Легочный аспергиллез — это группа острых и хронических заболеваний легких, вызванных инфекцией Aspergillus или вдыханием антигенов Aspergillus, включая аллергический, паразитарный и инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА), отражающих различные иммунные состояния хозяина. МПА является наиболее серьезным типом заболевания и чрезвычайно трудно поддается диагностике и лечению. Существует 18 групп из 132 видов, по крайней мере 20 из которых могут вызывать инфекцию у человека, такие как Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger и Aspergillus terreus. Aspergillus fumigatus — самый распространенный из них, вызывающий 90% инфекций. Легкие являются наиболее распространенным местом первичной инфекции, за ними следует центральная нервная система, а также другие места инфекции: кожа, синусы, глотка, пищеварительный тракт, печень и селезенка. Aspergillus растет только в виде гиф, которые разделены, 2-5 мкм в диаметре, раздвоены под углом 45° и обладают способностью инвазировать ткани. 2, эпидемиология и факторы риска Aspergillus широко распространен в природе в органических веществах, заплесневелых зерновых, кормах, воде, почве и воздухе. Его инфекция не имеет регионального, но в некоторой степени сезонного характера. Обычно он чаще встречается осенью и зимой в сезон дождей, но часто встречается летом у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. Легочный аспергиллез — это в основном экзогенная инфекция, в подавляющем большинстве случаев вызванная вдыханием большого количества спор Aspergillus через дыхательные пути, и очень редко — травматической инокуляцией. Больничная инфекция является важным фактором, особенно если больница находится рядом со строительной площадкой или использует зараженные Aspergillus системы кондиционирования воздуха, что может вызвать небольшие вспышки внутри больницы. Aspergillus является условным патогеном и восприимчив к инфекции, когда иммунная функция подавлена или нарушена. Большая выборка вскрытий в Европе в 1996 году показала, что за последние 12 лет заболеваемость МПА увеличилась почти в 14 раз. Общие предрасполагающие факторы включают: трансплантацию костного мозга, злокачественные заболевания крови, трансплантацию твердых органов и СПИД [3]. ХОБЛ привлекает все больше внимания как фактор, предрасполагающий к развитию МПА, в основном у пациентов, получающих лечение высокими уровнями гормонов и множеством антибиотиков широкого спектра действия. Легочный аспергиллез можно клинически классифицировать [4]: (i) непатогенная сапрофитная колонизация; (ii) аспергиллома; (iii) аллергически-опосредованный легочный аспергиллез, включая аспергиллезную астму, аллергический бронхолегочный аспергиллез. бронхолегочный аспергиллез (ABPA) и экзогенный аллергический альвеолит; и (iv) инвазивный легочный аспергиллез (IPA). ABPA проявляется хрипами, повышением уровня эозинофилов в крови и Aspergillus-специфического IgE и является реакцией гиперчувствительности на антигены Aspergillus; Aspergillus globulus является типичным проявлением паразитарного аспергиллеза и обычно наблюдается у иммунокомпетентных лиц; клинические признаки IPA в основном включают постоянную лихорадку, кашель, боль в груди и, в тяжелых случаях, одышку. Лихорадка является обычным явлением и часто возникает в сочетании с антибиотикотерапией широкого спектра действия; кроме того, лихорадка часто маскируется применением гормонов. МПА является распространенной причиной кровохарканья у лиц с дефицитом нейтрофилов. Плевральные выпоты встречаются редко. Особенности визуализации На рентгенограммах грудной клетки при МПА видны одиночные или множественные узелки, сегментарная или субсегментарная солидность, диффузный гирсутизм (который часто прогрессирует до солидности) и полости. В диагностике ПНД больше помогает HRCT. Узелки являются наиболее распространенным КТ-проявлением МПА. Инфильтрация кровеносных сосудов мицелием может образовывать эмболы и полосы кровоизлияний, которые появляются в виде ореола вокруг узелка и являются специфическим ранним признаком МПА. Некроз и сокращение легочной ткани могут привести к образованию воздушной тени в форме полумесяца вокруг легочного узелка, известной как воздушный знак полумесяца, который появляется позже, чем «знак ореола». Признак гало в сочетании с признаком воздушного полумесяца имеет чувствительность >80% для диагностики ПНД [6]. Эти признаки не являются уникальными для МПА, но также могут наблюдаться при Trichophyton rubrum, инфекции Pseudomallei, BOOP и саркоме Капоши. У пациентов с подозрением на ПНД следует регулярно проводить HRCT. 5. Диагноз ПНД ставится по градации с 3 уровнями диагностики: 1) окончательный (доказанный): гистопатологическое обнаружение характерного мицелия с/без положительной культуры ткани из того же места; 2) клинический диагноз (вероятный): клиническая картина соответствует и есть 2 положительные культуры мокроты или 1 положительная культура БАЛ или 1 положительная культура кисти, или характерный мицелий обнаружен в 1 БАЛ, или Международный консенсус 2002 года по диагностике инвазивных грибковых инфекций вновь подчеркивает, что культуры Aspergillus обладают низкой чувствительностью, поэтому «золотым стандартом» для подтверждения диагноза является положительный результат гистопатологического исследования, для подтверждения которого не обязательно требуется культура. Культура не обязательно требуется для подтверждения. Группа рекомендует использовать в качестве клинической диагностической основы тест на антиген Aspergillus — галактоманнан (GM), который требует >1 положительного результата теста из-за наличия некоторых ложноположительных результатов. 6. Лечение МПА часто приводит к летальному исходу у пациентов с иммунодефицитом. Эмпирическая противогрибковая терапия должна быть начата незамедлительно при клиническом подозрении на МПА. Эффективность лечения зависит от ранней диагностики, степени распространения, интенсивности противогрибковой терапии и иммунного статуса хозяина. Полиены и триазолы, а также эхинокандины являются признанными противогрибковыми средствами [8]. Традиционно лечение проводилось амфотерицином В (или липосомами), но сейчас широко используется итраконазол, а вориконазол и каспофунгин также могут применяться у тяжелобольных пациентов, при необходимости в сочетании с двумя противогрибковыми препаратами. Временное увеличение внутрилегочных поражений во время восстановления нейтрофилов у пациента не следует принимать за неудачу противогрибковой терапии. Противогрибковый курс следует проводить до тех пор, пока клинические и визуализационные изменения не исчезнут, культуры не станут отрицательными, а основное заболевание не будет взято под контроль.