевания, как заполненность позвоночного канала и спинальный стеноз
КТ: в основном отражает костные структурные изменения, морфологию позвоночного канала, разрушение костей и т.д.
МРТ: отсутствие лучевого повреждения, возможность получения изображений в нескольких направлениях и чувствительность к мягким тканям, таким как межпозвоночные диски и нервные структуры, но дороговизна.
Лечение боли в пояснице должно варьироваться от человека к человеку, с целью скорейшего возвращения к работе. При острой боли в пояснице излечение может быть достигнуто с помощью соответствующего постельного режима и симптоматического лечения. Хроническая боль в пояснице, с другой стороны, наиболее трудно поддается лечению и требует длительных упражнений для поясницы и живота и психологической терапии в дополнение к симптоматическому лечению.
1. общее лечение.
① Постельный режим.
②Противовоспалительные и обезболивающие средства, мышечные релаксанты.
③Физиотерапия, массаж.
④ Закрывающая терапия.
⑤ Тяга и т.д.
2.Функциональное упражнение
Функциональные упражнения играют важную роль в лечении хронической боли в пояснице. Их основная цель — укрепить мышцы туловища и повысить стабильность позвоночника. Поясничный отдел позвоночника расположен в середине туловища и является центром движения позвоночника, его стабильность или иная стабильность напрямую влияет на активность позвоночника и возникновение боли в пояснице. В состоянии покоя основными стабилизирующими структурами позвоночника являются межпозвоночные диски, мелкие суставы и задние связочные структуры, а во время движения основными стабилизирующими структурами являются мышцы поясничного отдела спины. Упражнения для мышц поясницы и спины могут значительно уменьшить напряжение задних связок и повысить стабильность позвоночника, что позволяет избежать или уменьшить нагрузку на связки и межпозвоночные диски и эффективно предотвратить боль в пояснице; в то же время упражнения для мышц поясницы и спины могут способствовать циркуляции крови в мышцах и их фасциях, что способствует выведению кислых метаболитов из мышц, устранению мышечной усталости и миофасциального воспаления и облегчению симптомов боли в пояснице. Кроме того, брюшная полость также очень важна для поддержки позвоночника. Если держать грудную клетку прямо и осанку на талии, мышцы живота будут иметь определенное напряжение, а упражнения для живота будут способствовать увеличению силы мышц живота, снижая нагрузку на позвоночник и предотвращая боли в пояснице. Считается также, что аэробные упражнения повышают адаптивность и выносливость человека, что также важно для профилактики и лечения боли в пояснице.
3. поддержка пояснично-крестцового отдела
Поясничный бандаж является наиболее распространенным инструментом, используемым хирургами-ортопедами для лечения боли в нижней части спины. Ношение поясничного корсета не только снимает мышечный спазм и облегчает симптомы благодаря своему тормозящему и защитному действию, но и помогает предотвратить и лечить хронические боли в пояснице, поддерживая или усиливая брюшное давление и распределяя нагрузку на позвоночник. Поэтому при правильном использовании ношение поясничного корсета может уменьшить или вылечить боль в пояснице. Однако эффективные упражнения для поясничных и брюшных мышц должны выполняться одновременно и превращаться в «мышечный корсет», иначе произойдет атрофия мышц, что усугубит нестабильность поясничного отдела позвоночника.
4. охрана труда
Возникновение боли в пояснице связано с нарушением стабильности позвоночника. Для поддержания стабильности позвоночника важно сохранять хорошую осанку, помимо таких структур, как межпозвоночные диски, мелкие суставы и мышечные связки. У людей, которые долгое время находятся в положении стоя, углубляется поясничный лордоз, что увеличивает давление на мелкие суставы и межпозвоночные диски и может вызвать боль в пояснице. Если вы сможете скорректировать свою осанку так, чтобы тазобедренные и коленные суставы были слегка согнуты, а тело слегка наклонено вперед, нагрузка на нижнюю часть спины уменьшится, и возникновение боли в пояснице снизится. В положении сидя, особенно в положении наклона вперед, таз отклоняется назад, вес тела смещается вперед и увеличивается изгибающий момент позвоночника, что увеличивает нагрузку на межпозвоночные диски и задние связки и может легко вызвать боль в пояснице. Если вы сможете принять вертикальное положение сидя, чтобы таз был наклонен вперед, нагрузка на поясницу уменьшится. Если у кресла есть подлокотники и спинка, то не только уменьшается воздействие силы тяжести на верхние конечности, но и снижается нагрузка на поясницу, поскольку есть на что опереться, и возникновение болей в пояснице значительно уменьшается.
Подъем тяжелых предметов — это внешняя нагрузка, и ее влияние на позвоночник связано с весом, размером и формой предмета, а также со степенью сгибания поясницы. При подъеме предметов методом вытянутого колена и согнутой талии нагрузка на поясничный отдел позвоночника наибольшая из-за наклона туловища вперед, сгибания поясничного отдела позвоночника вперед и удлинения силовой руки, что может легко привести к травме растяжения поясницы, тогда как при подъеме предметов методом согнутого колена и прямой талии нагрузка на позвоночник и травма растяжения уменьшаются, так как предмет находится ближе к позвоночнику, а подъемная активность в основном распределяется в суставах нижних конечностей.
5. образование и обучение
Некоторые люди выступают за создание «школы боли в пояснице» для обучения с помощью индивидуальных консультаций или групповых занятий с видеоматериалами. Содержание школы включает: (1) анатомические знания; (2) какие позы и положения наиболее полезны; (3) опасность неустранимой боли; и (4) причины и лечение боли в пояснице. Основное внимание в тренировках уделяется укреплению мышц и упражнениям на выносливость, а также обучению разумной осанке и здоровому поведению.
Основное внимание в процессе обучения уделяется укреплению мышечной силы и тренировке выносливости, а также обучению разумной осанке и здоровому поведению.
6. психологическое лечение
Для пациентов с хронической болью в нижней части спины, имеющих психологические отклонения, лечение требует сотрудничества врачей, физиотерапевтов и психологов для проведения многосторонней функциональной реабилитационной подготовки. Поэтому, если пациент не отреагировал на хирургическое вмешательство или другие методы лечения, следует незамедлительно провести психологические тесты для уточнения диагноза. При лечении следует полностью понимать роль психологических факторов в развитии хронической боли в пояснице, и необходимо тесное общение с пациентом, чтобы завоевать его доверие и сотрудничество; также следует объяснить пациенту, что у него нет заболевания структуры тканей и что возникновение боли в основном связано с изменениями в организме, вызванными эмоциональным напряжением. Считается, что у тех, кто оптимистично относится к лечению и возлагает на него большие надежды, результаты лучше. При необходимости лечение можно сочетать с антидепрессантами. Кроме того, необходимо принять меры по улучшению психологических отклонений, вызванных жизненным стрессом или рабочей средой. Короче говоря, оптимизм, здоровый и разумный образ жизни и регулярные физические упражнения чрезвычайно важны для поддержания хорошего здоровья и предотвращения хронической боли в пояснице.
7. Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство показано в основном при неэффективности консервативного лечения, исключении психологических факторов и наличии органического повреждения структуры тканей.
V. Дискогенная боль
Дискогенная боль — одно из самых популярных исследований в спинальной хирургии в последние годы. Впервые описанный Кроком и др., его основной патологический признак — разрыв фиброзного кольца, и это самый распространенный тип хронической боли в пояснице. Это наиболее распространенный тип хронической боли в пояснице. В настоящее время принято следующее определение: боль в пояснице дискогенного происхождения, исключая хроническую боль в пояснице с компрессией нервных корешков при визуализации. Четкое понимание распределения и функции нервов внутри диска является основой для понимания дискогенной боли в нижней части спины.
(1) Межпозвоночный диск состоит из пульпозного ядра, фиброзного кольца и хрящевой пластинки. Задняя часть кольцевидного отростка иннервируется позвоночным синусом, а латеральная и передняя части кольцевидного отростка иннервируются ветвями переднего спинномозгового нерва и симпатической нервной системы.
(2) Крок предполагает, что дегенерация nucleus pulposus поясничного межпозвоночного диска приводит к дисбалансу в распределении напряжения в annulus fibrosus и разрыву внутреннего annulus fibrosus в качестве патологической основы для нарушения в поясничном межпозвоночном диске. После разрыва внутреннего фиброзного кольца нервные волокна, кровеносные сосуды и грануляционная ткань проникают в трещину для восстановления. Синусные нервные окончания, иннервирующие внутренний слой фиброзного кольца, в основном являются немиелинизированными волокнами, которые подвергаются воздействию интерстициальной жидкости, поэтому они восприимчивы к интраинтерстициальным химическим веществам (например, SP, CGRP, VIP) и механическим изменениям, и возникает дискогенная боль в пояснице. Было обнаружено, что плотность нервных волокон в наружном фиброзном кольце больного диска была значительно выше, чем в нормальных дисках, и что 80% внутреннего фиброзного кольца больного диска имело распределение нервов, что еще больше подтверждает этот патогенез.
(3) Сусеки использовал иммуногистохимию CGRP, чтобы продемонстрировать, что диск L5S1 у крыс иннервируется дорсальным корешковым ганглием L1-2 через паравертебральный симпатический ствол, который связан с синусовым позвоночным нервом через серую коммуникативную ветвь. Таким образом, можно предположить, что симпатическое распределение поясничных дисков должно быть связано с сегментарной плоскостью L2 или выше, и что дискогенная боль в пояснице клинически проявляется в основном в зоне кожной иннервации L1-2, проявляясь в виде боли и сенсорных нарушений в пояснице, ягодицах, паховой области и боковых поверхностях бедер.
Дискогенная боль с или без боли при ущемлении обычно не имеет объективных неврологических признаков и трудно определяется при клиническом осмотре. Поясничные диски выглядят нормально, грыж поясничных дисков нет, рентгеновские и компьютерные снимки в норме. Она часто является вторичной после значительной травмы и сопровождается глубокой болью в средней части поясницы, которая облегчается в состоянии покоя и может усиливаться при активности, с незначительными признаками и симптомами в нижних конечностях и редко с вовлечением подколенного сустава. МРТ показывает зоны высокого сигнала (ЗВС), дегенерацию диска, изменения концевой пластинки, разрыв фиброзного кольца и сужение межпозвоночного пространства, которые по-разному указывают на дискогенную боль в спине, особенно черный диск, который, как считается, тесно связан с дискогенной болью. Аномалии МРТ также часто встречаются у бессимптомных людей: Modic и др. обнаружили аномальные изменения интенсивности МР-сигнала почти у 30% нормальных людей. Таким образом, МРТ играет важную, но не окончательную роль в диагностике дискогенной боли в нижней части спины. Вибрационные испытания просты в проведении и имеют определенную диагностическую ценность в сочетании с МРТ при дискогенной боли. Дискография: является наиболее важным методом диагностики и золотым стандартом дискогенной боли в пояснице. Она оценивается по четырем компонентам: морфологии инъецируемого диска, давлению внутри диска и/или объему жидкости, получающей инъекцию, субъективной реакции пациента на инъекцию и отсутствию болевой реакции в соседних дисках. Нормальный диск может принимать 0,3 — 1,0 мл жидкости, а пиковое внутридискальное давление должно составлять 400 — 500 Кпа. Интенсивность боли, репликация боли, поведение пациента описываются с помощью визуализации, а в нормальном соседнем диске болевая реакция отсутствует. Однако этот тест является инвазивным и проводится под рентгеновской флюороскопией.
Правильное лечение остеохондроза должно прогнозироваться на основе естественной истории болезни, а естественная история дискогенной боли в нижней части спины плохо изучена. Большинство острых приступов боли в пояснице редко продолжаются более 2 недель, и только у 7% пациентов боли в пояснице становятся хроническими, причем только у 1/3 из них развивается хроническая инвалидизирующая боль в пояснице, требующая дальнейшего изучения состояния. Полученные данные позволяют предположить, что дискогенная боль в пояснице может быть самоограничивающимся состоянием, которое может уменьшаться с возрастом, жесткостью поясничного отдела позвоночника и дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника.
Нехирургические методы лечения боли в пояснице включают постельный режим, физические упражнения, вытяжение, акупунктуру, транскутанную электростимуляцию, брейсинг, биологическую обратную связь, медикаменты и массаж. Пациентов с дискогенной болью в нижней части спины следует лечить безоперационно в течение не менее 3 месяцев с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, мышечных релаксантов и процедур физической реабилитации. Процедуры физической реабилитации включают терапию теплой водой, аэробную терапию плаванием и изометрические упражнения для мышц туловища. Пациенты, не завершившие программу реабилитации, должны пройти психологическое тестирование и амбулаторное лечение боли. Пациенты, которые прошли программу реабилитации в течение 3 месяцев и у которых боль утихла, должны пройти функциональную оценку перед возвращением на работу. Если боль в пояснице сохраняется после завершения программы реабилитации, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства.
Для хирургического лечения дискогенной боли в нижней части спины предпочтительнее всего использовать операцию слияния. Хотя сообщалось о других методах, таких как дискэктомия, чрескожная дискэктомия и миелолиз протеазой свертывания папайи, для лечения дискогенной боли в нижней части спины, эффективность этих методов не установлена. Искусственная замена диска и искусственная замена пульпозного ядра все еще находятся в зачаточном состоянии, и долгосрочную эффективность еще предстоит увидеть. Дискэктомия и межтеловое сращение, вероятно, являются наиболее эффективным методом лечения дискогенной боли в нижней части спины. Механизм этого двойной: устранение источника боли и устранение сегментарного движения. В настоящее время существует три основных типа хирургического сращения: переднее сращение, заднее сращение и комбинированное переднее и заднее сращение. Переднее сращение имеет преимущество прямого удаления вовлеченного диска и позволяет избежать медицинской травмы, связанной с удалением паравертебральных мышц и денервацией при заднем подходе. IDET — это минимально инвазивный метод лечения дискогенной боли в пояснице, который быстро развивался в последние годы и клинически доказал свою эффективность. Под воздействием определенного количества тепла коллагеновые волокна сжимаются и коагулируют нервные волокна. При нагревании тканей до определенной температуры (60-65 градусов) во время IDET, ковалентные связи, поддерживающие тройную спиральную структуру коллагеновых волокон, разрушаются, молекулы коллагена сжимаются и уплотняются, а трещины фиброзного кольца соединяются и укрепляются, тем самым улучшая биомеханическое состояние фиброзного кольца и повышая стабильность сегмента движения позвоночника; кроме того, тепловая энергия Первые клинические результаты применения IDET обнадеживают, поскольку она обеспечивает минимально инвазивное лечение рефрактерной дискогенной боли в нижней части спины. По сравнению со сращением межпозвонковых дисков, IDET имеет очевидные преимущества, такие как малоинвазивность, низкая стоимость, значительная эффективность и малое количество осложнений, и является лучшим вариантом лечения для пациентов с дискогенной болью в нижней части спины, особенно в смежных сегментах после многозазорного или межпозвонкового сращения. Клиническую эффективность IDET еще предстоит критически оценить. Также ведутся фундаментальные исследования в области биологического лечения дискогенной боли в пояснице, включая генную терапию и трансплантацию стволовых клеток с целью восстановления функции межпозвоночных дисков.
VI. Боль, вызванная мелким суставом
Мелкие суставы поясничного отдела позвоночника являются важными суставами в позвоночном соединении и выполняют функцию ограничения сгибания вперед и движения позвоночника вперед, а также противостоят различным формам нагрузки, таким как сжатие, сдвиг и вращение. Травмы, аномальные нагрузки и другие факторы могут привести к дегенерации и повреждениям. Мелкие суставы, или синовиальные суставы, — это синовиальные суставы с богатым распределением нервных окончаний на синовиальной поверхности и в капсуле сустава, которые чувствуют и передают болевые сообщения. Патогенез: повреждение и воспаление суставного хряща; вторично в результате дегенерации межпозвоночных дисков мелкие суставы становятся дисфункциональными, вызывая прогрессирующую структурную нестабильность сегментов позвоночного столба, ускоряя дегенерацию и гиперплазию мелких суставов и вызывая боль из-за компрессии и раздражения нервных корешков. Клинические проявления: отсутствие специфичности, боль преимущественно в нижней части спины выше ягодичной складки, с отсылающей болью или без нее, а также глубокая давящая боль в мелких суставах.
КТ может выявить гипертрофию, гиперплазию и склероз суставных отростков, неровность суставной поверхности, кистозные изменения субхондральной кости, вакуум в полости сустава, подвывих сустава и сужение латеральной подкожной ямки из-за остеофитов в мелких суставах; МРТ показывает сдавление позвоночного канала и канала нервного корешка гиперпластическими мелкими суставами, отек капсулы сустава, выпячивание мягких тканей в капсуле сустава и изменения синовиальной мембраны в полости сустава. МРТ показывает компрессию позвоночного канала и канала нервного корешка увеличенным мелким суставом, отек капсулы сустава, выпячивание мягких тканей внутри капсулы сустава и синовиальные изменения в полости сустава. Блокада мелких суставов является золотым стандартом диагностики боли в пояснице мелкого суставного происхождения. Об эффективности блокады судят по времени, которое требуется для обезболивания, соответствующему продолжительности действия местного анестетика. Однако этот тест является инвазивным, повышает риск инфекции и не может использоваться для пациентов с аллергией на местные анестетики.
Лечением, в дополнение к традиционному лечению боли в пояснице, являются внутрисуставные инъекции, блокады ветви срединного нерва в мелких суставах, дегенерация и разрушение ветви срединного нерва (физическое, химическое, хирургическое) и др.
VII. Боль, вызванная крестцово-подвздошным суставом
Крестцово-подвздошный сустав — это микродвигательный сустав с сильными связками, мышцами и фасциями, работающими вместе для фиксации и ограничения движения сустава и поддержания стабильности сустава для проведения и баланса нагрузок от туловища к нижним конечностям. К распространенным патологическим изменениям в крестцово-подвздошном суставе относятся деформация, травма, растяжение, дегенерация и воспаление. Боль ниже пятого поясничного позвонка, которая может быть связана с иррадиирующей болью, не обладает достаточной специфичностью. Клинический осмотр и сканирование костей полезны для диагностики, а закрытие внутрикрестцового сустава под рентгеновской флюороскопией обычно является наиболее надежным и эффективным методом диагностики боли в пояснице крестцово-подвздошного происхождения, если пациент испытывает 75% облегчение боли в течение 15 — 45 минут после инъекции. Если нехирургическое лечение не помогает, может быть рассмотрен вопрос о сращении крестцово-подвздошного сустава.
VIII. Боль, вызванная мышцами
Паравертебральные группы мышц позвоночника — это динамические стабилизирующие структуры позвоночника, поддерживающие тело в вертикальном положении. Волокна скелетных мышц включают тип I и тип II, из которых волокна типа I медленно сокращаются, долговечны и устойчивы к усталости, с сильным сопротивлением гравитации, и важны для поддержания физиологической позы тела и выполнения определенных тонких действий; волокна типа II быстро сокращаются, легко утомляются, с сильным сопротивлением, и важны для выполнения быстрых грубых движений тела. Поэтому преобладание волокон типа I в поясничной мышце спины соответствует ее функции. У пациентов с болью в пояснице часто наблюдается снижение мышечной силы или выносливости мышц поясницы. Длительная сидячая работа с малой активностью может привести к атрофии паравертебральных мышц. Исследования показали, что паравертебральная мышца имеет малую долю волокон типа I, небольшую площадь поперечного сечения и пониженную устойчивость к утомлению.
Сокращение крестцово-остистой мышцы противодействует моменту сгибания вперед. Когда мышцы поясничного отдела спины устают, функция крестцово-остистой мышцы снижается, тем самым подвергая межпозвоночные диски и связки большей нагрузке и делая их восприимчивыми к травмам. При усталости мышц снижается их координация и контроль, уменьшается динамическая стабильность поясничного отдела позвоночника, поясница становится гиперактивной, а поясничный отдел — нестабильным. Боль в пояснице вызывает защитный спазм паравертебральных мышц и снижение их активности, повышая восприимчивость паравертебральных мышц к усталости, образуя порочный круг, который может быть одной из причин задержки выздоровления и повторных эпизодов боли в пояснице.
Кроме того, паравертебральный миофасциальный спейсер-синдром считается патогенезом миогенной боли в пояснице. Хроническая боль в пояснице возникает из-за повышенного давления в остеоинфасциальном отделе, вызванного различными причинами и ишемией мышц. Существование такой этиологии подтверждается клинически тем, что боль может быть облегчена или устранена путем декомпрессии через рассечение остеофасциального компартмента.
IX. Заключение
Боль в пояснице является глобальной медицинской и социально-экономической проблемой, которая заслуживает внимания как врачей и пациентов, так и государственных институтов общества. Широкая общественность может предотвратить возникновение боли в пояснице, приобретая соответствующие знания и информацию через медицинское образование, профессиональную подготовку и охрану труда. Пациенты с болью в пояснице лучше понимают суть своего заболевания, что способствует повышению эффективности лечения и скорейшему выздоровлению. Со своей стороны, врачи должны продолжать повышать уровень своей осведомленности и уделять достаточно внимания боли в пояснице как распространенному заболеванию на благо своих пациентов.