Суть пластической хирургии заключается в лоскуте. После столетия развития человечества перфораторный лоскут, который в настоящее время является актуальной темой исследований и применения в международной пластической хирургии, имеет много особых преимуществ перед миокутанным лоскутом и свободным осевым лоскутом: он сохраняет мышечную ткань, уменьшает осложнения и снижение функции в донорской области; его универсальность решает многие клинические проблемы; и это идеальный лоскут для трехмерной реконструкции тканей. Например, тонкий лоскут может быть получен для реконструкции груди или для изменения формы травмы. В данной статье описывается историческое развитие перфораторного лоскута, сравниваются преимущества и недостатки перфораторного лоскута с традиционными свободными или накожными миокутанными лоскутами, описываются 40 перфораторных лоскутов, встречающихся в мире, и шесть наиболее часто используемых, и делается вывод, что перфораторный лоскут в настоящее время является наиболее идеальным лоскутом для клинического применения. Каждое эпохальное событие в пластической хирургии основывается на усилиях исследователей-первопроходцев, клинических испытаниях, а затем на разработке и совершенствовании хирургических методик, пока в конечном итоге это хирургическое умение не внедряется во всем мире и не становится стандартным хирургическим подходом. Перфораторный лоскут мускулокожной артерии сейчас только вступает в эту заключительную фазу, и в настоящее время хирургами всего мира используется 5-6 перфораторных лоскутов на всем теле. Суть пластической хирургии — это лоскут, который необходим для ремонта и реконструкции, а также для восстановления тканей и органов. В прошлом веке лоскуты делились на произвольные и осевые в зависимости от типа кровообращения в лоскуте. По мере развития знаний об анатомии человека и микроскопической техники нитевидный лоскут эволюционировал от традиционных миокутанного и фасциокутанного лоскутов. Исследования показали, что вместо васкуляризированного мышечного несущего лоскута и фасциальной сосудистой сети под лоскутом, для обеспечения жизнеспособности лоскута достаточно тщательно иссеченного миокутанного перфораторного сосуда. Селективное получение лоскута над лежащей под ним мышцей позволяет уменьшить осложнения в донорской зоне. Лоскут миокутанного перфоратора представляет собой новое достижение в пластической микрохирургии. Вполне логично и обоснованно, что только кожным лоскутом можно устранить дефект мягких тканей кожи, сохранив при этом целостность мышц в донорской области. I. История лоскута Изначально случайные лоскуты получали рядом с дефектом без опыта получения надежного кровоснабжения, и эти случайные лоскуты иногда выживали, а иногда некротизировались. Поэтому, основываясь на работе Милтона и исследованиях Дэниела, было определено соотношение длины к ширине для получения произвольных лоскутов. Последующее открытие осевых лоскутов, таких как грудной дельтовидный лоскут[1] и паховый лоскут, и надежное кровоснабжение привели к быстрому развитию осевых лоскутов по всему телу, и, следовательно, к быстрому развитию свободной микрососудистой пересадки тканей, позволяющей пересаживать ткани на расстоянии. В конце 1970-х и в 1980-х годах восстановление больших дефектов мягких тканей с помощью опрокинутого миокутанного лоскута стало популярной процедурой. Жизнеспособность миокожного лоскута зависит от кровоснабжения мышцы. Преимущество миокожного лоскута заключается в том, что он имеет надежное кровоснабжение и достаточный объем тканей для восстановления больших дефектов, и широко используется для решения различных клинических проблем. Однако большие объемы тканей миокутанных лоскутов (например, лоскут latissimus dorsi) не только влияют на функцию и форму реципиентной области, но и вызывают функциональные нарушения в донорской области. Исследование Mizgala et al. 150 пациентов через 5-7,5 лет после пересадки TRAM лоскута показало: снижение силы живота; асимметричное выпячивание живота, вялость и боль в спине. В конце 1980-х и 1990-х годов пионеры Кошима, Соеда, Кролл и Розенфилд представили лоскут на основе мускулокожной проникающей артерии, который состоял только из кожи и подкожного жира, при условии, что была защищена и получена маленькая артерия, проникающая из нижележащей мышцы. Это открытие и последующее клиническое применение перфораторного лоскута считается новой эрой в реконструктивной пластической хирургии. Его преимущества включают меньшее количество осложнений в донорской области, сохранение мышц, гибкость конструкции и универсальность, эстетичный внешний вид реципиентной области и сокращение времени восстановления. Мышца сохраняется в перфораторном лоскуте, и достигается функциональный и эстетический послеоперационный результат. Это иллюстрирует литература, сравнивающая лоскут Diep с мышечным лоскутом Tram.Futter и Cowworks протестировали 50 пациентов с реконструкцией груди после рака молочной железы, 23 с лоскутом Diep и 27 с лоскутом Tram, и последняя группа показала значительное снижение силы мышц при растяжении живота и спины соответственно. В 2004 году Ли Цинфэн и др. сообщили о группе из девяти случаев реконструкции носа с использованием ступенчатого лоскута с мышцей на кончике и двойного лоскута с мышцей и кожей, основываясь на наблюдении, что верхняя скользящая артерия имеет тот же ход, что и надглазничная кожная ветвь. Аналогичный отчет был сделан Ульманом Й. и др. в 2005 году, в котором 17 пациентам была проведена реконструкция носа парамедианным лоскутом без использования лобной мышцы, а ветви надключичных сосудов были видны на глубокой подкожной поверхности лоскута. В одном случае наблюдался некроз дистального края лоскута, но это не повлияло на послеоперационный исход. В 2006 году мы выполнили реконструкцию носа парамедианным лоскутом, используя только несущую мышцу кончика, и также отметили, что лоскут хорошо кровоснабжался. Ни один из этих авторов не описал подробно ход кожной ветви верхней талокруральной артерии. В предыдущих анатомических исследованиях сообщалось очень мало подробностей о префронтальной архитектуре, связанной с надлопаточными сосудами, и еще меньше о том, что надлопаточная артерия дает начало перфорирующей ветви, которая входит в подкожную клетчатку вскоре после того, как ее основной ствол проходит вверх. Длительная история реконструкции носа и соответствующая скудность анатомических исследований создают интересный феномен. Это привело к определенным двусмысленностям в клиническом понимании. То, что в настоящее время называют парамедианным лоскутом, должно называться парамедианным миокутанным лоскутом, но на самом деле является перфораторным миокутанным лоскутом с главным стволом надчревных сосудов в качестве верхушки. В современных исследованиях лоскутов поиск перфораторного лоскута, не несущего мышцы, стал актуальной темой. Это соответствует современной тенденции минимально инвазивного или неинвазивного восстановления в хирургии и является сутью пластической хирургии. В 1984 году Song YG и коллеги впервые описали и назвали перфораторный лоскут, снабжаемый нисходящей ветвью латеральной роторной бедренной артерии, межмышечным перфораторным бедренным лоскутом. Впоследствии, с 1987 по 1993 год, Кошима, Кролл и Розенфилд разработали этот лоскут, основываясь на обширной базовой анатомии и клиническом применении, как лоскут переднелатерального перфоратора бедра. С тех пор этот лоскут широко используется на Тайване, в Японии, Европе и США при дефектах кожи мягких тканей, особенно в области головы, шеи и конечностей. Сообщается о большом количестве случаев заболевания, некоторые из которых насчитывают от 200 до нескольких сотен. Подавляющее большинство зарегистрированных статистических данных получены из мышц и являются мышечно-проникающими лоскутами, приблизительно 85-95%; только 5-15% являются интерстициальными мышечно-проникающими лоскутами. В 1998 году Кошима открыл и назвал новый и впоследствии широко используемый перфораторный лоскут, основываясь на его исходном сосуде, системе артерий нижней брюшной стенки, и назвал его парамедианным перфораторным лоскутом, который в настоящее время является самым современным перфораторным лоскутом артерии нижней брюшной стенки (DIEP) для реконструкции груди. Преимущества и клиническое применение перфораторных лоскутов С конца 1990-х годов по настоящее время на основании анатомических исследований и клинического применения с 1980-х годов были открыты и использованы в клинической практике новые перфораторные лоскуты. По данным Талера и Пальмара, в человеческом организме потенциально существует 40 различных типов перфораторных заслонок, которые снабжаются хорошо известными сосудами и распределены по всему телу. Однако клинический выбор перфораторного лоскута должен быть основан на следующих характеристиках: 1) постоянное и стабильное кровоснабжение; 2) достаточная длина верхушки; 3) по крайней мере один перфораторный сосуд с калибром больше или равным 0,5 мм; и 4) прямое сшивание донорской области. Конечно, существует множество других факторов, таких как эстетический результат донорской зоны, размер лоскута, который можно взять, приемлемость пациента и опыт хирурга. Наиболее часто используемые перфораторные лоскуты В настоящее время в мире используется шесть типов перфораторных лоскутов. Это: 1. лоскут перфоратора нижней эпигастральной артерии (DIEP), нижняя эпигастральная артерия, прямая мышца живота; 2. лоскут перфоратора верхней ягодичной артерии (SGAP), верхняя ягодичная артерия, большая ягодичная мышца; 3. лоскут перфоратора торакодорсальной артерии (TAP), торакодорсальная артерия, мышца latissimus dorsi; 4. лоскут перфоратора нисходящей ветви латеральной вращающейся артерии (ALT), нисходящая ветвь латеральной вращающейся артерии, латеральная мышца бедра; 5. лоскут перфоратора нисходящей ветви латеральной вращающейся артерии, латеральная мышца бедра. 5. лоскут перфоратора поперечной бедренной артерии (TFL), поперечная ветвь латеральной роторной бедренной артерии, латеральная мышца vastus lateralis; 6. лоскут перфоратора медиальной малоберцовой артерии (MASP), медиальная малоберцовая артерия, мышца gastrocnemius. В последние два года также в некоторой степени используются лоскут перфоратора верхней артерии брюшной стенки (seap) и лоскут перфоратора нижней ягодичной артерии (igap). V. Название перфораторных лоскутов Благодаря своим многочисленным преимуществам и широкому распространению в организме человека, миокутанный перфораторный лоскут является горячей темой для исследований и применения в международном сообществе пластических хирургов в последние годы, а также проектом, который постоянно исследуется. Номенклатура перфораторных лоскутов еще не полностью согласована на международном уровне: Hallock в США, Neligan в Канаде, Koshima и Nakjima в Японии и Wei FC на Тайване имеют свои конструктивные особенности номенклатуры. Это включает в себя название кровоснабжающих сосудов, мышцы, через которую проходит перфоратор, и участка, где расположен лоскут, чтобы предотвратить путаницу и облегчить дифференциацию хирургического клинического применения того, что действительно является конкретным лоскутом. VI. ВЫВОДЫ Миокожный перфораторный лоскут представляет собой важнейшее достижение в протезной и реконструктивной хирургии. При наличии сложных и очень похожих самовосстанавливающихся тканей; минимальные затраты на донорскую область и наиболее эффективное восстановление. Перфораторный лоскут позволяет пластической хирургии лучше достичь этой цели. Учитывая многочисленные преимущества лоскута мышечно-кожного перфоратора, разработка более новых и более желательных лоскутов в настоящее время невозможна. Для продвижения этого развития потребуются постоянные исследования, практика и изучение неиспользуемых в настоящее время международных лоскутов на самом лоскуте всего тела.