Острые аритмии могут возникнуть в любом возрасте, на всех уровнях больницы и во всех клинических отделениях. Неспособность быстро и правильно принять решение и провести оперативное лечение может привести к быстрому ухудшению гемодинамики и поставить под угрозу жизнь человека. Клиницисты должны быть знакомы с процессом экстренной реанимации и стандартизировать применение антиаритмических препаратов, в частности, им необходимо следовать 7 основным принципам ведения: 1. Выявление и коррекция гемодинамических нарушений В острой фазе аритмии первое решение о принципах ведения должно быть основано на гемодинамике. Гемодинамическая нестабильность, если ее своевременно не лечить, продолжает прогрессировать и в тяжелых случаях может быть опасной для жизни. В это время не следует требовать идеального диагностического процесса, а нужно стремиться к эффективности реанимационных мероприятий, чтобы не упустить время реанимации. Эктопические тахиаритмии, которые являются гемодинамически нестабильными, должны быть прекращены как можно скорее с помощью электрической реанимации, а тяжелые медленные аритмии должны лечиться временным кардиостимулятором как можно скорее. Для пациентов с относительно стабильной гемодинамикой диагноз и дифференциальный диагноз могут быть поставлены на основании особенностей ЭКГ, клинических симптомов в сочетании с историей болезни и физикальным обследованием, и могут быть выбраны соответствующие терапевтические стратегии, причем выбранные препараты должны быть безопасными и не усугублять или осложнять состояние. Сочетается ли аритмия с органическим заболеванием сердца, напрямую определяет стратегию ведения и влияет на прогноз, и это фактор, который нельзя упускать из виду. При неотложном лечении аритмий не следует упускать из виду лечение основного заболевания и устранение сопутствующих причин, особенно ишемии миокарда и сердечной недостаточности. Острое лечение основного заболевания должно проводиться в соответствии с рекомендациями соответствующих руководств. Основное заболевание и аритмия могут быть причинно-следственными связями, и приоритет в оказании неотложной помощи зависит от того, какой конфликт является основным. Если аритмия является наиболее срочной, ее следует лечить в первую очередь. Если аритмия является вторичной по отношению к острому инфаркту миокарда и проявляется только преждевременными сокращениями желудочков, не угрожающими жизни, то сначала можно лечить острый инфаркт. 3. измерение соотношения пользы и риска При угрожающих жизни аритмиях необходимо принимать активные и эффективные меры для контроля и спасения жизни. При лечении не угрожающих жизни аритмий больше внимания следует уделять безопасности терапевтических мер, чтобы избежать новых рисков, возникающих при чрезмерном лечении. Важно также отметить, что соотношение риска и выгоды может меняться по мере изменения условий, и меры управления должны гибко корректироваться. 4. Лечение самой аритмии Если аритмия сама по себе вызывает серьезные гемодинамические нарушения, прекращение аритмии должно быть первоочередной задачей лечения. Например, суправентрикулярная тахикардия и симптоматическая фибрилляция предсердий, которые приводят к непереносимым симптомам у пациентов, должны быть быстро прекращены. Напротив, некоторые аритмии (например, недавно возникшая фибрилляция предсердий, желудочковая преждевременная, предсердная преждевременная) не обязательно должны быть немедленно прерваны, им может предшествовать соответствующее медикаментозное лечение для облегчения симптомов. При неотложном лечении сердечных аритмий часто приходится сталкиваться с противоречивыми методами лечения, например, внезапное возникновение быстрой фибрилляции предсердий после обычной брадикардии или необходимость применения амиодарона при низком артериальном давлении во время аритмии. В этом случае следует измерить основной аспект конфликта (т.е. текущую причину повышенного риска пациента) и рассматривать основной конфликт как приоритетный. Если фибрилляция предсердий сочетается с сердечной недостаточностью и во время лечения возникает брадикардия, но нет серьезных гемодинамических нарушений, брадикардию можно пока игнорировать. 6. Баланс лечения и профилактики (1) Аритмии склонны к рецидивам, поэтому необходимо принимать профилактические меры, чтобы уменьшить количество рецидивов после коррекции. Основные профилактические меры включают усиление лечения основного заболевания, контроль предрасполагающих факторов и определение необходимости применения антиаритмических препаратов в зависимости от состояния пациента. Не все аритмии требуют клинического лечения; например, немедленная длительная профилактика антиаритмическими препаратами не рекомендуется пациентам с первым эпизодом мерцательной аритмии. (2) После прекращения злокачественных желудочковых аритмий обычно назначается медикаментозное лечение для предотвращения рецидивов. (3) После оказания неотложной помощи следует рассмотреть вопрос о долгосрочном лечении аритмий и дать соответствующие рекомендации. 7. комбинация антиаритмических препаратов Перед электрической реанимацией обычно используется только один антиаритмический препарат, последовательное применение не рекомендуется. Если внутривенный антиаритмический препарат оказался неудовлетворительным, необходимо провести анализ, чтобы определить, является ли доза адекватной. Кратковременная замена или комбинация с другим внутривенным антиаритмическим препаратом не рекомендуется, следует рассмотреть нефармакологические подходы, такие как электрическая кардиоверсия или кардиостимуляция пищевода. Только в случаях трудноизлечимых, рецидивирующих злокачественных аритмий следует рассматривать комбинацию препаратов.