Анатомия сердца является одной из ключевых основ для сердечно-сосудистого врача. Знание морфологической анатомии сердца облегчает понимание заболеваний сердечных клапанов, кардиомиопатии и прекордиальной болезни. Наши знания анатомии сердца необходимы для локализации инфарктов, преждевременного сокращения желудочков, желудочковой тахикардии, общей локализации предвозбудимых шунтов и механизма складывания трепетания предсердий и фибрилляции предсердий на электрокардиограмме.
В последнее десятилетие, с внедрением двухмерного ультразвука, КТА сердца, МРТ сердца, PCI, радиочастотной абляции и внутриполостной электрофизиологии, кардиолог стал более требовательным к анатомии сердца, и некоторые части анатомии, которые раньше были неважными, получили новые значения, а многие новые анатомические термины появились в ответ на новые достижения в сердечно-сосудистой помощи;
Прежние анатомические знания уже недостаточны для удовлетворения требований современного развития сердечно-сосудистой системы, поэтому наши знания анатомии сердца уже не могут оставаться на уровне прежней систематической анатомии, а должны анализировать анатомию сердца на четырех уровнях: грубая анатомия сердца, ангиографическая анатомия сердца, томографическая анатомия сердца и ультразвуковая анатомия сердца на море, на суше и в воздухе.
Эта серия из четырех глав познакомит вас с наиболее тесно связанными аспектами сердечной анатомии и клинического применения, чтобы открыть дверь к пониманию сердечной анатомии и клинической практики.
Начнем с «Заметки по анатомии сердца: правое предсердие и правый желудочек».
Анатомические термины были обозначены, так что я уверен, что вы все с ними знакомы, поэтому я не буду их расширять.
Как обычно, это не главное, но о правильном пространственном представлении сердца Жук расскажет следующее.
Правильный пространственный взгляд на сердце подобен правильному взгляду на жизнь. Если у вас неправильный взгляд на жизнь, вы легко свернете на неправильный путь, точно так же, если у вас нет правильного пространственного взгляда на сердце при препарировании сердца, вы сделаете много неверных поворотов при томографическом препарировании сердца, ультразвуковом препарировании и ангиографическом препарировании. Именно поэтому в начале этой статьи я не пожалел усилий, чтобы объяснить правильное пространственное представление о сердце.
В конечном итоге, пространственный взгляд на сердце очень прост: визуальная визуализация сердца понимается с правильной визуальной точки зрения; LAO 30° не выглядит как ангиография RAO 45°, томографические плоскости сердца не выглядят как четырехкамерная передняя морфология, а передне-заднее положение сердца не выглядит как левая передняя косая визуализация. Легко сказать, но правда в том, что люди часто совершают ошибку, думая стереотипами.
У отца Сяо Мина есть 3 сына, старшего зовут Да Мао, второго — Эр Мао, а третьего — как?
Санмао! Ошибаетесь, его зовут Минг! Это стереотип. Точно так же, как лево и право в нашем подсознании наделяются понятием симметрии: левая рука, правая рука, левая нога, правая нога, левый глаз, правый глаз, симметрия, право, а середина и промежуток наделяются понятием центра — носовая перегородка, центральная борозда, срединная линия.
Сердце разделено на левое предсердие и правое предсердие, левый желудочек и правый желудочек, с межжелудочковой перегородкой и межжелудочковой перегородкой. —— Это подсознательно дает нам намек на симметрию, но с фронтальной визуальной точки зрения левое предсердие и правое предсердие, левый желудочек и правый желудочек сердца представлены довольно слабо, не только по форме, но и по расположению. Нет картинки, нет правды, тогда хорошо на картинке.
Выберите угол в 30 градусов, и разрежьте сердце рукой (помните, что нужно следить за чистотой и не задерживаться), и вы увидите визуальный эффект, как показано выше.
Это самый красивый вид сердца — четырехкамерный вид сердца. Более подробно четырехкамерный вид будет рассмотрен в следующем разделе, посвященном ультразвуковому виду сердца. Если посмотреть на сердце спереди, то перегородка располагается почти горизонтально перед нами, заслоняя весь левый желудочек, оставляя видимой лишь небольшую часть верхушечной части сердца.
При фронтальном обзоре мы видим весь правый желудочек, тогда как левое предсердие находится полностью позади сердца, а за ним — пищевод, трахея и позвоночник. Поэтому представляется более правильным называть правый желудочек передним, а левое предсердие — задним, которые симметричны по положению, в то время как правое предсердие и левый желудочек едва ли могут претендовать на это звание, будучи симметричными слева и справа.
Вот два простых примера, которые покажут вам, что может сделать правильный взгляд на сердце.
При правильном изображении сердца мы бы не искали левое предсердие и правый желудочек на левой стороне пленки КТ, как на рисунке.
При правильном виде сердца мы знаем, что если у человека воронкообразная грудная клетка, то, скорее всего, сдавливается отточный тракт правого желудочка, а не левого, как показано на рисунке.
Чтобы помочь вам понять это еще раз, Баг сделал свободную поверхность правого желудочка прозрачной, и мы должны увидеть сердце и перегородку перед собой с помощью этого эффекта, и подобное представление о пространственной концепции сердца мы перенесем в последующие главы.
Итак, с закуской покончено, теперь мы переходим к формальной грубой анатомии сердца.
Начнем с того, что вскроем правую ушную раковину и вывернем ее наружу. Эти структуры внутри уха называются комиссуральными мышцами, почему они называются комиссуральными мышцами?
Уши расположены над предсердиями, и кровоток в них и так медленный. Когда возникает фибрилляция предсердий, кровоток становится еще медленнее. Это делается для того, чтобы предотвратить образование новых тромбов и позволить образовавшимся тромбам механизироваться. Кроме того, даже если фибрилляция предсердий возобновляется в синусовом ритме, правое и левое ухо обычно не возобновляют ритмичные сокращения сразу и остаются в состоянии заикания, называемого предсердным заиканием, поэтому антикоагуляция все еще требуется в течение 4 недель, что является причиной возникновения антикоагуляции при фибрилляции предсердий до 3 и после 4.
(Но теперь, когда тромб исчезает или становится значительно меньше у большинства людей через 3 недели жирной носовой рвотной чумы, предполагается, что хотя варфарин не является тромболитическим препаратом, он нарушает баланс осаждения и растворения тромба, склоняя чашу весов в другую сторону).
Затем вырезаем свободную стенку правого желудочка, очищаем трехстворчатый клапан и папиллярную мышцу и обнажаем освежающие внутренние структуры правого предсердия и правого желудочка. С помощью этих препаратов мы начнем описывать внутренние структуры правого предсердия и правого желудочка.
Правое предсердие
Трехстворчатый клапан расположен в атриовентрикулярном отверстии и анатомически разделен на три части: кольцевую, створки и сухожилия. Трехстворчатый клапан, как следует из его названия, имеет три клапана: передний клапан, который соединен сухожилием с передней папиллярной мышцей, задний клапан, который соединен сухожилием с задней папиллярной мышцей, и септальный клапан, называемый перегородкой, который соединен сухожилием с медиальной папиллярной мышцей и конусной папиллярной мышцей. Поскольку имеется три створки, кольцевое пространство в атриовентрикулярном отверстии делится на три части: переднее трехстворчатое кольцо 8, заднее кольцо 9 и септальное кольцо 10, что полезно запомнить в дальнейшем.
Овальная ямка является одним из ориентиров межпредсердной перегородки, и я полагаю, что все вы ее нашли. Овальная ямка очень тонкая, всего 2 мм толщиной, и радиочастотная абляция фибрилляции предсердий обычно проводится путем пункции овальной ямки и проведения контрастного проводника в левое предсердие для легочной венографии с последующей пункцией бедренной артерии и локализацией CARTO.
Мы отмечаем, что верхняя и нижняя полые вены открываются в правое предсердие, но, как ни странно, мы не находим клапан верхней или нижней полой вены. Вопрос в том, что если нет клапана, не будет ли кровь течь обратно в верхнюю и нижнюю полую вену, когда предсердия сокращаются?
В правом предсердии развилась мышечная манжета у портов верхней и нижней полой вены, которая мигрирует к портам верхней и нижней полой вены и сокращается во время сокращения предсердий, хотя и недостаточно, чтобы закрыть порты полой вены, но по гидродинамическим причинам она создает турбулентность для противодействия давлению в предсердиях. Однако в этих мышечных рукавах есть Р-клетки, которые обладают потенциальной пейсмекерной функцией, и это особенно активно в левом предсердии легочной вены, которая часто является виновником фибрилляции предсердий, поэтому таков современный механизм абляции окружной легочной вены, которая далека от содержимого левого предсердия, но теперь мы вернемся к правому предсердию.
Строго говоря, в нижней полой вене раньше был венозный клапан, который отвечал за направление кровотока в foramen ovale во время эмбриональной жизни, и по мере закрытия foramen ovale этот клапан нижней полой вены постепенно дегенерировал, в конечном итоге превратившись в приподнятую структуру, называемую овальным гребнем, которая соединяет устье нижней полой вены с передней частью foramen ovale, или, как его прямо называют в некоторых книгах, клапаном нижней полой вены. Если гребень недостаточно хорошо дегенерирует, его называют европейским лоскутом, а если он не дегенерирует или даже образует ячеистоподобную структуру, его называют сеткой Хариса, которая имеет 5 названий для одного.
Хотя сетка Хариса встречается редко, она доставляет реальную неприятность, и подумайте, что это такое — часто ультразвуковые специалисты ошибочно диагностируют ее как пролапс трехстворчатого клапана, муцинозную опухоль правого предсердия и даже спутанный проводник при установке кардиостимулятора, поэтому мы проводим элективные PCI или электрофизиологические исследования, если можем сначала получить двухмерный зонд, чтобы понять анатомию сердца. Все равно необходимо проверить, нет ли каких-либо отклонений.
Задняя часть гребня называется межпредсердной перегородкой, которая соединяет левое и правое предсердия. Например, как мы уже упоминали, прокол в foramen ovale проводится в левое предсердие, тогда как передняя часть гребня технически называется атриовентрикулярной перегородкой, из которой прокол проводится в отводящий тракт левого желудочка.
Коронарный синус: большая часть венозной крови сердца поступает из большой сердечной вены, центральной сердечной вены и малой сердечной вены в в вену коронарного синуса, которая возвращается в правое предсердие через коронарный синус, на нижнем крае коронарного синуса находится клапан коронарного синуса, также известный как клапан Тесбезиана, помните, что он есть не у всех людей, он есть только у людей с хорошим характером, таких как Баг, с вероятностью 50%.
Раньше этой анатомической структуре не придавали особого значения, но с внедрением РЧ-абляции и ЭЛТ коронарный синус стал очень важной анатомической структурой, так как он позволяет потенциально спекулировать 10-полюсным электродом КС, а также является местом, где должен проходить задний венозный электрод левого желудочка ЭЛТ.
Интересно, что коронарный венозный поток впадает в правое предсердие, и для получения изображения здесь контраст вытекает обратно в правое предсердие, и нет возможности получить изображение вообще, поэтому коронарный синус пришлось перекрыть с помощью баллона, а мы знаем, что левый главный ствол нельзя перекрывать слишком долго. Закрытие отверстия коронарного синуса оказалось не таким страшным, стереотип нас убил.
Рядом с европейским гребнем находится небольшая выпуклость, называемая сухожилием Тодаро, которое представляет собой волокнистую структуру, помните трехстворчатую перегородку, о которой Баг упоминал ранее, так вот, сухожилие Тодаро — трехстворчатая перегородка — отверстие коронарного синуса, вы, должно быть, догадались, что сейчас появится важная анатомическая структура, треугольник Коха.
Треугольник Коха: треугольник Коха важен для радиочастотной абляции и аритмогенеза. Начнем с определения треугольника Коха: медиальный скос треугольника Коха — сухожилие Тодаро, латеральный скос — аннулюс трехстворчатой перегородки, а нижний край состоит из a, b и c. b — диаметр отверстия коронарного синуса, a — кратчайшее расстояние от отверстия коронарного синуса до сухожилия Тодаро, c — кратчайшее расстояние от отверстия коронарного синуса до трехстворчатого септального кольца.
Как видно из диаграммы, вершина треугольника Коха находится чуть ниже мембраны перегородки, поэтому высота треугольника Коха — от отверстия коронарного синуса до мембраны перегородки.
Каково значение треугольника Коха?
Электрофизиологические исследования показали, что быстрый и медленный пути атриовентрикулярной узловой тахикардии (АВУТ) находятся не в АВ-узле, что было бы трагедией, если бы это было так, и что радиочастота не является вариантом лечения АВУТ, поскольку АВ-узел не поддается абляции и является самой мягкой и неприкасаемой частью сердца.
К сожалению, во многих учебниках по-прежнему используются те же иллюстрации, что и раньше, что вводит в заблуждение. Поскольку быстрый и медленный пути находятся в пределах треугольника Коха, гораздо безопаснее проводить аблацию вблизи сухожилия Тодаро, которое обычно является зоной влияния быстрого пути, и кольцевой перегородки трехстворчатой перегородки, которая является зоной влияния медленного пути.
Кроме того, эта область часто является местом возникновения ритма атриовентрикулярного соединения, а не ниже пучка Хичкока, как считалось ранее.
Между нижней полой веной и трехстворчатым кольцом находится задняя ямка правого предсердия, также известная как перешеек правого предсердия, который является одним из самых тонких участков в сердце и может быть легко поврежден во время электрофизиологического исследования.
Трепетание предсердий, которое складывается вокруг трехстворчатого кольца, является более распространенным типом трепетания предсердий и также называется трепетанием предсердий, зависящим от перешейка, поскольку перешеек является тем путем, по которому оно должно двигаться, в то время как трепетание предсердий, которое складывается вокруг нижней полой вены и перешейка, имеет более низкое происхождение и называется низким трепетанием предсердий.
Правый желудочек
Здесь мы наконец-то добираемся до правого желудочка.
В древнем Китае был человек, который вошел в историю тем, что долгое время отказывался пользоваться воронкой.
В первую очередь необходимо осмотреть правый желудочек, который отвечает за сбор крови из выносящего тракта правого желудочка в легочную артерию.
Возникает вопрос, что такое тракты оттока и притока? Вопрос в том, что такое тракты оттока и притока?
Направление токов обнаружения I, II, III, AVR, AVL и AVF на фронтальной электрической оси показано на рисунке, когда интегральный вектор деполяризации желудочков проецируется во фронтальной плоскости в том же направлении, что и токи обнаружения, основная волна QRS направлена вверх и наоборот.
Если возбуждение при деполяризации исходит из синусового узла или точки А (отточный тракт), то направление деполяризации совпадает с общим направлением II, III и AVF, поэтому основная волна QRS направлена вверх во II, III и AVF, а если оно исходит из точки В приточного тракта, то можно предположить, что деполяризация сердца происходит снизу вверх, противоположно общему направлению II, III и AVF, поэтому основная волна QRS направлена вниз во II, III и AVF. Скорее всего, это преждевременная желудочковая тахикардия или желудочковая тахикардия, возникшая в приточном тракте.
Аналогичным образом, в ранних кардиостимуляторах электроды желудочкового кардиостимулятора обычно размещались в приточном тракте, поскольку столбчатые мышцы располагались в этой области, и если головка кардиостимулятора была колючей формы, ее было бы легко пассивно зафиксировать и легко установить, но расположение было низким, сокращение желудочков происходило снизу вверх, а ширина волны QRS не была физиологичной;
Именно поэтому многие новые кардиостимуляторы размещают электроды кардиостимулятора в верхнем отводящем канале, но эта область гладкая и не может быть зафиксирована пассивно, но хорошо, что плоть толстая, поэтому спиральные электроды могут быть ввинчены в миокард.
Правый желудочек имеет плоскую Y-образную мышечную выпуклость, которая очень бросается в глаза. Это «y» разделено на три части: c — полоса перегородки, a — передняя ножка полосы перегородки и b — задняя ножка полосы перегородки, которая простирается вниз в меатус перегородки, самый большой меатус в сердце. Правая пучковая ветвь, как мы ее называем, проходит внутри нее, а конец перегородки соединен с передней папиллярной мышцей.
Вот две абстрактные и неважные структуры, и вы правильно прочитали — неважные. Хотя эти два имени не имеют большого значения, они упоминаются так часто, что их необходимо удалить, пока они не исчезли. Эти две структуры — наджелудочковый гребень и межжелудочковый гребень. Они абстрактны, потому что анатомически сердце часто разрезано на две части, и трудно представить структуру, которая находится между этими двумя позициями или в поворотной точке.
Желудочковая перегородка — самая запутанная часть сердца, поэтому я хотел бы представить ее от простого к сложному.
Перегородка делится классическим анатомическим делением: слово «ях» используется как естественное разделение сил на синус, трабекулы и воронку. Имеется медиальная папиллярная мышца над синусовым отделом, коническая папиллярная мышца над воронкообразным отделом для прикрепления клапана трехстворчатой перегородки, а также трабекулярный отдел с трабекулами миокарда и меатусом.
Деление перегородки II: классическое патологическое деление делится на мембранное и мышечное. Если мышцы нет, она называется мембранозной частью, а если мышца есть, то это миокардиальная часть. Зона влияния мембранозной части очень мала, как показано на рисунке, это самая тонкая часть мышцы желудочка, и это лучшее место для возникновения дефектов межжелудочковой перегородки.
Деление желудочковой перегородки III: классическое деление кровоснабжения Это знакомое нам деление делит перегородку на переднюю и заднюю границы, что мы часто называем передней и задней перегородкой, а иногда ее называют верхней и нижней перегородкой, так много способов выражения, Баг сказал утиные груши. Передняя перегородка снабжается передней нисходящей ветвью, а задняя перегородка — задней нисходящей ветвью, поэтому это разделение также относится к локализации инфаркта (о чем будет сказано в главе о левом предсердии и левом желудочке).
Однако следует помнить, что это деление оставляет без внимания верхний край перегородки: это своеобразная местность, со многими прилегающими областями и очень сложной анатомией (она делится на 3 части, которые Буг не будет здесь подробно рассматривать).
Перегородка делится на верхнюю перегородку, среднюю перегородку и нижнюю перегородку, что означает, что два вышеуказанных отдела заменяются тремя отделами.
Перегородка делится на верхний, средний и нижний сегменты. Это будет подробно описано в анатомии УЗИ сердца, где просто объясняется, что перегородка отсекается по длинной оси левого желудочка, а касательная линия проходит через верхнюю точку A, среднюю точку B и нижнюю точку C перегородки.
Перегородка является общей частью правого и левого желудочков, и именно здесь заканчивается анатомия правого желудочка и начинается анатомия левого желудочка. По мере реинкарнации шести миров цикл жизни продолжается, поэтому следите за «Заметками по анатомии сердца: левое предсердие и левый желудочек», где мы начнем с ишемической локализации сердечной мышцы.