Сухой синдром, также известный как аутоиммунное заболевание экзокринных желез, является системным хроническим воспалительным аутоиммунным заболеванием. Когда это заболевание существует само по себе, оно называется первичным сухим синдромом, а когда оно является вторичным по отношению к другим аутоиммунным заболеваниям, таким как ревматоидный артрит и системная красная волчанка, оно называется вторичным сухим синдромом, и первичный сухой синдром встречается чаще, чем вторичный сухой синдром. Эта статья в основном знакомит с первичным сухим синдромом. Сухой синдром в основном поражает экзокринные железы, чаще всего вовлекаются слезная железа и слюнная железа, формируя сухой кератоконъюнктивит и сухость во рту, в то же время он может поражать и другие органы, формируя различные клинические проявления.
Этиология и патогенез
Этиология этого заболевания до сих пор неясна, а с развитием связана генетика. Иммуногенетические исследования показывают, что развитие сухого синдрома связано с частотой определенных генов HLA (антиген лейкоцитов человека), а частота положительных генов HLA-B8, DR3 и DRw52 у пациентов с первичным сухим синдромом значительно выше, чем в нормальной популяции. феномен. Эстроген может активировать поликлональные В-лимфоциты и одновременно повышать уровень пролактина в сыворотке крови, усиливать иммунную активность и ускорять прогрессирование аутоиммунной реакции, что также является причиной того, что сухой синдром значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.
Клинические проявления]
Первичный сухой синдром в основном возникает у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:10, также могут страдать дети и подростки. По отечественным данным, поскольку симптомы неспецифичны, среднее время от начала заболевания до постановки диагноза составляет около 6 лет. Симптомы сухого синдрома частично связаны с поражением экзокринных желез и частично с системным поражением. Повреждение экзокринных желез вызывает разрушение желез и снижение секреции, что приводит к симптомам сухости во рту и глазах.
(1) Синдром сухости во рту: частое питье воды для речи и твердой пищи; гладкий, сухой, потрескавшийся или изъязвленный язык; грозный кариес — почерневшие зубы, выпадение чешуек, остались только остатки; околоушные и/или подчелюстные железы преходящее или хроническое, рецидивирующее увеличение (с одной или с обеих сторон), может сопровождаться болью и болью при надавливании; почти у 50% пациентов с первичным сухим синдромом наблюдается увеличение слюнных желез, в то время как при первичном сухом синдроме почти у 50% пациентов наблюдается увеличение слюнных желез, но при вторичном сухом синдроме это встречается редко; во рту легко можно увидеть пародонтоз и плоские моховидные поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные инфекцией Candida или другими микробными инфекциями.
(2) Синдром сухого глаза (сухой конъюнктивит): сухость глаз, ощущение инородного тела, мало слез, светобоязнь, снижение зрения и легкая утомляемость и т.д.
(3) Симптомы сухости могут проявляться в дыхательных путях, пищеварительном тракте, влагалище, коже, носовой полости и других частях.
Синдром сухости может также вызывать системные симптомы: слабость очевидна, лихорадка в основном низкотемпературная, а у отдельных пациентов выделяется повторяющаяся высокая температура.
Поражения кожи и слизистых оболочек: пурпуроподобная или эритема нодозум — сыпь на обеих нижних конечностях, язвы в полости рта и признак Рейно.
Поражения костей, суставов и мышц: легкая артралгия, у некоторых может быть отек, разрушение суставов встречается редко; у нескольких пациентов миалгия и мышечная слабость; возможно сочетание тяжелого остеопороза.
Поражения пищеварительной системы: может наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия, желтуха, повышение трансаминаз, что может привести к обструктивному холангиту и аутоиммунному холангиту, острому и хроническому панкреатиту и атрофическому гастриту, что может вызвать затруднение глотания. Также может наблюдаться всасывание в тонком кишечнике и низкая экзокринная функция поджелудочной железы, снижение кислотности желудочного сока и т.д.
Поражения почек: в основном поражение дистальных канальцев, но некоторые могут также инвазировать гломерулус. Это может привести к гипокалиемическому периодическому параличу, почечному канальцевому ацидозу, нефрогенной уропатии, нефрогенной хондромаляции и мочевым камням.
Неврологические поражения: Может наблюдаться центральная и периферическая нейропатия, которая возникает вследствие васкулита. Периферическая нейропатия встречается чаще, в основном вовлекая тройничный нерв и другие сенсорные нервные волокна, проявляясь в виде сенсорной гиперчувствительности и потери чувствительности, а также двигательных нарушений при поражении двигательных нервов. Центральная нейропатия может включать судороги, нарушение сознания и психиатрические симптомы.
Поражения органов дыхания и сердца: сухость дыхательных путей, сухой кашель, интерстициальный фиброз легких, легочное сердце, перикардиальный выпот и, в конечном итоге, дыхательная и сердечная недостаточность.
Гиперплазия лимфатической ткани: множественные лимфатические узлы увеличены, патология показывает доброкачественную гиперплазию (псевдолимфома), псевдолимфома также может трансформироваться в злокачественную лимфому.
Гематологические поражения: может наблюдаться лейкопения и тромбоцитопения, анемия.
Заболевания щитовидной железы: Нередко сочетание хронического лимфоцитарного тиреоидита приводит к гипотиреозу.
Пациенты с первичным сухим синдромом часто имеют признаки и симптомы артрита или артралгии, и часто показывают высокий титр ревматоидного фактора, поэтому иногда их ошибочно диагностируют как ревматоидный артрит. Первичный сухой синдром — это преимущественно полиартикулярное поражение, в процесс могут быть вовлечены как крупные, так и мелкие суставы, часто поражаются коленные, голеностопные, пястно-фаланговые, плечевые и лучезапястные суставы, симметричные или асимметричные. В основном проявляется в виде артралгии, часто неэрозивного артрита, разрушение суставов встречается редко, редко вызывает деформацию суставов, а рентгенологическое исследование редко показывает сужение суставного пространства или разрушение кости.
Лабораторные тесты] В дополнение к различным клиническим проявлениям, у пациентов с сухим синдромом может быть много аномальных лабораторных тестов, таких как положительный ANA (антинуклеарные антитела), анти-SSA антитела и анти-SB антитела, а ревматоидный фактор в основном положительный в высоком титре при сухом синдроме. Положительные показатели анти-SSA антитела и анти-SSB антитела при сухом синдроме составляют 70% и 40% соответственно, что имеет большое значение для диагностики сухого синдрома. Положительная частота анти-SSB антител ниже, чем анти-SSA антител, но анти-SSB антитела обладают большей специфичностью для диагностики. Анти-SSA антитела и анти-SB антитела не связаны с активностью заболевания и не исчезают при ремиссии заболевания. Кроме того, антитироглобулиновые антитела могут быть измерены у 50% пациентов с первичным сухим синдромом, а антимитохондриальные антитела и антитела к клеткам выстилки желудка могут быть измерены в нескольких случаях. Гиперглобулинемия является одной из характеристик заболевания. У пациентов может наблюдаться увеличение глобулина, снижение доли альбумина и увеличение всех иммуноглобулинов, в основном IgG. В настоящее время считается, что уровень IgG коррелирует с активностью заболевания.
Диагностика】Диагностика этого заболевания не является сложной, и в настоящее время в основном используются европейские диагностические критерии и международные (классификационные) диагностические критерии, пересмотренные в 2002 году. Европейские диагностические критерии.
(1) Сухость глаз в течение более 3 месяцев, или песок в глазах, или потребность в искусственных слезах более 3 раз в день, при этом любой из вышеперечисленных признаков является положительным.
(2) Наличие сухости во рту более 3 месяцев, или необходимость запивать водой при употреблении сухой пищи, или рецидивирующее или постоянное увеличение околоушной железы, при наличии любого из перечисленных пунктов считается положительным.
(3) Тест с фильтровальной бумагой ≤5 мм/5 мин или индекс окрашивания роговицы ≥4 считается положительным.
(4) Очаги инфильтрата из мононуклеарных клеток ≥1/4 мм2 биоптата слизистой оболочки нижней губы считаются положительными.
(5) Визуализация околоушных желез, радионуклидное сканирование слюнных желез и положительный показатель слюнооттока в любом 1 из них.
(6) Положительные сывороточные анти-SSA и анти-SB антитела. Любому, у кого есть хотя бы 4 из вышеперечисленных 6 пунктов, может быть поставлен диагноз первичного сухого синдрома. Те, у кого есть определенное заболевание соединительной ткани и у кого одновременно есть вышеперечисленные пункты (1) или (2), а также 2 положительных пункта в (3), (4) и (5), диагностируются как вторичный сухой синдром.
Международные диагностические (классификационные) критерии сухого синдрома, пересмотренные в 2002 году.
I. Оральные симптомы (1 или более из 3 пунктов)
1.Ощущение сухости во рту ежедневно в течение более 3 месяцев.
2.Рецидивирующее или постоянное увеличение околоушной железы у взрослых.
3.При глотании сухой пищи требуется помощь воды.
II. Глазные симптомы (1 или более из 3)
1.Ощущение невыносимой сухости глаз ежедневно в течение более 3 месяцев.
2.Постоянное ощущение песка в глазах или ощущение зернистости.
3.Необходимость использования искусственных слез 3 или более раз в день.
III. Глазные признаки (положительные при наличии 1 или более следующих признаков)
1. Тест Ширмера (+) (≤5 мм/5 мин).
2, окрашивание роговицы (+) (≥4ван Бийстервельд).
IV. Гистологическое исследование.
Небольшие лимфоцитарные очаги в слезной железе ≥1 V, поражение слюнных желез (один или несколько положительных).
1, скорость слюноотделения (+) (≤1,5 мл/15 мин).
2, ангиография околоушной железы (+).
3, радионуклидное исследование слюны (+).
VI. Аутоантитела.
Анти-SSA или анти-SB (+) (метод двойной диффузии). Специфические критерии определения.
(1) Первичный сухой синдром без какого-либо основного заболевания, могут быть диагностированы два из следующих случаев.
(1) Четыре или более из вышеуказанных шести позиций выполняются, но для позиций Ⅳ и Ⅵ требуется по крайней мере одна положительная позиция.
② Положительный результат по любым трем из четырех позиций III, IV, V и VI.
(2) Пациенты с вторичным сухим синдромом имеют основные заболевания (например, любое заболевание соединительной ткани, отвечающее любому 1 из пунктов Ⅰ и Ⅱ, при этом отвечающее любому 2 из пунктов Ⅲ, Ⅳ и Ⅴ).
(3) Диагнозы 1 и 2 должны исключать в анамнезе лучевую терапию шейного отдела лица, инфекцию вируса гепатита С, СПИД, лимфому, узелковую болезнь, болезнь ГВГ и применение антиацетилхолиновых препаратов (таких как атропин, скополамин, бромопамин тайленол, белладонна и т.д.).
【Лечение】Это хроническое заболевание, которое, как правило, не может быть полностью излечено, но можно полностью прекратить прием лекарств и достичь клинической ремиссии. Легкие случаи требуют только симптоматического лечения, в то время как тяжелые случаи требуют высоких доз глюкокортикоидов или даже химиотерапевтических препаратов. Необходимо придерживаться следующих принципов лечения.
(1) Пациенты с сухим синдромом должны разрабатывать планы лечения под консультацией многопрофильных врачей, таких как ревматолог, офтальмолог и стоматолог; в настоящее время болезнь нельзя вылечить, а можно только облегчить симптомы и отсрочить или остановить повреждение тканей.
(2) Симптоматическое лечение должно проводиться для тех, у кого нет мультисистемных повреждений. Те, у кого сухость во рту, могут пить больше воды, чтобы уменьшить симптомы сухости во рту, или проводить симптоматическое лечение таблетками циклопентетиона, или использовать пирокарбин и другие препараты за рубежом. При сухости глаз можно использовать искусственные слезы, чтобы уменьшить симптомы сухости глаз. При сухости кожи назначаются смягчающие средства. Кроме того, может проводиться симптоматическое лечение неспецифических симптомов, таких как общая слабость, нарушения сна и т.д.
(3) Уделять внимание гигиене полости рта, регулярно проходить стоматологический осмотр, использовать зубную пасту без средства для удаления накипи, чтобы уменьшить стимуляцию полости рта, использовать зубную пасту, содержащую фтор, чтобы уменьшить потерю зубной эмали; использовать противогрибковые препараты местного действия при возникновении оральной инфекции Candida и стоматита; своевременно лечить синусит.
(4) Лицам с мультисистемным поражением наряду с симптоматическим лечением необходимо проводить системное лечение.
(5) При комбинированных поражениях суставов и мышц — пероральное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами и т.д.
(6) При поражении почек в сочетании с гипокалиемическим периодическим параличом внутривенное введение калия должно быть заменено пероральным приемом калия для поддержания состояния после стабилизации симптомов. При более длительном течении заболевания следует обратить внимание на прием кальция и активного витамина D.
(7) В сочетании с неврологическими поражениями, поражением почек, васкулитом, интерстициальными поражениями легких, гематологическими поражениями и т.д. для лечения могут применяться глюкокортикоиды (такие как преднизон, метилпреднизолон и т.д.).
Заключение: Сухой синдром является хроническим заболеванием с относительно медленным прогрессированием, и при стандартизированном лечении прогноз в целом благоприятный, а время выживания пациентов без висцерального поражения приближается к таковому в общей популяции. Основными причинами смерти являются: интерстициальный фиброз легких в сочетании с инфекцией, легочная гипертензия, почечная недостаточность, лимфома, центральная нейропатия и др.