Орофарингеальная дисфагия может быть вызвана различными этиологическими причинами, включая неврологические нарушения, поражения мышц, структурные аномалии и инфекции. С 1951 года, когда Каплан впервые сообщил о применении крикофарингеальной миотомии для лечения пациента с полиомиелитом с хорошими результатами, крикофарингеальная миотомия широко используется для лечения орофарингеальной дисфагии различной этиологии. Процесс глотания делится на подготовительную фазу, фазу глотки и фазу пищевода, и любое отклонение в любом из них, будь то структурное отклонение, вызванное самим пищеводом или внепищеводным поражением, или динамическое отклонение, вызванное самим пищеводом или сопутствующим системным заболеванием, может вызвать дисфагию. В зависимости от места возникновения дисфагию можно разделить на орофарингеальную и пищеводную. Орофарингеальная дисфагия проявляется в виде затрудненного глотания в самом начале, когда пищевая масса с трудом попадает в пищевод и обтурирует полость глотки. Из-за тесной связи между ротоглоткой и функциями глотания, дыхания и артикуляции, орофарингеальная дисфагия может включать три аспекта: затрудненное продвижение пищевой массы из ротоглотки в шейный отдел пищевода; фаринго-оральный рефлюкс и фаринго-носовой рефлюкс при блокировании пищевой массы; удушье, аспирация и дизартрия, вызванные задержкой пищевой массы в глотке. Орофарингеальная дисфагия является относительно распространенным симптомом, особенно у пожилых людей: 16%-22% людей старше 50 лет, по имеющимся данным, испытывали орофарингеальную дисфагию. Причины разнообразны и включают следующие категории: 1. Неврологические заболевания: практически любое заболевание центральной нервной системы может вызвать орофарингеальную дисфагию, включая цереброваскулярные поражения, опухоли, полиомиелит, болезнь Паркинсона и многие другие заболевания, а некоторые периферические невропатии, такие как повреждение блуждающего нерва, также могут вызвать орофарингеальную дисфагию. Неврологические поражения вызывают симптомы из-за нарушения тонкой координации таких структур, как язык, мягкое небо, гортань, надгортанник, глотка и верхний пищеводный сфинктер, причем наиболее распространенными являются цереброваскулярные катастрофы. Через две недели после односторонней полушарной цереброваскулярной катастрофы 86% пациентов имеют нормальную функцию глотания, но если поражение затрагивает двусторонние полушария, ствол мозга или имеет большие размеры, то высока вероятность развития тяжелой и стойкой дисфагии. 2, миогенное заболевание: либо двигательная концевая пластинка, либо сами мышечные волокна могут вызывать орофарингеальную дисфагию, распространенными являются: миастения гравис, полимиозит, атрофия мышц ротоглотки и т.д. 3, дисфункция верхнего пищеводного сфинктера: например, дистрофия крикофарингеальных мышц, дивертикул Зенкера. 4, местные поражения: например, воспаление глотки, опухоли. 5. другие: орофарингеальная дисфагия может быть физиологической защитной реакцией, вызванной желудочно-пищеводным рефлюксом; она может возникнуть после операции на голове и шее или после радиотерапии. II. Анатомия и физиология верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) Верхний пищеводный сфинктер функционально определяется как люминальная зона высокого давления между глоткой и шейным отделом пищевода. Его физиологическая роль заключается в том, чтобы предотвратить попадание воздуха в пищеварительный тракт во время вдоха и остановить регургитацию содержимого пищевода в гипофаринкс, вызывая аспирацию. Верхний пищеводный сфинктер ненадолго открывается во время глотания, чтобы обеспечить прохождение пищевых масс в пищевод, а также во время икоты и рвоты, чтобы обеспечить прохождение газа и желудочного содержимого. UES анатомически состоит из хряща и мышц, причем крикофарингеальный хрящ простирается от передней до внутренней задней стенки, включая ложкообразный хрящ и внутреннюю ложкообразную мышцу, а боковые и задние стенки состоят из мышц, включая крикофарингеальную мышцу, подфарингеальную втягивающую мышцу и продольную мышцу со стороны пищевода. Крикофарингеальная мышца обычно считается основной мышцей, выполняющей функцию UES, поэтому UES часто рассматривается как крикофарингеальная мышца. Крикофарингеальная мышца исходит из заднелатерального аспекта крикоидного хряща и состоит из поперечных мышечных волокон диаметром 25-35 мкм, образующих горизонтальное мышечное кольцо, хотя направление волокон не является строго параллельным. В отличие от большинства поперечнополосатых мышц, крикофарингеальная мышца богата эластичной соединительной тканью, соединена с соединительнотканным скелетом и содержит как быстросокращающиеся, так и медленносокращающиеся мышечные волокна, причем последние преобладают, а их оптимальная начальная длина в 1,7 раза больше длины покоя. Имеющиеся исследования подтверждают, что пиковое давление UES соответствует крикофарингеальному участку и что продольные мышцы латерального пищевода гистологически не обладают свойствами сфинктера; что крикофарингеальные мышцы, но не гипофарингеальный констриктор, поддерживают постоянное базальное напряжение и открываются во время глотания, и что электромиографическая активность коррелирует с изменениями давления в UES; следовательно, большинство авторов согласны с тем, что крикофарингеальные мышцы лежат в основе функции UES [10]. Результаты манометрии пищевода показывают, что зона высокого давления UES расположена ниже глоточного отверстия и имеет длину около 2-4 см; анатомически зона высокого давления соответствует гипофарингеальным структурам, состоящим из хряща и мышц: крикоидному хрящу, ложкообразному хрящу, подглоточному сужению и крикофарингеальной мышце, длина которой составляет всего около 1 см и которая вряд ли может формировать зону высокого давления 2-4 см. В сочетании с результатами эзофагограммы некоторые ученые считают, что крикофарингеальная мышца формирует нижнюю 1/3 UES, а субфарингеальный констриктор — верхние 2/3. Открытие UES включает расслабление крикофарингеального и субфарингеального констрикторов, в то время как гортань должна двигаться вперед и вверх. Показания к крикофарингеальной миотомии Попадание пищи в пищевод требует сочетания соответствующей тяги мышц ротоглотки, движения гортани вверх и своевременного открытия верхнего пищеводного сфинктера, в то время как крикофарингеальная миотомия может решить только проблему открытия крикофарингеальных мышц. Идеальными показаниями являются: 1. орофарингеальная дисфагия из-за неспособности верхнего пищеводного сфинктера открыться 2. у пациента имеется адекватный упор ротоглотки против пищевой массы, и пищевая масса плавно проходит в ротоглотку 3. нормальные или почти нормальные движения гортани 4. нет тяжелого желудочно-пищеводного рефлюкса 5. нет дизартрии или афазии 6. пациенты с цереброваскулярными катастрофами должны быть прооперированы после 6 месяцев наблюдения При предоперационном обследовании динамическая бариевая эзофагография является наиболее широко используемым и наиболее классическим методом. Аномалии глотки и верхнего пищеводного сфинктера можно легко заметить. Барий, занимающий более 50% гипофаринкса во время глотания, или задержка бария в верхнем пищеводном сфинктере могут рассматриваться как аномальное открытие верхнего пищеводного сфинктера. Однако оценка перистальтики глотки недостаточно чувствительна. В последние годы все чаще используется манометрия пищевода, которая может предоставить количественные данные для оценки нарушений координации и расслабления. Однако в настоящее время большинство ученых считают измерение давления покоя бессмысленным, поскольку диапазон нормальных и аномальных значений частично совпадает, а на определение давления покоя влияет множество факторов, таких как стресс, сон и дыхание, да и само нормальное значение является спорным. Однако некоторые авторы считают, что точность манометрии может быть на 90% выше, чем точность динамической бариевой эзофагограммы, и что одновременное применение обоих методов более информативно. Литература о противопоказаниях к крикофарингеальной миотомии немногочисленна, и общепризнано, что неспособность ротоглотки продвигать пищевую массу является абсолютным противопоказанием. Крикофарингеальная миотомия — это фигурная процедура, и большинство авторов используют следующий подход Пациента укладывают в положение лежа, под общей анестезией, с наклоненной вправо головой. Делается разрез у передней границы левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца освобождается и оттягивается назад и латерально, рассекается скафоидная мышца, средняя щитовидная вена и нижняя щитовидная артерия, обнажаются трахея и пищевод. Гортанный возвратный нерв защищен, трахея и пищевод отводятся кпереди, чтобы обнажить заднюю стенку пищевода. Крикофарингеальная мышца определяется по задней срединной линии, и мышца рассекается на 2 см ниже нижней границы крикофарингеальной мышцы до уровня тиреоидной мембраны на всю длину около 6 см. Мышечный лоскут отводится в одну сторону и иссекается, чтобы избежать последующего заживления мышечного слоя. Было рекомендовано более обширное иссечение, но это не принято. V. Хирургические осложнения Крикофарингеальная миотомия в целом считается относительно безопасной процедурой с небольшим количеством послеоперационных осложнений, таких как раневая инфекция, временный паралич голосовых складок, а фарингеальные или пищеводные свищи, если они вообще возникают, относительно легко поддаются лечению. Однако в ранней литературе показатели периоперационной смертности достигали 20%, и дальнейший анализ показал, что у большинства этих пациентов была тяжелая дыхательная дисфункция, плохая легочная вентиляция, кашель и выделение мокроты, и большинство умерло после операции от легочной инфекции. Частота осложнений была значительно снижена с последующим усилением скрининга пациентов. Loizou et al. провели операцию 25 пациентам с орофарингеальной дисфагией вследствие моторно-неврологического заболевания. 15 пациентов показали различную степень улучшения. У 20 из 40 пациентов с орофарингеальной дисфагией вследствие нейрогенного заболевания по данным Poirier et al. после операции дисфагия исчезла, а у 7 — улучшилась. У 20 из 40 пациентов с орофарингеальной дисфагией вследствие нейрогенного заболевания послеоперационная дисфагия исчезла, а в 7 случаях улучшилась. Кроме того, он обобщил данные англоязычной литературы за период до 1996 года: 86 случаев цереброваскулярных поражений, со значительным улучшением в 22 случаях и умеренным улучшением в 35 случаях; 55 случаев бокового амиотрофического склероза, со значительным улучшением в 25 случаях и умеренным улучшением в 14 случаях; 22 случая бульбарного паралича и псевдобульбарного паралича, со значительным улучшением в 1 случае и умеренным улучшением в 8 случаях; 66 случаев других поражений центральной нервной системы, со значительным улучшением в 6 случаях; и 12 случаев травм, со значительным улучшением в 3 случаях и умеренным улучшением в 3 случаях. Значительное улучшение было в 3 случаях и умеренное улучшение в 1 случае; 21 случай поражения периферической нервной системы, со значительным улучшением в 7 случаях и умеренным улучшением в 3 случаях. В целом, примерно у 75% пациентов, отвечающих показаниям, вероятно улучшение в той или иной степени. VII. Некоторые альтернативы Существует ряд альтернатив крикофарингеальной миотомии, которые направлены на открытие верхнего пищеводного сфинктера с меньшей травмой и улучшение дисфагии. К основным из них относятся: эндоскопическая лазерная крикофарингеальная миотомия, которая показана пациентам с плохим общим состоянием и высоким риском; баллонная дилатация, которая может быть наиболее эффективной при подозрении на фиброз крикофарингеальных мышц; инъекция ботулотоксина, которая может быть выполнена чрескожно или трансэндоскопически у пациентов с нерасслабленными крикофарингеальными мышцами и может быть выполнена под местной анестезией с минимальной травмой; все они все еще являются экспериментальными и пока не могут заменить традиционную крикофарингеальную миотомию. В итоге: при орофарингеальной дисфагии различной этиологии, если мышцы ротоглотки могут производить соответствующую тягу, восходящие движения гортани в основном нормальные, а открытие верхнего пищеводного сфинктера нарушено, крикофарингеальная миотомия является более признанным и эффективным методом лечения с низким уровнем осложнений, но требуется тщательный отбор случаев. Хотя традиционно ее называют крикофарингеальной миотомией, из хирургической процедуры ясно, что на самом деле она включает часть нижнего сужения глотки и верхнюю продольную мышцу пищевода, поэтому более разумно называть ее верхней пищеводной сфинктеротомией.