Однако все еще существует значительный разрыв между клинической практикой и рекомендациями по диагностике и ведению ишемической болезни сердца, что выражается в следующем: пациентов не ведут стандартизированным образом после улучшения состояния и выписки из больницы; они все больше расслабляются в отношении образа жизни, к которому их приучили во время пребывания в больнице; также снижается соблюдение ими режима приема лекарств, особенно когда они уменьшают или даже прекращают прием некоторых препаратов для улучшения прогноза; Наличие подозрительных симптомов не воспринимается всерьез и не рассматривается своевременно; пожилые пациенты имеют ограниченную подвижность и не отслеживаются. Все эти факторы негативно влияют на прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца. Комплексные общественные мероприятия могут не только уменьшить факторы риска развития ишемической болезни сердца, но и снизить частоту сердечных событий и смертность у пациентов с ишемической болезнью сердца. Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца, прошедшие лечение в больнице третичного уровня, должны быть включены в систему управления хроническими заболеваниями на уровне сообщества, с долгосрочным последующим лечением и мониторингом состояния в больнице сообщества, а затем направлены в больницу третичного уровня для проведения коронарной ангиографии или реваскуляризации, если появляются признаки нестабильного заболевания.
I. Долгосрочное поддержание стандартной схемы лечения и общественный мониторинг побочных реакций на лекарственные препараты.
Долгосрочные терапевтические препараты для лечения ишемической болезни сердца включают препараты для уменьшения сердечно-сосудистых событий и улучшения прогноза, а также препараты для облегчения стенокардии. Ниже перечислены препараты, которые обычно используются, и побочные реакции, на которые следует обратить внимание.
1. Аспирин
Аспирин используется в качестве основного средства лечения ишемической болезни сердца, подтверждена его роль в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца, значительно снижая риск тромботических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Руководство Американской коллегии врачей (ACP) по первичному лечению ишемической болезни сердца при хронической стабильной стенокардии указывает, что аспирин (75-325 мг/сут) должен назначаться в плановом порядке всем пациентам с острой и хронической ишемической болезнью сердца, независимо от симптомов, при условии отсутствия противопоказаний. В настоящее время в Китае обычно используется 100 мг/день.
Энтеральные таблетки являются лучшей лекарственной формой для аспирина, они медленно высвобождаются в кишечнике, не повреждая слизистую желудка. Побочные эффекты аспирина тесно связаны с дозой. Помимо регулирования использования правильной дозы, при длительном применении аспирина необходимо регулярно отслеживать побочные эффекты, такие как желудочно-кишечный дискомфорт и кровотечения. Двойная антитромбоцитарная схема в сочетании с клопидогрелем в настоящее время не рекомендуется для лечения хронической стабильной ишемической болезни сердца.
2. Клопидогрел
Клопидогрел зависит от окислительного метаболизма цитохрома P450 (CYP). Клопидогрель используется в качестве альтернативы, когда аспирин не переносится или противопоказан. Текущая доза составляет 75 мг/день. AHA/ACC рекомендует комбинацию аспирина и клопидогреля в течение как минимум 12 месяцев после PCI.
Эта комбинация препятствует ингибирующему тромбоциты действию клопидогреля. Было показано, что высокие дозы блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) влияют на антитромбоцитарный эффект клопидогреля, воздействуя на метаболизм CYP2C19 и CYP2C9. Курение повышает активность CYP1A2 и может привести к преобразованию клопидогреля в другие активные метаболиты, что вызывает устойчивость тромбоцитов к клопидогрелю.
3. липидопонижающие препараты статины
Имеются достаточные и существенные медицинские доказательства того, что только липидоснижающие препараты статины эффективны в снижении сердечно-сосудистых событий и общей смертности. Целевое значение ЛПНП-С для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца должно быть <2,6 ммоль/л или ниже <2,07 ммоль/л. Доля побочных реакций, возникающих при приеме обычных доз статинов, очень мала, и могут существовать индивидуальные причины возникновения побочных реакций. Будьте внимательны к риску побочных эффектов высоких доз статинов у пожилых людей, у людей с печеночной или почечной недостаточностью и у пациентов с потенциальным риском взаимодействия с другими препаратами. Липиды необходимо пересмотреть через 4-6 недель лечения для оценки соблюдения режима лечения и вопросов безопасности лекарств, а также для корректировки дозы статинов. 4. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) АПФ могут предотвратить сердечно-сосудистые осложнения у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. Он часто используется у пациентов со стабильной стенокардией, особенно при ишемической болезни сердца с сахарным диабетом, пост-инфарктной недостаточностью левого желудочка (LVEF < 40%) или сердечной недостаточностью. 5. β-блокаторы Бета-блокаторы могут уменьшить количество приступов стенокардии, повысить переносимость физических нагрузок и снизить риск смерти и реинфаркта. Все бета-блокаторы одинаково эффективны в борьбе со стенокардией, и у большинства пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца частота событий увеличивается при частоте сердечных сокращений ≥70 уд/мин. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких и пациенты с астматическим бронхитом должны использовать высокоселективный бета-блокатор, такой как бисопролол. Сердечная недостаточность, тяжелая брадикардия, нарушения проводимости, тяжелые заболевания периферических артерий, астма и тяжелые обструктивные заболевания бронхов являются противопоказанием к их применению. 6. антагонисты кальция (CCB) ККБ длительного действия могут уменьшить количество приступов стенокардии и являются предпочтительными при стенокардии, вызванной спазмом коронарных сосудов. Дигидропиридины оказывают ускоряющее действие на сердечный ритм и часто должны применяться в сочетании с бета-блокаторами. Недигидропиридины (дилтиазем и верапамил) обладают сосудорасширяющим и отрицательным инотропным действием и противопоказаны при тяжелой сердечной недостаточности, выраженной брадикардии, блокаде проводимости и гипотензии. Периферические отеки, запоры, учащенное сердцебиение и гиперемия лица являются распространенными побочными эффектами всех БКК. 7. нитраты Нитраты в основном используются для лечения стенокардии и не требуют длительного применения у пациентов без стенокардии. В зависимости от обрабатываемого окна необходимо использовать различные препараты. Сублингвальный прием предпочтителен для лечения острых приступов, при этом он не влияет на обострение стенокардии. Длительное применение может привести к резистентности. Нитраты являются вазодилататорами, рефлекторно увеличивающими частоту сердечных сокращений, и рекомендуются в сочетании с бета-блокаторами. Неблагоприятные эффекты включают головную боль, гиперемию, рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений и гипотензию. 8. триметазидин Механизм антиангинального действия триметазидина заключается главным образом в регуляции метаболизма, оптимизации энергетических затрат миокарда, увеличении резерва коронарных артерий и уменьшении количества стенокардических приступов. Он часто используется в сочетании с другими препаратами. Основное содержание амбулаторного наблюдения в сообществе. Амбулаторные повторные визиты для выяснения самоощущения пациента, включая: 1. снижение уровня физической активности; 2. степень переносимости лечения; 3. наличие новых сопутствующих заболеваний, тяжесть имеющихся сопутствующих заболеваний; усугубило ли их лечение стенокардию; 4. увеличилась или нет частота и тяжесть приступов стенокардии; 5. успешно ли устранены факторы риска и повысилась ли осведомленность о факторах риска. Амбулаторное наблюдение для оценки соблюдения пациентом режима приема лекарств: включая все текущие антиангинальные препараты и антитромбоцитарную терапию. Биохимический мониторинг, включая: липиды (общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП), мониторинг гликированного гемоглобина (у пациентов с диабетом), функции почек, функции печени, мышечных ферментов. Пациенты с хронической ишемической болезнью сердца должны быть направлены к специалисту больницы общего профиля при следующих состояниях. 1. первый эпизод стенокардии 2, отсутствие типичных эпизодов боли в груди, но динамические аномальные изменения ST-T на ЭКГ 3. старый инфаркт миокарда, выявленный впервые 4. Подозревается инфаркт миокарда 5. нестабильная стенокардия 6. недавно развившаяся сердечная недостаточность 7. хроническая сердечная недостаточность с ухудшением состояния 8. тем, кому необходимо скорректировать план профилактики и лечения (1) Корректировка препаратов для лечения аритмии (2) Интенсивная лекарственная терапия, но все еще со значительным ограничением общей активности (3) Неудовлетворительный контроль факторов риска, требующих фармакологического лечения