Легочный аспергиллез — это редкая клиническая грибковая инфекция легких. Aspergillus широко распространен в природе и в основном встречается в верхних дыхательных путях человека. Из-за наличия иммунной защиты у нормальных людей небольшое количество Aspergillus обычно не вызывает заболевания. В последние годы в связи с широким применением антибиотиков широкого спектра действия, цитотоксических препаратов, иммунодепрессантов и адренокортикотропных гормонов, трансплантацией органов, ростом заболеваемости СПИДом и ростом заболеваемости туберкулезом, аспергиллез легких растет год от года. Легочный аспергиллез является клинически распространенной инфекцией, вызываемой Aspergillus fumigatus, и современная авторитетная типология делит это заболевание на три типа: метапластический легочный аспергиллез, инвазивный легочный аспергиллез и легочный аспергиллез. Легочная инфекция Aspergillus образует единичные или множественные сферические поражения в легких, которые обычно проявляются при визуализации как полумесячные полупрозрачные участки между сферическими поражениями и стенкой полости — «знак полумесяца», называемый легочным аспергиллезом. Клинические проявления легочного аспергиллеза разнообразны и часто вторичны по отношению к основному заболеванию легких, не обладают специфичностью, что затрудняет диагностику и делает клинические проявления склонными к промахам и неправильной постановке диагноза. A, патогенез и особенности легочного аспергиллеза Aspergillus легко паразитирует в легких при хронических заболеваниях, связанных с полостью легких, размножается, накапливается, клинические случаи в основном наблюдаются у пациентов с вторичными по отношению к основному заболеванию легких. Aspergillus в основном ограничивается полостью и обычно не вторгается в легочную ткань вне полости, но по мере прогрессирования заболевания его сферы постепенно увеличиваются в размерах и могут образовывать вокруг себя богатую сосудистую сеть или даже формировать гемангиомы, а активные ферменты, вырабатываемые его собственными токсинами, имеют свойство разрушать кровеносные сосуды, а также качение и трение сфер в полости, что может легко вызвать некроз и кровотечение тканей и кровеносных сосудов. Содержимое глобул Aspergillus представляет собой особое желтое или серо-коричневое, грязеподобное вещество, но хрупкое и ломкое, с плохой адгезией. Глобулы Aspergillus окружены реактивной фиброзной тканью, образующей оболочкоподобную структуру, прилегающая легочная ткань уплотнена, а внутренняя стенка гладкая из-за механического трения нитей Aspergillus. Микроскопическое исследование: окрашивание HE — фиолетово-синее, окрашивание PAS — более четкое, окрашивание AgNOR — коричнево-черное, между мицелием видны лимфоциты, моноциты, инфильтрация, перемежающаяся с макрофагами; легочная ткань вокруг поражения показывает различную степень легочного ателектаза, воспалительную клеточную инфильтрацию. Во-вторых, диагностика легочного аспергиллеза Пациенты с легочным аспергиллезом обычно не имеют очевидных системных симптомов, наиболее распространенными клиническими симптомами является кровохарканье, по некоторым литературным данным кровохарканье составляет 91%, кашель — 80%, боль в груди — 80%, лихорадка — 30%. Клинические проявления аспергиллеза легких разнообразны и лишены специфичности, а поражения при этом заболевании и туберкулезе легких, бронхоэктазах и других заболеваниях имеют одинаковое место возникновения и сходные рентгенологические проявления, что, помимо вторичности туберкулеза у некоторых пациентов, приводит к клиническому рассмотрению прогрессирования и рецидива первичного заболевания; есть также некоторые пациенты с крайне атипичными рентгенологическими проявлениями, которые сходны с первичным заболеванием; есть также КТ, которые случайно пропускают поражения и не наблюдаются тщательно Бывают также случаи, когда очаги поражения пропускаются на компьютерных томограммах или не наблюдаются тщательно, а также когда врачи недостаточно осведомлены об аспергиллезе легких и не проявляют достаточной бдительности для его диагностики. В настоящее время диагностика заболевания основывается на клинических симптомах, микологическом исследовании, визуализации, фиброоптической бронхоскопической биопсии и послеоперационном патологическом исследовании. Об этом заболевании следует задуматься, если у пациента наблюдается кровохарканье и следующие проявления: основное заболевание легких (туберкулез, бронхоэктазы, кисты легких и т.д.); злокачественные опухоли, применение кортикостероидов и другие группы с ослабленным иммунитетом; тени в легких, которые не исчезают после длительного лечения антибиотиками, но ухудшаются; длительное противотуберкулезное лечение у пациентов с туберкулезом, который не разрешается или ухудшается. Диагноз заболевания зависит от культуры грибков и гистологического исследования и подтверждается обнаружением характерных возбудителей. Типичные рентгеновские и компьютерные признаки глобул Aspergillus имеют диагностическое значение. Визуализация (рентгенография и компьютерная томография) Типичные глобулы Aspergillus выглядят как сферическое содержимое полости или полостей в легком, с полумесячным просвечиванием между стенкой полости и содержимым, причем положение сферического содержимого может меняться при смене положения фотографии или сканирования. Пациентов с типичными результатами визуализации часто необходимо дифференцировать от карциноматозных полостей и разжиженных туберкулезных сфер: казеозные полости или туберкулезный сфероцитоз могут формировать картину, похожую на варикозную сферу, но туберкулезный сфероцитоз чаще располагается на илеарной стороне легкого в виде небольшого полумесяца, тогда как воздушная полоса варикозной сферы чаще располагается выше; карциноматозные полости могут формировать полутень и иметь узловатую форму. При атипичной визуализации можно несколько раз подряд провести культивирование мокроты, фиброоптическую бронхоскопию или исследование мазка из дыхательных путей, и диагноз может быть подтвержден, если будут видны мицелий и апикальные споры типа хризантем; чрескожная аспирационная биопсия легких возможна при небольших узелковых поражениях с ограниченными проявлениями; при истинных диагностических трудностях и явных симптомах, таких как кровохарканье, если нет противопоказаний, следует как можно скорее провести хирургическое иссечение поражения как для диагностики, так и для лечения. В-третьих, лечение легочного аспергиллеза мяч о лечении этого заболевания, в настоящее время есть только несколько противогрибковых препаратов для Aspergillus эффективным, таких как: амфотерицин B, итраконазол; но эффективность различных основных легочных заболеваний эффективность сильно варьируется, потому что препарат трудно достичь полости легких, чтобы убить Aspergillus, и противогрибковые препараты более токсичны, поэтому чистые системные противогрибковые лечение не является эффективным, никакого значительного влияния на Aspergillus мяч . В настоящее время общепризнано, что хирургическое лечение является основным методом лечения аспергиллеза легких: независимо от наличия или отсутствия симптомов, при условии, что поражение ограничено, не исключено злокачественное поражение, кровохарканье неэффективно при медицинском лечении, пациенты с сердечно-легочной функцией, которые могут перенести операцию, должны быть прооперированы, а при наличии кровохарканья должна быть проведена экстренная операция. Хирургическое иссечение ограниченных поражений является основным методом лечения аспергиллеза легких, при этом основными хирургическими процедурами являются лобэктомия, клиновидная или частичная резекция, а также резекция грудной стенки, если в процесс вовлечена грудная стенка. Минимально инвазивная хирургия с использованием торакоскопии или торакоскопически-ассистированного модифицированного задне-бокового мини-разреза, помимо того, что является менее инвазивной и имеет более быстрое восстановление, позволяет наблюдать все части грудной полости, облегчая интраоперационный гемостаз, меньшее кровотечение и более быстрое послеоперационное восстановление. Основные причины высокой частоты хирургических осложнений при этом заболевании: (1) пациенты с первичным заболеванием, тяжелой воспалительной реакцией плевры вблизи очага поражения, нечеткими границами очага и хирургическими трудностями; (2) обильное коллатеральное кровообращение, осложняющее хирургическую процедуру; (3) трудность повторного вскрытия оставшейся легочной ткани, что делает пациента восприимчивым к инфекции и склонным к бронхоплевральной фистуле и гнойной грудной клетке, особенно при значительном утолщении плевры; (4) (4) разрушение паренхимы легкого более чем в одной доле или в обоих легких. Рецидив или распространение аспергиллеза является основным фактором, определяющим исход хирургического лечения, а необходимость послеоперационной противогрибковой терапии неубедительна. Общепринято, что профилактическая противогрибковая терапия должна проводиться в течение 4 недель, если поражение обширное или если полость разорвана, если есть легочная патология или другие факторы, предрасполагающие к рецидиву или распространению Aspergillus, или в течение короткого периода интраоперационной или послеоперационной противогрибковой терапии, если поражение изолированное, полностью резецировано интраоперационно и нет патологии. В целом, в последние годы отмечается рост заболеваемости аспергиллезом легких, причем наиболее распространенным является легочный аспергиллез. Клинические проявления легочного аспергиллеза разнообразны и лишены специфичности, а недостаток знаний об этом заболевании затрудняет диагностику и повышает частоту клинических ошибок. В тех случаях, когда диагностика действительно затруднена, а также при наличии таких симптомов, как кровохарканье, при отсутствии противопоказаний следует стремиться к скорейшему хирургическому иссечению поражения. В настоящее время лечение аспергиллеза легких в основном основано на хирургическом иссечении ограниченных очагов поражения. В некоторых случаях, когда очаги поражения небольшие и грудная стенка не вовлечена в процесс, можно рассмотреть возможность применения минимально инвазивного хирургического подхода с использованием торакоскопии или торакоскопии с небольшими разрезами.