Диагностика сильного головокружения у пожилых людей Головокружение (Dizziness) и вертиго (Vertigo).
Головокружение и вертиго — это не болезнь, а клиническое состояние, и головокружение отличается от вертиго. В 1938 году Брейн рассматривал головокружение как галлюцинацию движения у самого пациента, когда ему кажется, что его окружение или он сам движутся или вращаются. Слово Vertigo происходит от латинского слова «Vertere», означающего вращаться, и может также рассматриваться как искажение в корковом отражении взаимосвязи между человеком и его окружением. Большинство ученых считают, что головокружение есть иллюзия движения в окружающей среде или в самом себе, включая ощущения вращения, качения, опрокидывания, качания, плавания и погружения, и отличается от головокружения, которое технически включает в себя головокружение, но не может быть описано как головокружение наоборот. Головокружение» и «вертиго» до сих пор путано используются в стране и за рубежом.
(1) Головокружение проявляется как чувство дурноты и бесчувствия, в основном вызванное системными заболеваниями или неврологическими функциями.
(ii) Головокружение проявляется как головокружение и неустойчивость при ходьбе и стоянии, в основном вызванное нарушениями вагуса, отолитовой системы, зрительными и глубокими сенсорными нарушениями.
(3) Головокружение вызывается движением тела или внешней среды: когда глаза открыты, внешние объекты вращаются или движутся влево, вправо, вверх или вниз, а когда глаза закрыты, тело ощущает собственное движение. По статистике профессора Ван Синдэ, распространенность головокружения в возрасте старше 65 лет составляет 57% среди женщин и 39% среди мужчин, а по зарубежной статистике, головокружением страдают от 50% до 60% пожилых людей, живущих дома, и от 81% до 91% пожилых амбулаторных пациентов. Вестибулярное представительство мозга расположено в задней верхней части слуховой области верхней височной извилины и в верхней части инсулы височно-теменного соединения.
Что касается классификации головокружения.
Ⅰ истинное головокружение: это расстройство вестибулярной системы, глаз и проприоцепции; псевдовертиго: это результат системного заболевания; Ⅱ вестибулярное головокружение и невестибулярное головокружение; Ⅲ более практичная классификация заключается в локализации и качественном разделении головокружения на вестибулярное периферическое и вестибулярное центральное головокружение; существует также глазное головокружение и постуральное сенсорное головокружение.
[Этиология].
I Периферические вестибулярные поражения.
(i) Периферические вестибулярные поражения.
(ii) другие причины (чаще всего поражения сердечно-сосудистой системы), ii центральная нейропатия.
[диагноз].
I Периферическая этиология
(i) Вестибулярная недостаточность, затрагивающая конечные органы вестибулярного аппарата и вестибулярные нервы, включая: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППВ) вестибулярный неврит (вагинит) и отологическое головокружение.
1. BPPV; сильные и преходящие приступы головокружения могут возникать в положении лежа, сидя, свернувшись калачиком в постели или перевернувшись, т.е. быстрые изменения положения головы вызывают кратковременные приступы головокружения, патофизиология которого, как полагают, вторична по отношению к движению свободных фрагментов отолита из эллиптического мешка по заднему полукружному каналу, когда голова находится в определенных положениях, что приводит к движению эндолимфы, воздействующей на вестибулярную нервную систему и вызывающей головокружение.
Испытание Халпика.
Пациента укладывают в положение лежа с вытянутой головой на 30 градусов ниже горизонтали и поворачивают голову примерно на 45 градусов так, чтобы одно ухо находилось в самом нижнем положении, и наблюдают за нистагмом.
Существенными особенностями теста Хэлпика являются.
(i) нистагм в сторону земли (вращательный нистагм, отскакивающий в сторону земли)
② Латентный период: время между взятием головы зависимой группой и появлением нистагма удлиняется.
③ Легкость утомления: выраженность нистагма уменьшается при многократном изменении положения головы при возбуждении.
④ Продолжительность нистагма составляет менее 20 секунд.
⑤ Обратный нистагм при вертикальном сидении, с горизонтальным или горизонтальным плюс ротационным нистагмом и абсолютным отсутствием вертикального нистагма.
Обратите внимание: позиционное головокружение также может быть вызвано поражениями головного мозга, такими как опухоли в четырех желудочках, кисты, цистицеркоз и шейное головокружение; существует спорный вопрос, вызывает ли шейный спондилез недостаточное кровоснабжение позвоночной артерии при изменении положения головы, если нет доказательств сдавливания позвоночной артерии шейным спондилезом. Таким образом, только страдания от околозатылочной деформации, синдрома обкрадывания подключичной артерии могут вызвать шейное головокружение.
2. вестибулярный неврит: острые приступы длительного сильного головокружения, усиливающегося при движении головы, может сопровождаться нистагмом, позиционным дисбалансом, тошнотой и рвотой, обычно без потери слуха. Острая вестибулярная нейропатия означает внезапную потерю функции органа равновесия. Это может быть вызвано вирусным воспалением или окклюзией сосудов. (Острый вагинит, вирусный вагинит и вестибулярный неврит — вот некоторые из других терминов, используемых для описания этой клинической картины)
(1) Острые эпизоды идиопатического головокружения, обычно продолжительностью несколько часов или дней.
(2) Тошнота и рвота.
(2) тошнота и рвота. Эти симптомы обычно постепенно улучшаются в течение нескольких дней или месяцев
(3) Отсутствие потери слуха или шума в ушах. В острой фазе пациенту удобнее лежать на больном боку с самым низким положением уха, что уменьшает ощущение головокружения.
(4) Горизонтальный нистагм наблюдается в острой фазе.
(5) Естественное течение заболевания: потеря вестибулярной функции не восстанавливается, но происходит центральный компенсаторный процесс, поэтому острое головокружение может быть снято.
(6) Случаи легкого управления с закрытыми глазами и проведения горячих и холодных тестов свидетельствуют о стойкой гипофункции вагуса пораженного уха.
За острой фазой следует переменная фаза, когда все еще могут возникать преходящие эпизоды острого головокружения, которые могут отражать не рецидив первоначального повреждения, вызванного вагусом, а скорее преходящее отсутствие компенсаторной функции вестибулярного дефекта.
3. отологическое головокружение: первоначальный шум в ухе, снижение слуха, звон в ушах, затем головокружение, позиционное нарушение равновесия и нистагм, тошнота и рвота, симптомы длятся от тридцати минут до одного дня.
(1) Лимфатический выпот: количество жидкости в эндолимфе поддерживается в физиологическом диапазоне за счет поглощения жидкости эндолимфатическим мешком и эффекта осмотического градиента. Когда накопление эндолимфатической жидкости превышает физиологический диапазон, это называется «эндолимфатический гидропс». Подразделяется на: ▲ Идиопатический эндолимфатический гидропс: (болезнь Мемиера, болезнь Меньера) ▲ Вторичный эндолимфатический гидропс: (краснуха, паротит) Клинические признаки.
① Эпизодическое головокружение: с тошнотой и рвотой, обычно длящееся несколько часов, но также от нескольких минут до нескольких дней. Однако пациент не может ходить и прикован к постели.
(ii) Флуктуирующая сенсоневральная глухота с повторяющимися эпизодами, с глухотой, очевидной в острой фазе, и улучшением слуха при слабом головокружении.
(iii) Прогрессирующий шум в ушах: выражен перед или во время приступа, часто уменьшается после стихания острого головокружения.
(iv) Ощущение давления или полноты (закупорки) в ухе: проявляется перед или во время приступа. При рассмотрении диагноза эндолимфатического выпота должны присутствовать как вестибулярные, так и слуховые симптоматические признаки, что позволяет рассматривать болезнь Меньера (Meniere’s disease) как клинический диагноз.
Естественный курс.
При увеличении числа повторяющихся эпизодов возникает постоянная нейросенсорная глухота. Также наблюдается прогрессирующая потеря вестибулярной функции в пораженном ухе, и интенсивность эпизодических головокружений, как правило, уменьшается.
(2) Перилимфатический свищ Травма головы может привести к разрыву овального окна (вестибулярного окна), содержащего пластинку Stapes, круглого окна или полукружного канала (возможно, из-за врожденно тонкой оболочки).
Причины.
(i) травма головы
(ii) травмы, связанные с давлением (лежа, ныряние)
(iii) взрыв
④История удаления стапедиальной ножки в обоих положениях
⑤ Заложенность носа, рвота, скручивание и поднятие тяжелых предметов, а также роды могут привести к нарушению целостности вестибулярного аппарата даже при постоянном сильном кашле.
Диагноз.
Оно в основном основано на истории болезни, и не существует абсолютно надежных тестов, которые можно было бы провести.
① кохлеарная электрограмма
(ii) эндоскопия среднего уха
③ вестибулярные миогенные вызванные потенциалы для помощи в диагностике.
Клинические признаки: пациент чувствует неустойчивость при ходьбе, как будто он идет по губке или только что сошел с корабля.
(3) Хронический гнойный средний отит (ХГСО), вызванный воспалительным поражением гнойного среднего уха, может быть причиной вестибулярных симптомов, а барабанная перепонка может быть рубцовой, перфорированной или разряженной.
Клинически эпизод плагиоцефалии обычно вызывает степень дисбаланса, а не вращательное головокружение, и если головокружение вызывается положительным давлением на наружный слуховой проход с помощью надувного спекулятора, можно заподозрить фистулу в полукружном канале.
(ii) Другие причины.
1. гипотония в вертикальном положении (BLOODPRESSURE): снижение систолического артериального давления на 20 MMHG после 20 минут лежания в горизонтальном положении по сравнению с первыми 2 минутами стояния в вертикальном положении, сопровождающееся развитием симптомов.
2. аритмии: связанные с такими симптомами, как остановка синусового ритма более чем на 2 секунды, длительная синусовая брадикардия, медленная фибрилляция предсердий, наджелудочковая тахикардия, частые преждевременные желудочковые события или желудочковая тахикардия.
3. повышенная чувствительность каротидного синуса: односторонний массаж каротидного синуса (CAROTIDSINUSMASSAGE (CSM)) в течение 5 секунд с последующим отсутствием сердечных сокращений (сердечная депрессия) в течение более 3 минут или снижением систолического артериального давления (сосудистая декомпрессия) на 50 MMHG, в горизонтальном или вертикальном положении. Если присутствует и сердечная депрессия, и сосудистая декомпрессия, то это «смешанная» реакция.
4. вазо-вагальный синкопе: гипотензия и/или брадикардия вследствие длительного положения наклона головы, или повторное появление симптомов вследствие положения наклона головы и сублингвального приема нитроглицерина.
5. неврома слухового нерва: неврома слухового нерва — это опухоль нервной оболочки, происходящая из верхнего вестибулярного нерва во внутреннем слуховом проходе.
Клинические особенности.
По мере роста опухоли у пациента постепенно развивается ощущение нарушения равновесия и тенденция поворачиваться в сторону поражения при ходьбе; головокружение бывает редко.
Курс: Неврома слухового нерва является доброкачественной и растет медленно. По мере увеличения опухоли в размерах происходит давление на кохлеарный нерв, за которым следует потеря слуха, что может привести к дальнейшему давлению на мозжечок и ствол мозга.
II Центральная нейропатия.
Эти поражения представляют собой совершенно иной набор патологических причин: неврологические признаки в анамнезе, такие как дисфагия, локализующиеся признаки нервной системы или нистагм с вертикальным или раздвоенным движением, следует рассматривать как центральные невропатии.
В клинической практике гипотензивная сердечно-сосудистая патология является распространенной и важной причиной головокружения у пожилых людей, особенно у пациентов с обмороками и необъяснимыми падениями, а также при тяжелом шейном остеоартрозе, цереброваскулярных заболеваниях, значительном двустороннем стенозе внутренней сонной артерии (>70%) и базилярной мигрени. Уточнить причинный диагноз нелегко, поскольку эти расстройства не часто ассоциируются с идиосинкразическими симптомами.
(1) Зарубежные отчеты (наблюдение за 50 пациентами старше 60 лет с длительными симптомами головокружения (в среднем 1 год) У 28% пациентов симптомы были обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями.
(2) Периферические вестибулярные патологии включают: вестибулярный неврит, доброкачественное позиционное головокружение и ушное головокружение, составляющие 18% симптомов.
(3) Головокружение, вызванное центральной нейропатией (включая подтвержденное визуализацией цереброваскулярное заболевание, шейный спондилез, значительный двойной шейный стеноз, базилярную мигрень и внезапное начало), составило 14% симптомов.
(4) Более одного диагноза было поставлено в 18% случаев.
(5) Этиология неизвестна в 22% случаев, и важно отметить, что психологическая патология не является распространенной причиной головокружения у пожилых пациентов по сравнению с молодыми.
Цель температурного теста — оценить баланс двустороннего вестибулярного лабиринта. Исполнительный тест высокоспецифичен для периферических вестибулярных поражений, но чувствителен лишь на 35%, а тест Ромберга не выявляет вестибулярных поражений.
При тщательном сборе анамнеза несколько пожилых пациентов, жалующихся на головокружение в 50% случаев, признаются, что у них также были обмороки и/или падения (в соответствии с предыдущими сообщениями). Характеристики следует понимать с точки зрения того, сопровождается ли головокружение головокружением и бледностью, требует ли появление симптомов сидения или лежания, возникает ли оно при длительном стоянии, имеются ли сердечно-сосудистые заболевания. Головокружение, описывающее вертиго, является признаком периферического вестибулярного поражения, но симптомы вертиго являются лишь частью диагностических критериев периферического вестибулярного поражения.
Гиперчувствительность каротидного синуса является наиболее распространенным проявлением сердечно-сосудистых заболеваний и легко упускаемой из виду причиной синкопе и необъяснимых падений у пожилых пациентов, что подтверждается недавними отчетами; гиперчувствительность каротидного синуса является причинным фактором 45% симптомов у пожилых пациентов с синкопе, в то время как вазовагальный синдром связан только с 11% симптомов, и в этом отчете также обнаружено, что 60% пациентов имели один или более В докладе также было установлено, что у 60% пациентов было одно или несколько гипотензивных поражений (гиперчувствительность каротидного синуса, вагальный синдром, вертикальная гипотензия), а в 6 из 50 случаев, о которых здесь сообщается, было установлено более одного патогенного сердечно-сосудистого диагноза.
Перивентрикулярное головокружение является результатом поражения вестибулярных органов и части внутреннего слухового тракта вестибулярного нерва. За исключением токсического головокружения внутреннего уха и головокружения при невроме слухового нерва, они являются эпизодическими и кратковременными, с тяжелыми симптомами.
Центральное вестибулярное головокружение относится к поражению внутричерепной части вестибулярного нерва, ствола мозга, вестибулярного ядра и его проводящих путей. Она классифицируется в зависимости от причины: сосудистая, несосудистая — воспаление ствола мозга и мозжечка, опухоли, дегенеративные заболевания, травмы, рассеянный склероз и головокружение при эпилепсии.
С клинической точки зрения есть несколько соображений.
1 Вертебробазилярная ишемическая болезнь: головокружение часто является первым или единственным симптомом, но сопровождается тошнотой, рвотой, некоторым шумом в ушах или нарушением слуха, более чем у половины пациентов наблюдается нистагм (в основном горизонтальный), а у нескольких пациентов также могут быть признаки поражения ствола мозга или мозжечка. Большинство эпизодов связано с повышением артериального давления выше обычного уровня, которое носит рефлекторный или компенсаторный характер, и повышенное артериальное давление снижается по мере уменьшения недостаточного кровоснабжения. Если инфаркт вертебробазилярной артерии происходит в крупных сосудах, он может проявляться в виде.
(i) синдром задней нижней мозжечковой артерии.
(ii) синдром малой передней нижней мозжечковой артерии.
(iii) синдром внутренней слуховой артерии.
Он также может вызвать тяжелый инфаркт ствола мозга, и даже при лакунарном инфаркте основным симптомом остается головокружение.
2. геморрагические цереброваскулярные заболевания: кровоизлияние в мозжечок, кровоизлияние в ствол мозга и субарахноидальное кровоизлияние — все они могут сопровождаться головокружением в качестве первого или основного симптома и длиться долгое время.
3. поражения, захватывающие заднюю черепную ямку.
(i) Поражение понтоцеребеллярного рога.
(ii) Профессиональные поражения четвертого желудочка: синдром Бруна может возникнуть при внезапном нарушении циркуляции спинномозговой жидкости — опухоль, киста, цистицерк.
(iii) Опухоли ствола головного мозга и мозжечка: в основном стойкие, но симптомы головокружения в большинстве случаев слабо выражены.
(iv) Рассеянный склероз: головокружение может возникать при поражении ствола мозга или мозжечка.
(v) Внезапная глухота и головокружение: разрыв или воспаление мембраны вагусного окна и закупорка внутренней слуховой артерии могут сопровождаться внезапной глухотой и шумом в ушах; при закупорке вестибулярной ветви внутренней слуховой артерии может наблюдаться простое головокружение, в основном из-за атеросклероза у пожилых людей.
(vi) Эпилепсия с головокружением: в лобно-височной, височно-теменно-затылочной области, инсулярной извилине и других местах ирритативного поражения могут возникать припадки с головокружением в качестве проявления, которые могут сопровождаться проявлениями психомоторных припадков, такими как галлюцинации, автоматизм и инверсия образа тела, а эпилептические волны могут быть обнаружены в большинстве случаев при добавлении птеригоидных спинальных электродов.
(vii) Головокружение после черепно-мозговой травмы: головокружение может возникать при переломах средней черепной впадины или височной кости, в основном с нарушением слуха, или позиционное головокружение вследствие травмы, в результате которой смещается отолит.
VIII Соматизация депрессии III по лечению головокружения.
У пациентов с острым головокружением следует, во-первых, уменьшить симптомы тошноты и рвоты, связанные с головокружением (симптоматическое лечение), а во-вторых, провести лечение острого вестибулярного поражения в соответствии с диагнозом: в острой фазе можно использовать вагальные седативные препараты, после снятия или уменьшения острого головокружения прием седативных препаратов следует прекратить как можно скорее, чем дольше применяется седативный препарат, тем неблагоприятнее для центра адаптироваться к вагальным дефектам, что приводит к плохой центральной компенсации, поскольку седативные препараты оказывают такое же действие на центр. Чем дольше применяется седативное средство, тем более пагубно оно влияет на центральную адаптацию к вагальному дефекту, что приводит к центральной дезадаптации, поскольку седативные средства оказывают такое же влияние на центр. В то же время важно как можно скорее начать активную жизнь, а не быть прикованным к постели или «успокоительным», иначе вероятность выздоровления будет снижена.
Вестибулярная реабилитация — это процесс зрительного, соматосенсорного и двигательного переобучения для улучшения равновесия. Пожилые пациенты редко полностью восстанавливаются после вестибулярных повреждений, в основном из-за плохой координации и ухудшения зрения и проприоцепции.
Болезнь Меньера (болезнь Меньера) протекает остро и показан прием диуретика фуросемида (тахифилаксия фуросемидом) 20-40 мг/день или осмотического диуретика, который может быть интервальной терапией после стихания симптомов. При этом следует ограничить соль (менее 3-5 Г/Д) Применяются тиазидные диуретики. Некоторые пациенты ощущают нарастающее чувство жажды во внутреннем ухе, снижение слуха или усиление шума в ушах и осознают начало заболевания: целесообразно немедленное лечение осмотическим диуретиком. Лучше всего попросить отоларинголога выбрать следующие варианты в зависимости от степени сохранения слуха: эндомицин в классе, операция на эндолимфатическом мешке, вестибулярная невротомия, кохлеотомия и т.д.
Доброкачественное позиционное головокружение: седация не показана из-за интенсивного и преходящего характера головокружения. Направить в отологию (с возможностью применения «маневра репозиции частиц») при перилимфатических свищах невромы слухового нерва, хроническом гнойном среднем отите, для лечения в соответствующем отделении.
Краткие выводы.
»Головокружение» — это ощущение или восприятие движения в самом пациенте или в его окружении, т.е. двигательная галлюцинация.
»Головокружение» — это постоянное ощущение, варьирующееся от легкого головокружения или обморока до ощущения вращения или дисбаланса.
Важно собрать четкий анамнез о продолжительности приступа, преципитирующих (провоцирующих) факторах и сопутствующих характерных симптомах.
Раннее симптоматическое лечение и ранняя активность у пациентов с острым головокружением благоприятны для восстановления после вестибулярного повреждения.
Таблица I Дифференциация вестибулярного периферического головокружения от вестибулярного центрального головокружения.
Вестибулярное периферическое головокружение Вестибулярное центральное головокружение Головокружение в основном носит вращательный характер, представляя собой ощущение движения вверх-вниз, влево-вправо, вращательное качание, представляющее собой ощущение движения в одну сторону для неподвижных объектов.
Возникновение головокружения бывает внезапным, пароксизмальным, постепенным и постоянным.
Продолжительность короткая — несколько часов, несколько дней, а в большинстве случаев — более длительная, вплоть до нескольких месяцев.
Нистагм соответствует или не соответствует степени головокружения.
Нарушение слуха часто присутствует, но не очевидно.
Опрокидывание часто происходит в сторону медленной фазы нистагма и в некоторой степени связано с положением головы Направление опрокидывания вариабельно и не обязательно связано с положением головы.
Фикологические симптомы включают тошноту и рвоту, бледность, изменение артериального давления не проявляется.
Признаки центральной нервной системы, обычно отсутствуют, часто положительные.
Тесты вестибулярной функции, не реагирующие или гипореактивные, часто показывают нормальную реакцию.