[Диагностика].
I. Специальная предыдущая история болезни
1. история нарушений менструального цикла, особенно история чрезмерной гиперплазии эндометрия, история бесплодия, история длительного приема препаратов эстрогенов, история опухолей яичников и т.д.
2. наличие в анамнезе ожирения, гипертонии, сахарного диабета и бесплодия.
Клинические проявления
1. вагинальные кровотечения: вагинальные кровотечения после менопаузы, нерегулярные вагинальные кровотечения в перименопаузе, длительные менструации или нарушения менструального цикла у женщин моложе 40 лет.
2. ненормальные выделения из влагалища: плазменные или кровянисто-водянистые.
3. боль в нижней части живота или пояснично-крестцовой области вследствие опухолевой инфильтрации или сдавливания нервов.
4. физикальное обследование: на ранней стадии никаких особых находок нет, но на более продвинутой стадии матка может быть увеличена или могут быть обнаружены метастатические узлы или образования.
Вспомогательное обследование
1. Цитологическое исследование: исследование мазка с шейки матки или заднего свода.
2. ультразвуковое исследование или вагинальное УЗИ, дополненное цветным допплеровским УЗИ: чтобы понять размер матки, заполненность полости матки, толщину эндометрия, глубину инфильтрации миометрия, а также кровоснабжение и сопротивление кровотоку.
3. Сегментарный соскоб: важная основа для определения заболевания. Сначала выскабливается цервикальный канал, затем с помощью зонда исследуется полость матки, после чего производится выскабливание полости матки, соскобы фиксируются и отправляются на патологоанатомическое исследование.
4. Гистероскопия: наблюдение за поражениями в полости матки под прямым зрением и проведение биопсии, которая может помочь обнаружить ранний рак эндометрия, который легко пропустить при выскабливании.
5. Взятие биопсии для патологического исследования является фундаментальной основой для диагностики заболевания.
Дифференциальный диагноз
1. Мериторное кровотечение: симптомы и признаки перименопаузального мериторного кровотечения похожи на симптомы и признаки карциномы эндометрия, а патологическое исследование с помощью сегментарного выскабливания может помочь их дифференцировать.
2. сенильный вагинит: сенильный вагинит характеризуется кровавой лейкореей, застойными выделениями из стенок влагалища и подслизистыми кровоточащими пятнами, которые иногда могут сосуществовать с раком эндометрия.
3. подслизистые фиброиды или полипы эндометрия, саркома матки, рак фаллопиевых труб: ультразвуковое исследование, сегментарное выскабливание, гистероскопия в сочетании с патологическим исследованием могут помочь в идентификации.
4. эндометрит и скопление гноя в полости матки: гной можно увидеть после расширения матки, а ультразвуковое исследование может помочь в диагностике, но следует отметить, что иногда рак эндометрия сочетается со скоплением гноя в полости матки.
V. Стадирование Стадирование является важной основой для принятия решения о плане лечения.
1. Клиническое стадирование может быть использовано для неоперированных или предоперационных пациентов (FIGO, 1971).
Стадия I Рак ограничен телом матки Стадия Ia Длина полости матки ≤ 8 см Стадия Ib Длина полости матки > 8 см Стадия II Рак проник в шейку матки Стадия III Рак распространился за пределы матки, но не за пределы истинного таза Стадия IV Рак распространился за пределы истинного таза или проник в мочевой пузырь или слизистую оболочку прямой кишки Стадия IVa Рак проник в близлежащие органы, такие как прямая кишка и мочевой пузырь Стадия IVb Рак дал отдаленные метастазы 2. 1988).
I этап
Стадия Ia Рак, ограниченный эндометрием
Стадия Ib Инвазия миометрия ≤1/2
Стадия Ic Инвазия >1/2 миометрия
Стадия II
Стадия IIa Инвазия слизистых желез шейки матки
Стадия IIb Инвазия мезенхимы шейки матки
Стадия III
Стадия IIIa Инвазия плазматической мембраны и/или аднекса и/или положительная абдоминальная цитология
Стадия IIIb Метастазы во влагалище
Стадия IIIc Метастазы в таз и/или парааортальные лимфатические узлы
IV стадия
Стадия IVa Инвазия слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки
Стадия Ivb Отдаленные метастазы, включая метастазы во внутрибрюшные и/или паховые лимфатические узлы Соответствующие положения о стадировании
VI. Гистологические типы
1. эндометриоидная аденокарцинома аденокератотическая карцинома (аденокарцинома с метаплазией сквамозного эпителия) аденосквамозная карцинома (смешанная сквамозно-клеточная карцинома и аденокарцинома)
2. Муцинозная аденокарцинома
3. папиллярная плазмацитома
4. Ясноклеточная карцинома
5. сквамозная карцинома
6. недифференцированная карцинома
7. смешанная карцинома
[Лечение].
Лечение индивидуализируется в зависимости от степени поражения шейки матки, инвазии в мышцу и гистологического типа, дифференциации клеток и конкретной ситуации пациента. Основные варианты лечения включают хирургию, радиотерапию, химиотерапию и эндокринную терапию.
I. Хирургическое лечение
1. Хирургия является первым выбором лечения для больных раком эндометрия.
2. предоперационные лабораторные исследования
(1) Обычное хирургическое обследование: анализ крови, мочи и кала, группа крови, биохимия 20, электролиты, свертываемость полная, HBsAg, анти-HIV, анти-HCV, реакция Корнуэлла, рентген грудной клетки, электрокардиограмма.
(2) Специальные гинекологические исследования: мазок на рак шейки матки, трансвагинальное гинекологическое УЗИ.
(3) Анализы, связанные с опухолью: патологическая биопсия; опухолевые маркеры, например, CA125 и т.д.
(4) Другие: компьютерная томография, функциональные тесты легких и т.д., при необходимости.
3. предоперационная подготовка
(1) Предоперационная подготовка влагалища в течение 3 дней.
(2) Подготовка кожи, подготовка крови, пенициллиновый кожный тест, предоперационное водное голодание.
(3) 20% маннитол 250 мл, разведенный от 3 до 5 раз перорально во второй половине дня за 1 день до операции, 2 клизмы вечером перед операцией, чистая клизма перед операцией.
(4) Заполнение влагалища, если шейка матки не инвазирована, пометьте ее генцианвиолетом и оставьте мочевой катетер на месте.
4. Хирургический подход
(1) Экстракорпоральная гистерэктомия или субэкстенсивная гистерэктомия + двойная аднексальная резекция: подходит для пациентов со стадиями Ia и Ib, с высоко- или умеренно дифференцированными раковыми клетками; для пациентов со стадиями Ia и Ib, с плохо дифференцированными раковыми клетками, особыми гистологическими типами (плазмацитоидная папиллярная карцинома, ясноклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома) и стадией Ic, биопсия или резекция тазовых и парааортальных лимфатических узлов должна проводиться одновременно.
(2) Обширная гистерэктомия + двойная резекция аднекса + биопсия или иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов: для пациенток II стадии.
5. меры предосторожности
(1) Предоперационная подготовка химиотерапевтических препаратов и подготовка к интраоперационному интервенционному применению.
(2) Интраоперационное внимание должно быть уделено удержанию перитонеальных смывов или асцита для цитологического исследования, а также исследованию тазовой брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов и т.д.
(3) Следует уделить внимание препарированию хирургического образца, наблюдению за местом расположения опухоли, глубиной инвазии мышц и измерению длины резецированных связок и влагалища. В патологоанатомическом листе следует указать необходимость исследования рецепторов эстрогена и прогестерона для облегчения принятия послеоперационного решения о вариантах адъювантного лечения.
6. послеоперационное наблюдение
(1) Изменения температуры тела, пульса, дыхания, артериального давления и других жизненно важных показателей.
(2) Дренажный поток и свойства дренажной трубы.
(3) экссудация и заживление ран.
(4) Восстановление работы кишечника.
(5) Определите продолжительность удержания мочевого катетера в зависимости от объема операции и будьте внимательны при возникновении задержки мочи.
(6) Регулярный пересмотр рутинных анализов крови, биохимии, электролитов и т.д.
II. Радиотерапия
1. пациентки с раком I или II стадии с низкой дифференцировкой и инфильтрацией параметрия могут быть пролечены сначала предоперационной радиотерапией. Часто используется внутриполостная радиотерапия с дозами 3000-4000 Гр на точки A и F в течение 3-4 недель в зависимости от ситуации, а операция проводится через 2 недели после завершения радиотерапии.
2. пациенткам с гипофракционированными раковыми клетками, глубокой инфильтрацией мышц, инфильтрированной шейкой матки, метастатическими очагами в тазу, раковыми эмболами в лимфатических сосудах и метастатическими забрюшинными лимфатическими узлами после операции следует проводить дополнительную радиотерапию.
3. пациенты I-II стадии, которым не подходит операция, могут лечиться только радиотерапией.
Химиотерапия может сочетаться с химиотерапией в прогрессирующих или рецидивирующих случаях, обычно используется режим CAP (цисплатин, адриамицин, циклофосфамид) и др. Об особенностях применения химиотерапии и мерах предосторожности см. раздел «Химиотерапия при раке яичников».
Эндокринная терапия
1. Эндокринная терапия показана в следующих случаях
(1) Случаи, когда хирургическое вмешательство противопоказано или прогрессирует/рецидивирует.
(2) Пациенты с хорошей ранней дифференцировкой, которым требуется сохранение фертильности; (3) В сочетании с другими методами лечения.
2. часто используемые схемы приема лекарств
(1) Медроксипрогестерона ацетат (МПА) 200-500 мг/сут перорально.
(2) Медроксипрогестерона ацетат (МА) 160-320 мг/сут перорально.
(3) Прогестерон капроат 1 — 3 г/неделю путем внутримышечной инъекции и т.д.
3. следует обратить внимание на следующие случаи
(1) При использовании у пациентов, которым требуется сохранение фертильности, необходимо тщательное наблюдение.
(2) Хотя побочные эффекты незначительны, следует позаботиться о том, чтобы не допустить возникновения тромбоэмболии.
(3) Обычно считается, что срок использования препарата составляет не менее 1 года.
(4) Эффективность не пропорциональна дозировке.
(5) Комбинированный тамоксифен (ТАМ) 10-40 мг/сут перорально может рассматриваться как подходящий вариант для пациенток с отрицательными рецепторами прогестерона.
V. Лечение пациентов с III и IV стадией такое же, как и при раке яичников, с использованием комбинации вышеперечисленных методов лечения.