Острый панкреатит, воспалительное заболевание поджелудочной железы, является основной причиной госпитализации по поводу желудочно-кишечной дисфункции в США и многих других странах. Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются давно установленными факторами риска, но появился ряд новых причин, а также новые аспекты патофизиологии, которые повысили осведомленность об этом расстройстве. Рост заболеваемости острым панкреатитом усилил необходимость эффективного лечения острого панкреатита. В этой статье, взятой из журнала Lancet, Medline рассматривает методы ведения пациентов с острым панкреатитом с акцентом на диагностику, дифференциальную диагностику, осложнения, прогностические факторы, лечение и профилактику рецидивов, а также переход от острого панкреатита к хроническому панкреатиту.
Заболеваемость
Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом колеблется от 13 до 45 случаев на 100 000 человек. Острый панкреатит был самым распространенным диагнозом при выписке в связи с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени у пациентов, проходивших лечение в больницах США в 2009 году. Число случаев острого панкреатита как наиболее преобладающего диагноза было на 30% выше, чем в 2000 году. Кроме того, острый панкреатит был второй по величине причиной общей продолжительности пребывания в стационаре, самым большим вкладом в общие расходы и пятой по распространенности причиной внутрибольничной смерти.
Этиология
Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются основными факторами риска развития острого панкреатита. Однако в течение 20-30 лет риск развития билиарного панкреатита вряд ли превышает 2% у пациентов с бессимптомными желчными камнями, а риск развития алкогольного панкреатита вряд ли превышает 2-3% у сильно пьющих людей. Другие факторы, возможно, генетические, могут играть лишь частичную роль. Лекарственные препараты представляют собой дополнительную этиологию острого панкреатита (например, рис. 1).
Патогенез
Механизм повреждения клеток (опущено)
Алкогольный панкреатит (по показаниям)
Рисунок Воздействие алкоголя на альвеолы и стеллатные клетки поджелудочной железы, основанное на экспериментальных данных in vitro и in vivo.
Классификация
Классификация Атланта является стандартной классификацией тяжести острого панкреатита. Недавно опубликованная пересмотренная классификация определяет клиническую и визуализационную тяжесть острого панкреатита. Клиническая тяжесть острого панкреатита делится на три категории: легкая, умеренная и тяжелая (табл. 2).
Диагноз
Основные диагностические подходы
Клиницисты больше всего заинтересованы в подтверждении диагноза и исключении дифференциального диагноза. Согласно пересмотренной классификации Атланты, диагноз острого панкреатита ставится при наличии двух из следующих трех критериев: боль в животе (постоянное острое начало, сильная боль в эпигастральной области, обычно отдающая в спину); активность липазы (или амилазы) в сыворотке крови в три раза выше верхней границы нормы; или характерная картина острого панкреатита на КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ брюшной полости. Диагностическая визуализация необходима пациентам с незначительным повышением ферментов. Важно отметить, что концентрация панкреатических ферментов на момент презентации не связана с тяжестью заболевания. Заболевание может быть тяжелым или даже смертельным при незначительном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (в <3 раза выше нормы).
Лабораторные исследования
Помимо амилазы и липазы в сыворотке крови, при поступлении необходимо определить следующие показатели: полный анализ крови без различий; концентрацию электролитов; азот мочевины крови (BUN), креатинин, глутаматтрансаминазу сыворотки крови, глутамат-оксалазу сыворотки крови, щелочную фосфатазу и глюкозу крови; состояние коагуляции; общий белок. Анализ газов артериальной крови при уровне насыщения кислородом ниже 95% обычно указывает на то, что у пациента одышка. Частота повторных анализов зависит от клинического течения.
Электрокардиограмма и рентгенография грудной клетки
В ≤50% случаев регистрируется подъем сегмента ST, преимущественно в задней стенке, без инфаркта миокарда. На рентгенограммах грудной клетки в двух плоскостях можно увидеть плевральный выпот и легочные инфильтраты - признаки тяжелого заболевания. Для диагностики также может быть использована томограмма брюшной полости с искривлением (в вертикальном или левостороннем лежачем положении). О кишечной непроходимости свидетельствует передний контур (изолированные кишечные коллатерали в левой верхней или средней части живота) или признак рассечения толстой кишки (искривление левой ободочной кишки или отсутствие газа в нисходящей ободочной кишке). Кальцификация поджелудочной железы свидетельствует об остром панкреатите - т.е. у пациента острый эпизод наложился на хронический панкреатит, а не первый эпизод острого панкреатита.
CT
Нерасширенная балльная система КТ оценивает степень воспалительных изменений поджелудочной железы и перипанкреатических изменений (балл Бальтазара или индекс размера поджелудочной железы) или два типа перипанкреатических воспалительных изменений и внепанкреатических осложнений (балл мезентериального отека и асцита, внепанкреатический балл, внепанкреатический воспалительный балл на КТ). Оба показателя КТ требуют внутривенного контрастирования для определения наличия и степени существенного панкреонекроза. КТ с контрастным усилением является золотым стандартом диагностической визуализации и помогает определить тяжесть заболевания (включает аксиально-усиленную КТ поджелудочной железы, выполняемую при поступлении, на 1-й, 10-й и 20-й дни у пациентов с острым панкреатитом).
Прогностические переменные
Существующие системы подсчета баллов, по-видимому, позволяют максимально эффективно прогнозировать стойкую органную недостаточность при остром панкреатите. Сложные комбинации правил предсказания более точны, но громоздки, так как клиническое применение ограничено, и существует острая клиническая потребность в новых методах.
Лечение
Ведение пациента начинается в отделении неотложной помощи, где подтвержден острый панкреатит, с классификации риска и начала основного лечения. Лечение включает раннюю регидратационную поддержку, обезболивание и поддержку питанием. Пациентов следует реанимировать с приподнятым изголовьем кровати и проводить непрерывную пульсоксиметрию наряду с дополнительной оксигенацией.
Что касается того, что следует вливать, рекомендации Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) и Международной ассоциации поджелудочной железы (IPA)/Американской ассоциации поджелудочной железы (APA) очень похожи: ACG предлагает, что раствор лактата Рингера может быть предпочтительным выбором для изотонической кристаллоидной заместительной жидкости, в то время как IAP/APA утверждают, что раствор лактата Рингера не следует давать небольшому числу пациентов с гиперкальциемией во время начальной регидратационной поддержки. Эти два свода рекомендаций также различаются по скорости введения: ACG рекомендует 250-500 мл/ч, а IAP/APA - 5-10 мл/кг в час. Если рекомендации ACG рассчитаны на предполагаемый вес пациента 70 кг, то рекомендации IAP/APA приводят к гораздо более высоким скоростям инфузии - от 50 до 700 мл/ч. Только ACG твердо рекомендует начинать инфузии в первые 12-24 часа, когда внутривенная регидратация приносит наибольшую пользу, а после этого времени польза будет незначительной.
Лечение местных осложнений
Некроз
Профилактическое применение антибиотиков не показано. Хирургическая резекция панкреонекроза может быть выполнена путем открытой лапароскопии или некротомии (открытый - или закрытый - непрерывный лаваж). Эти подходы не конкурируют, а дополняют другие методы. Не существует рекомендаций или единого мнения о том, следует ли проводить хирургическое вмешательство на поздних стадиях эпизода панкреатита, по крайней мере, через 2 недели.
Псевдокисты
Прогностические факторы прогрессирования псевдокист Злоупотребление алкоголем и начальная тяжесть заболевания. Спонтанное разрешение происходит у пациентов с псевдокистами, и таким дискриминирующим прогностическим фактором является отсутствие или слабовыраженная симптоматика и отсутствие псевдокист диаметром <4 см. Симптоматические псевдокисты могут быть успешно декомпрессированы с помощью эндоскопического желудочного анастомоза [дренирования] кисты поджелудочной железы.
Разрыв катетера
Разрыв протоков может привести к одностороннему плевральному выпоту, панкреатическому асциту или усиленному выпоту. Если разрыв очаговый, установка мостовидного стента с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии будет способствовать заживлению протока. Когда разрыв протока обширный и некротический по размеру, оптимальное лечение требует мультидисциплинарной команды эндоскопистов, интервенционных радиологов и хирургов.
Перипанкреатические сосудистые осложнения
Сообщается, что тромбоз селезеночной вены встречается у 20% пациентов с острым панкреатитом, которым проводится визуализация. Риск кровотечения из варикозно расширенных вен желудка составляет менее 5%, поэтому спленэктомия не рекомендуется. Псевдоаневризмы встречаются редко, но вызывают серьезные осложнения в 4-10% случаев. Брыжеечная ангиография для катетерной эмболизации артерий является первой линией лечения.
Лечение внепанкреатических осложнений
Внепанкреатические инфекции, такие как инфекции кровотока, пневмония и инфекции мочевыводящих путей, встречаются у 24% пациентов с острым панкреатитом и могут удвоить смертность. При подозрении на сепсис целесообразно начать прием антибиотиков в ожидании результатов посева крови. Если культуры отрицательные, прием антибиотиков следует прекратить, чтобы снизить риск развития фунгемии или инфекции C. difficile.
Реабилитация после болезни
Резюме
Основное лечение острого панкреатита должно продолжаться до тех пор, пока у пациента не наступит явное клиническое улучшение (отсутствие боли, нормальная температура и осмотр живота). Не существует рекомендаций по наличию тяжелого острого панкреатита; это решение зависит от индивидуального случая. При легком остром панкреатите трансоральное питание возобновляется как можно скорее, как это рекомендовано Европейским руководством по парентеральному энтеральному питанию. Когда и как будет возобновлено кормление, пока не определено. Начало повторного кормления не зависит от нормализации уровня липазы. Такое решение может быть оставлено на усмотрение самого пациента - то есть, когда он голоден, он ест.
Изображение
Пациенты с необъяснимым острым панкреатитом должны пройти ультразвуковое исследование, чтобы исключить наличие камней в желчном пузыре или желчных протоках. Для исключения опухолей может быть проведено внутрипросветное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Опухоль-ассоциированный острый панкреатит может разрешиться до рецидива.
Преходящая секреторная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы
В процессе заживления может возникнуть преходящая секреторная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Поэтому после 3 месяцев лечения острого панкреатита следует контролировать функцию поджелудочной железы. Замена ферментов поджелудочной железы обычно не требуется, но может быть временно использована после тяжелого эпизода. Эндокринная функция поджелудочной железы должна быть проверена через 3 месяца (по концентрации глюкозы в крови натощак и постпрандиально, или путем измерения HbA1C). Тяжелый острый панкреатит часто сопровождается диабетом.
Переход в хронический панкреатит
В немецком исследовании в течение почти 8 лет только у алкоголиков прогрессировал хронический панкреатит, независимо от тяжести первого острого панкреатита и прекращения приема алкоголя и никотина. Рубцевание протоков можно наблюдать при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, и даже после заживления рубцевание приводит к диагнозу хронического панкреатита и замене панкреатических ферментов.
Профилактика
Исследование показало, что вмешательство медицинского персонала (посредством общения медсестер с пациентами о том, как умеренно есть и пить) периодически в течение 6 месяцев значительно снизило рецидивы панкреатита, вызванного алкоголем, за 2-летний период. У пациентов с легким холестатическим острым панкреатитом холецистэктомия должна быть выполнена до выписки из больницы. Пациентам с некротизирующим холестатическим острым панкреатитом следует отложить холецистэктомию для предотвращения инфекции до тех пор, пока активное воспаление не спадет или скопления жидкости не разрешатся или не стабилизируются. У пациентов, которые не могут перенести операцию, частота рецидивов снижается с помощью эндоскопической сфинктеротомии.
Профилактическое стентирование и предварительное рассечение сфинктеротомии рекомендуется при панкреатите после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. Индометацин подавляет выработку простагландинов in vivo и является мощным ингибитором активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови при остром панкреатите. Более 30 лет назад мы обнаружили, что индометацин, введенный после эпизода острого панкреатита, снижает смертность у мышей. Позже суппозитории с индометацином стали применять у пациентов с острым панкреатитом для снижения частоты и интенсивности боли. А затем эта хорошая эффективность индометацина была забыта до рутинного ректального приема рекомендованных 100 мг диклофенака или индометацина до и после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В отличие от этого, профилактическое применение обычного нитроглицерина, цефтазидима, ингибиторов роста, габапентина, устекина, глюкокортикоидов, антиоксидантов, гепарина, интерлейкина 10, гексокетоцина, семамода и рекомбинантной ацетилгидролазы тромбоцит-активирующего фактора не рекомендуется. Сетевой мета-анализ показал, что ректальные НПВС превосходят панкреатические протоковые стенты при панкреатите после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
Резюме
Для клинического ведения острого панкреатита классификация Атланта была пересмотрена и выдержит испытание клиническим применением. Новые прогностические переменные, используемые для оценки тяжести панкреатита, по-видимому, исчерпаны. Надежды, вызванные новым HPAS, путем сравнения его с существующими переменными, могут выявить пациентов с легким панкреатитом, которые не нуждаются в интенсивном лечении. За последние несколько лет исследователи проявили большой интерес к критериям передачи пациентов, подходам к регидратации и питанию, а также к лечению инфекции. Сейчас они сосредоточили свое внимание на повторных эпизодах панкреатита, вызванного алкоголем, и на профилактике панкреатита после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.