Боль при злокачественных опухолях подразделяется на боль, вызванную инвазией опухоли, боль, вызванную противоопухолевым лечением, боль, связанную с опухолью, и боль, не связанную с опухолью или лечением. Кость является распространенным местом метастазирования злокачественных опухолей, которые можно разделить на 3 типа в зависимости от характеристик поражения, а именно остеолитический, остеогенный и смешанный типы. Остеолитические костные метастазы составляют 70% случаев и обычно встречаются при раке легких и раке молочной железы; остеогенные костные метастазы обычно встречаются при раке простаты и раке мочевого пузыря и составляют около 10%.
Основным клиническим симптомом костных метастазов является боль, которая также часто возникает при злокачественных опухолях. Анальгетические препараты являются основным методом облегчения боли при костных метастазах злокачественных опухолей, включая нестероидные противовоспалительные анальгетики, опиоидные анальгетики, бисфосфонаты и адъювантные препараты. К вспомогательным препаратам относятся трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты, глюкокортикоиды и т.д.
Нестероидные противовоспалительные анальгетики и опиоидные анальгетики
Лечение боли при костных метастазах соответствует трехступенчатому руководству для злокачественных опухолей: предпочтительные пероральные и неинвазивные пути введения, поэтапное введение, своевременное введение, индивидуальный подход и внимание к деталям.
Нестероидные противовоспалительные препараты являются основными препаратами для обезболивания при костных метастазах. При неэффективности обезболивания или при возникновении умеренной или сильной боли можно комбинировать опиоидные анальгетики.
Опиоидные препараты пролонгированного высвобождения используются «по расписанию» для постоянного облегчения боли в костях, а быстродействующие или короткодействующие анальгетики, такие как таблетки морфина немедленного высвобождения, используются для купирования внезапной (взрывной) боли. Они могут использоваться в сочетании с бисфосфонатами.
К часто используемым НПВС относятся ацетаминофен, ибупрофен, диклофенак натрия, индометацин, напроксен, целекоксиб и кроноксикам.
Эти препараты имеют такие побочные реакции, как желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые, почечные, печеночные, со стороны центральной нервной системы, гематологической системы и т.д. Среди них наиболее распространенными являются желудочно-кишечные побочные реакции, которые могут вызывать гастрит, эзофагит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения, перфорацию и обструкцию и т.д., проявляющиеся в виде тошноты, рвоты, дискомфорта или боли в эпигастральной области, диареи, рвоты кровью, черного стула и т.д.
Обычно используемые опиоидные анальгетики включают таблетки морфина с пролонгированным высвобождением, трансдермальные пластыри с фентанилом, таблетки оксикодона с контролируемым высвобождением, таблетки морфина с немедленным высвобождением, кодеин, метадон и т.д. Петидин не следует использовать для лечения боли при злокачественных опухолях. К побочным эффектам этих препаратов относятся запор, тошнота, рвота, кожный зуд, со стороны неврологической системы — сонливость или чрезмерная седация, торможение свиста и т.д.
Бисфосфонаты
Бисфосфонаты являются стабильными аналогами молекул пирофосфонатов, которые могут ингибировать лизис и разрушение костных трабекул остеокластами, предотвращать остеолитические поражения, вызванные метастазами опухолей, уменьшать резорбцию костной ткани, облегчать боль в костях и гиперкальциемию, вызванную метастазами в кости, и другие явления, связанные с костями, поэтому они могут использоваться для лечения боли в костях и гиперкальциемии, вызванной метастазами в кости злокачественных опухолей, и могут сочетаться с анальгетическими препаратами.
К таким препаратам в основном относятся алендронат, памидронат, золедроновая кислота, ризедронат, ибандронат, этидронат дисодиум и клодронат дисодиум.
Побочные реакции и меры предосторожности для этих препаратов.
Хорошо переносимые, основные побочные реакции включают желудочно-кишечные симптомы (например, эпигастральная боль, кислотный рефлюкс), гриппоподобные симптомы (преходящие боли в костях, лихорадка, усталость, озноб, артралгия и миалгия), бессимптомное снижение уровня фосфатов в плазме без лечения, гипокальциемия, почечная недостаточность, остеонекроз челюсти (ОНЧ) и иногда легкие реакции в месте инъекции.
Риск развития остеонекроза челюсти после нескольких длительных курсов приема бисфосфонатов варьируется от высокого до низкого для золедроновой кислоты, памидроната, алендроната, ризедроната и ибандроната; факторы, повышающие риск развития остеонекроза челюсти, включают химиотерапию, применение глюкокортикоидов и плохую гигиену полости рта в сочетании с заболеваниями пародонта и пародонтальными абсцессами.
При внутривенном применении следует обращать внимание на реакцию острой фазы, при этом частота возникновения остеонекроза челюсти наиболее высока у золедроновой кислоты, памидроната и ибандроната.
Адъювантные препараты
При нейропатической боли вспомогательные препараты могут быть выбраны в зависимости от состояния. При наличии жгучей и судорожной боли можно комбинировать трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, прометазин, нортриптилин и дезипрамин; третичные амины (амитриптилин, прометазин) более эффективны, чем вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин), но вторичные амины лучше переносятся.
При наличии боли, похожей на удар током, или боли, похожей на выстрел, или сильной боли, похожей на укол, можно комбинировать противосудорожные препараты, такие как габапентин или карбамазепин.
Нестероидные противовоспалительные анальгетики и опиоидные анальгетики являются симптоматическим лечением боли в костях при злокачественных опухолях; бисфосфонаты значительно снижают остеолитическую активность в очагах злокачественных костных метастазов и уменьшают возникающую гиперкальциемию, гиперкальциемию и остеолиз; антидепрессанты и антиконвульсанты используются как адъювантные анальгетики при нейропатической боли.