Коническая гистерэктомия (конизация) — это процедура, при которой часть шейки матки удаляется в конической форме снаружи внутрь. Согласно авторитетному мнению, количество конических эксцизий, проводимых в больнице, может в определенной степени отражать уровень ее лечения рака шейки матки. Однако некоторые пациентки не понимают, думая, что это станет раком, так почему бы просто не отрезать матку, зачем страдать дважды? Но этого делать нельзя, по крайней мере, в двух смыслах.
С одной стороны, причина, по которой это называется предраковым поражением, означает, что это все-таки не рак. Просто если его не лечить, то через некоторое время (в среднем через 3-8 лет) он станет раковым. Более того, «поражение шейки матки» — это все-таки проблема самой «шейки», если только оно не перерастает в запущенный рак шейки матки, который обычно не вредит матке. Поэтому в большинстве случаев достаточно конизации и нет необходимости удалять матку. У молодых женщин с предраковыми поражениями шейки матки удаление матки было бы чрезмерным лечением!
С другой стороны, при некоторых ранних стадиях рака шейки матки (в технических терминах называемых стадиями IA1, IA2 или IB1), если проводится прямая гистерэктомия и оказывается, что это рак шейки матки стадии IA1, то, конечно, это большая удача, потому что полная гистерэктомия — это то, что нужно! Но если, к сожалению, это стадия IA2 или IB1, то это уже проблема. Потому что в этом случае одной гистерэктомии недостаточно, необходимо также удалить некоторые ткани рядом с маткой (т.е. расширенная гистерэктомия). На этом этапе очень трудно проводить дальнейшие восстановительные операции, и это очень травмоопасно.
1. Конизация шейки матки и кольпоскопическая многоточечная биопсия
Одно время считалось, что результаты кольпоскопической многоточечной биопсии не отличаются от патологических результатов конизации и могут заменить последнюю, но в последние годы считается, что эти два метода не могут заменить друг друга. Во-первых, поражения шейки матки характеризуются мультицентрическим патогенезом, и разница между многоточечной биопсией и серией конизации подобна разнице между «точкой» и «поверхностью». Во-вторых, многоточечная биопсия часто бывает поверхностной, поэтому трудно судить о наличии или отсутствии инфильтрата и глубине инфильтрации.
2. Цервикальная конизация общим электроножом, конизация холодным ножом и LEEP
Первоначально конизация шейки матки выполнялась скальпелем (т.е. конизация холодным ножом), который имеет преимущество четкого режущего края и облегчает патологическое исследование. В последние годы широко применяется петлевая электрохирургия шейки матки (LEEP), преимуществом которой является простота и легкость выполнения, однако адекватность глубины разреза подвергается сомнению, а сама LEEP не имеет эффекта формования шейки матки. Из-за опасений, что электрический ток может повредить режущую кромку, конизация электроножом не получила широкого распространения. В последние годы считается, что эффект конизации электродебридером сравним с эффектом конизации холодным ножом, но с меньшим кровотечением. После применения таких методов, как подслизистая инъекция разбавленного физраствора эпинефрина, контроль мощности электроножа, вертикальный разрез и быстрый разрез, электронож не влияет на наблюдение за режущим краем.
3.Хирургические показания к конизации шейки матки: лечебные и профилактические
Основной целью лечебной конизации шейки матки является CIN2-3. При CIN1 и не-CIN поражениях конизация, как правило, не рекомендуется. Показания к диагностической конизации шейки матки включают.
(1) Биопсия шейки матки не исключает раннюю инвазивную карциному, для уточнения диагноза и определения объема хирургического вмешательства.
(2) Цитология и кольпоскопия не совпадают: цитология шейки матки выявляет злокачественные клетки, кольпоскопия — CIN1 или не-CIN поражение, биопсия шейки матки или сегментарное выскабливание цервикального канала отрицательны;
(3) ПКТ выявляет атипичные железистые клетки или подозрение на аденокарциному шейки матки.
4.Хирургический объем конизации шейки матки: ширина и глубина
На самом деле, длина цервикального канала в бесплодной матке составляет около 2 см, а зона миграции шейки матки ближе к эктоцервиксу у молодых женщин под влиянием эстрогенов. Поэтому для молодых пациенток с CIN3/CIS высота конуса 2 см теоретически достаточна для конизации с лечебной целью, а некоторые исследования даже предполагают, что достаточно высоты конуса более 1,5 см. Для пациенток с подозрением на ранний инвазивный рак конизация проводится в основном для предоставления информации для последующего лечения, и обычно лечение не завершается конизацией, поэтому нет необходимости делать слишком глубокий разрез; для пациенток, которым необходимо сохранить фертильность, слишком большая высота конуса может также увеличить риск послеоперационной цервикальной недостаточности, выкидыша и преждевременных родов.
5, Последующее лечение конизации шейки матки: комплексное рассмотрение
Патология конизации является главной основой для выбора последующего лечения, и оно должно сочетаться с возрастом пациентки, требованиями к фертильности, условиями наблюдения и передовыми методами.
(1) Для пациентов с поражениями CIN2 и менее достаточно последующего наблюдения.
(2) При CIN3 и карциноме in situ, если пациентка пожилая, у нее плохие условия наблюдения и нет требований к репродуктивной функции, возможно проведение экстрафасциальной тотальной гистерэктомии; если пациентка имеет требования к репродуктивной функции и у нее отрицательные края разреза, необходимо наблюдение.
(3) При инвазивной карциноме шейки матки стадии Ia1, если пациентка молода или имеет требования к репродуктивной функции, а края разреза чистые, необходимо наблюдение и содействие репродуктивной функции. Если край разреза не чистый, повторите конизацию и способствуйте фертильности; если пациентка пожилая и не имеет требований к фертильности, то возможно проведение тотальной гистерэктомии.
(4) Для пациенток с инвазивной карциномой шейки матки стадии Ia2 — Ib1, если у пациентки нет очень сильного желания иметь детей, можно попытаться провести радикальную гистерэктомию, а также обширную гистерэктомию и иссечение тазовых лимфатических узлов или радиотерапию.
Таким образом, для пациенток, у которых при кольпоскопической биопсии диагностирована цервикальная интраэпителиальная неоплазия (т.е. CIN) 2-3 класса, обычно требуется конизация для полного обследования или в качестве лечения. Для пациенток с результатами кольпоскопической биопсии карциномы in situ, отсутствием исключения инфильтрации или неясной глубиной инфильтрации еще важнее определить глубину инфильтрации с помощью конизации.