У пациентов с прогрессирующим лицевым параличом часто развиваются последствия сращения лицевых мышц, вызывающие дискомфорт или боль в повседневной жизни. Наиболее болезненным для пациентов является несоответствие между их внутренними эмоциями и выражением лица после сращения; они хотят смеяться, но не могут. Пациенты часто жалуются, что иногда смеяться хуже, чем плакать. Такое асимметричное выражение лица часто приводит к недопониманию в социальных ситуациях. Пациенты со связкой лицевых мышц испытывают сильную боль. Однако ранее не существовало эффективного средства для ремонта. По этой причине я разработал эту процедуру, основываясь на своем многолетнем клиническом опыте восстановления лицевого паралича, в надежде, что она восстановит связь лицевых мышц или поможет улучшить боль у пациентов со связью лицевых мышц. Я поискал в Интернете соответствующую литературу и был разочарован. Я обнаружил, что за просмотр моей оригинальной статьи не только взималась плата, но она была в основном заимствована, неверно процитирована и не атрибутирована. Самым недопустимым было то, что цитаты в статье были некорректно перепощены как оригинальный текст, что привело к многочисленным ошибкам и искажениям. Я надеюсь, что читатели смогут понять процесс и обзор моей разработки процедуры восстановления связи лицевых мышц, которая все еще нуждается в усовершенствовании.
Цели: У некоторых пациентов с лицевым параличом, восстановивших лицевой нерв, наблюдаются каскадные движения пораженных боковых мышц, неправильное движение и относительно сильное движение здоровых боковых мышц, что приводит к причудливым выражениям лица и неспособности точно выражать эмоции. В данной конструкции лицевые мышцы были модулированы путем пересадки на пораженную сторону здорового бокового нерва и транспозиции ветвей пораженного бокового нерва, чтобы разделить движения пораженных боковых мышц и синхронизировать неправильно активированные лицевые мышцы с выразительными движениями здоровой стороны, тем самым восстанавливая естественную симметричную улыбку пациента.
Метод: Ветвь бокового нерва на здоровой стороне отсекается высокоселективно, и нервная энергия со здоровой стороны передается на пораженную сторону через нервный трансплантат. После того, как регенерация трансплантата достигает пораженной стороны, ветвь нерва, иннервирующая лицевую мышцу на пораженной стороне, отделяется и отсекается, а дистальный конец ветви переносится и анастомозируется с трансплантатом, перенесенным со здоровой стороны. Результат: 11 случаев с 2003 года.
Результаты: В общей сложности 11 пациентов были восстановлены с помощью модуляции лицевого нерва с 2003 года. В послеоперационном наблюдении связь между ртом и глазами исчезла, и синхронные движения улыбки были восстановлены в обоих углах рта.
Заключение: Модуляция лицевого нерва может восстановить связь лицевых мышц после лицевого паралича.
Связность лицевых мышц часто проявляется в виде связанного движения пораженной стороны глаза и уголков рта, что оказывает большее влияние на мимическую активность пациента [1]. Когда пациент улыбается, пораженный угол рта не приподнимается, но когда глаза закрыты, пораженный угол рта приподнимается, а щеки искривляются. Это гротескное выражение лица часто вызывает социальные трудности у пациента и является наиболее распространенной причиной обращения за медицинской помощью, однако эффективное лечение отсутствует. По этой причине я разработал трансплантат и транспозицию лицевого нерва для восстановления, который был клинически применен с хорошими результатами.
1. Хирургический подход
1.1 Выбор ветви бокового нерва на здоровой стороне: Этап I операции: перенос питания здорового бокового нерва. Делается разрез перед ухом на здоровой стороне, поверхностно отделяется околоушная фасция вдоль околоушной фасции и обнажаются скуловая и верхняя буккальная ветви лицевого нерва перед околоушной фасцией (в зависимости от вариабельности ветвей лицевого нерва). При позиционировании нервного электростимулятора сначала высокоселективно перерезаются некоторые третичные ветви здорового лицевого нерва, соответствующие неправильно работающим мышцам на пораженной стороне, в основном иннервирующие нервы большой скуловой кости, мышцы подъема верхней губы и мышцы смеха.
1.2 Аутологичная трансфасциальная трансплантация нерва: аутологичный гастрокнемиальный нерв иссекается на протяжении около 15-20 см, дистальный конец трансплантированного нерва анастомозируется с проксимальным концом отрезанной ветви здорового бокового нерва и пересаживается на пораженную сторону через подкожный туннель в щеке, через верхнюю губу, черным швом отмечается дистальный конец трансплантированного нерва и помещается под кожу перед экраном пораженного уха. Через 10-12 месяцев, если подтверждается, что пересаженный нерв регенерировал и длина регенерированного нерва достигла дистального конца, к этому времени сила латерального нерва на здоровой стороне может передаваться на пораженную сторону через пересаженный нерв, возможен второй этап операции.
1.3 Изоляция связанного нерва на пораженной стороне: операция второго этапа: восстановить выражение пораженного угла рта синхронно с выражением здоровой стороны. Трансплантированный нерв обнажается через преаурикулярный разрез на пораженной стороне, а ветви пораженного латерального нерва обнажаются так же, как и на здоровой стороне. Ветви пораженного лицевого нерва обнажаются так же, как и на здоровой стороне. При позиционировании электрического нервного стимулятора пораженная сторона высокоселективно отсекается от ветвей четвертого уровня ассоциированного лицевого нерва (в основном ветви скуловой или верхней буккальной ветви), так что ассоциированная лицевая мышца диссоциируется от ветви иннервируемого нерва, которая осуществляет ассоциацию.
1.4 Транспозиция пораженной боковой ветви нерва и анастомоз с трансплантатом: Дистальный конец отключенной иннервируемой ветви нерва транспонируется и анастомозируется с проксимальным концом трансплантата, перенесенного со здоровой стороны. Через 4-6 месяцев после регенерации нерва питание, обеспечиваемое здоровым боковым нервом, может иннервировать ту часть лицевой мышцы на пораженной стороне, которая изначально была связана с движением, что позволяет лицевой мышце приобрести синхронные движения со здоровой стороной. После этого транспозиция и транспозиция лицевого нерва может регулировать мышечную силу лицевых мышц здоровой стороны и разделять движения пораженной стороны ленточно-двигательных лицевых мышц, а сокращение пораженной стороны скуловой мышцы и улыбающихся мышц может быть синхронизировано со здоровой стороной, таким образом восстанавливая симметричные движения лица и выражение улыбки в углах рта.
2. Клинические данные
2.1 Общие данные: С 2003 года по настоящее время в этой группе было 11 хирургически восстановленных пациентов, 5 мужчин и 6 женщин. Самому старшему было 55 лет, самому младшему — 13 лет, а средний возраст составил 28 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 15 лет, при этом самый длительный период составил 21 год, а самый короткий — 8 месяцев. Этиология: послеоперационная опухоль лица в 4 случаях, травма лица в 5 случаях и неизвестная причина в 2 случаях. Во всех случаях в этой группе остался окуло-оральный синостоз, который был восстановлен с помощью модуляции лицевого нерва.
2.2 Результаты: Эта группа пациентов перенесла операцию без осложнений, с хорошим заживлением разреза. В шести случаях, которые были прослежены после операции, наблюдалось полное отделение движения пораженного угла рта от движения век. Симметрия углов рта при улыбке значительно улучшилась по сравнению с дооперационным периодом, и наблюдение продолжается.
2.3 Типичный случай Женщина, 30 лет. В январе 2006 года под общей анестезией была проведена одномоментная операция с селективным иссечением левого лицевого нерва и трансплантацией разрушенного лицевого нерва. Трансплантат был подшит к скуловой ветви левого лицевого нерва и помещен перед левым ухом через подкожный туннель через верхнюю губу на правую сторону лица. В декабре 2006 года был проведен второй этап операции, и послеоперационные движения глаз и уголков рта были разделены. В марте 2007 года движения уголков рта на пораженной стороне начали восстанавливаться, и при контрольном осмотре в июле 2007 года лицо было симметричным при закрытых глазах, а выражение лица было естественным при улыбке.
3. Обсуждение
3.1 Клинические проявления и патогенез сцепления лицевых мышц: Общие клинические проявления: лицо пациента в состоянии покоя остается симметричным с обеих сторон, но каждое движение закрытия век на пораженной стороне сопровождается подергиванием уголка рта или щеки пораженной стороны. При улыбке уголки рта на пораженной стороне не поднимаются нормально, а перекашиваются в сторону здоровой стороны, но когда пораженная сторона закрывает глаза, уголки рта перекашиваются в сторону пораженной стороны, и чем сильнее активное закрытие глаз, тем больше перекашиваются пораженные уголки рта. В некоторых случаях каждое моргание сопровождается непроизвольным подергиванием пораженной стороны рта.
В дополнение к восстановлению иннервации круговой мышцы глаза, некоторые из регенерированных осевых пучков лицевого нерва (скуловая ветвь) после травматического перелома или воспалительной дегенерации были неправильно направлены на иннервацию скуловой и слезной мышц и подключены к скуловой и слезной мышцам на пораженной стороне. Глаза пациента закрыты. В результате, когда пациент закрывает глаза, одновременно сокращаются скуловая мышца, верхняя лабиальная рапа и слезная мышца, что запускает связь между глазодвигательными и лицевыми мышцами. Из-за сложности патогенеза очень трудно определить место, где происходит неправильное соединение во время регенерации нерва. Поэтому восстановление окуло-орального соединения является довольно сложной, трудной и ответственной задачей.
3.2 Дифференциация связи лицевых мышц от лицевого спазма: Лицевой спазм, также известный как лицевой тик, является распространенным клиническим состоянием. Это пароксизмальный, тонический, нерегулярный, непроизвольный спазм или подергивание лицевых мышц, иннервируемых лицевым нервом, в основном в области глаз и угла рта. Обычно она возникает на одной стороне лица, но иногда может наблюдаться с обеих сторон. Легкий паралич лица может возникнуть у небольшого числа пациентов. Патогенез лицевого спазма не выяснен, причина сложна и требует дальнейшего изучения. Недавние исследования показали, что спазм лицевого нерва вызывается сдавливанием лицевого нерва внутричерепными сосудистыми причинами или сосудистыми поражениями основания черепа, а также неоваскулярными поражениями [4]. Поэтому лечение спазма лицевых мышц выходит за рамки данной статьи и не будет здесь рассматриваться. Клиническая картина сцепления лицевых мышц характеризуется неспособностью пациента улыбаться естественно, но манипулировать уголками рта с помощью добровольных движений закрывания глаз. Это существенно отличается от лицевого спазма.
3.3 В настоящее время эффективных методов лечения лицевой дистонии не существует. Нехирургическое лечение возможно с помощью связанных инъекций ботулотоксина А в мышцы лица, но период ремиссии короткий и не является лечебным [3]. Хирургический подход заключается в основном в селективном иссечении ветвей лицевого нерва, что приводит к частичному повреждению ветвей лицевого нерва и параличу некоторых лицевых мышц для уменьшения связи без восстановления нормальной мимики пораженного лица. Хотя трансфасциальная пересадка нервов уже много лет используется для восстановления лицевого паралича, о восстановлении связи лицевых мышц не сообщалось [2].
3. 4 Идея восстановления связи лицевых мышц: В соответствии с патогенезом задней связи мышц при лицевом параличе, разработаны следующие четыре этапа восстановления: 1 Перерезать соответствующую ветвь нерва на здоровой стороне — уменьшить силу мышц на здоровой стороне. 2 Пересадить ветвь нерва на здоровой стороне через трансфасциальный нервный трансплантат — нерв 3 Перерезают связанный нерв — прекращение связи. 4 Связанный нерв переносят и анастомозируют со здоровым трансплантатом — пораженная лицевая мышца приобретает синхронную активность со здоровой стороной.
Поскольку лицевой нерв на пораженной стороне был поврежден, а затем восстановлен, мышечная сила на пораженной стороне слабее, чем на здоровой. Ветвь лицевого нерва здоровой стороны, иннервирующая орофациальные движения, перерезается для уменьшения мышечной силы на здоровой стороне, чтобы облегчить баланс мышечной силы с обеих сторон. Эта ветвь нерва используется в качестве движущей силы и переносится на пораженную сторону с помощью нервного трансплантата. После отделения соединительного нерва между пораженной стороной глаза и углом рта трансплантированный нерв подшивается к той ветви нерва, которая двигает угол рта, чтобы пораженная сторона угла рта могла восстановить свое движение синхронно со здоровой стороной. Поскольку связь между глазом и углом рта разделена, пораженный угол рта может получить выразительное движение, синхронизированное с движением здоровой стороны. Поскольку трудно точно определить место неправильного соединения нервов, эта процедура позволяет избежать основного ствола и вторичных ветвей лицевого нерва и вместо этого перерезать нерв на четвертом уровне до его вхождения в мышцу. Таким образом, не только полностью отсоединяются соединенные нервы, но и снижается вероятность неправильного соединения других ветвей нерва.
3.5 Показания к операции: После лицевого паралича показаниями к операции являются пациенты с лицевыми мышцами, которые связаны или неправильно связаны с мимическими мышцами, очевидная связь глазно-орального угла, достаточная сила мышц скуловой и смеховой мышц, способность поднимать пораженный угол рта при закрытых глазах и сильное желание исправить ситуацию. Поэтому выбор хирургического случая оказывает решающее влияние на конечный результат процедуры. Если пораженные лицевые мышцы имеют обширные связи и слабую мышечную силу, операция улучшит улыбку только за счет разделения связей, а улучшение симметрии лица останется неудовлетворительным. Только у пациентов с частично восстановленным лицевым параличом, которые сохранили больше лицевых мышц и имеют сильные мышцы на пораженной стороне, где окуло-окулярная связь разделена после операции, но сохранились сильные мышцы, результаты могут быть более удовлетворительными. Окончательный результат зависит от состояния самого пациента и состояния регенерации нервов, что необходимо обсудить с пациентом до операции. В отличие от этого, пароксизмальные, непроизвольные связанные движения лицевых мышц у пациентов с лицевым спазмом не эффективны.
3.6 Восстановительный период длительный: из-за длинного трансфасциального нервного трансплантата (приблизительно 15-20 см) и необходимости прохождения через два анастомоза, менее 50% регенерированных нервных пучков достигнут пораженной лицевой мышцы, даже если удастся достичь наилучшего уровня регенерации. Через 4-6 месяцев можно провести тест на признак Тинеля и оценить место регенерации нерва. Для этого осторожно постукивают по ходу подкожного туннеля пересаженного нерва от дистального к проксимальному, пока в дистальном конце, который является местом регенерации аксона, не возникнет ощущение онемения, обычно в пределах 2-3 см. Если она выросла до необходимого участка, то обычно считается, что до проведения операции второго этапа должно пройти еще 3 месяца. С момента окончания операции I фазы до операции II фазы пациенту необходимо подождать примерно один год. После операции II фазы наступает период восстановления продолжительностью 4-6 месяцев, в течение которого связанные лицевые мышцы парализованы из-за диссоциации исходного иннервируемого нерва и должны дождаться регенерации пересаженного нерва, прежде чем парализованные лицевые мышцы смогут функционально сокращаться. Поэтому весь период восстановления может занять до 24 месяцев, и пациент должен знать о медленном и трудном характере регенерации нервов.
3.7 Точное позиционирование ветвей лицевого нерва: Из-за тонкой и красочной природы выражения лица и чрезвычайной сложности осевого пучка нерва для достижения желаемого результата необходимо тщательное и точное позиционирование и манипуляции с иннервацией нерва, а любое неправильное рассечение ветвей лицевого нерва может привести к непоправимым последствиям.
3.8 Важность повторного обучения лицевых мышц: После успешной операции, поскольку иннервация связанных лицевых мышц изменилась, восстановление скоординированной и естественной улыбки требует, чтобы пациент стоял перед зеркалом и проводил активную тренировку повторного обучения восстановленных лицевых мышц под прямым зрением. Сделать результат успешной операции еще лучше.