Экстренные тахиаритмии можно разделить на две категории на основании ширины группы волн QRS, а именно: узкая группа волн QRS (временной интервал группы волн QRS ≤120 мс) тахикардия и широкая группа волн QRS (временной интервал группы волн QRS >120 мс) тахикардия. Если тахикардия имеет узкий QRS, то это, как правило, суправентрикулярная тахикардия и обычно доброкачественная. Если тахикардия имеет широкий QRS, то это, скорее всего, желудочковая тахикардия, наджелудочковая тахикардия с атриовентрикулярной блокадой или синдром предвозбуждения. Диагноз пароксизмальной наджелудочковой тахикардии основывается на электрокардиограмме: (1) она обычно наблюдается у пожилых людей; (2) она часто связана с органическими заболеваниями сердца, такими как легочные заболевания сердца и ишемическая болезнь сердца; (3) эктопическая точка происхождения находится в предсердии, и может быть разделена на вегетативную и рефрактерную предсердную тахикардию, или мономорфную и полиморфную предсердную тахикардию; (4) частота составляет 150-250 ударов/мин; (5) стимуляция блуждающего нерва невозможна. (6) гемодинамические нарушения, предполагающие критическое состояние, такие как падение артериального давления, одышка, стенокардия и обморок; частота желудочковых сокращений >200 ударов/мин во время приступа; пожилые люди или пациенты с органическим сердечно-сосудистым или цереброваскулярным заболеванием. Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия: (1) В основном у людей молодого и среднего возраста без органических заболеваний сердца; (2) ЭКГ характеризуется внезапным началом и прекращением, нормальной волновой картиной QRS (оккультное предвозбуждение) или широким искажением (доминирующее предвозбуждение или в сочетании с блокадой ветвей пучка) и частотой сердечных сокращений 150-250 ударов/мин; (3) Стимуляция блуждающего нерва часто прекращается; (4) Гемодинамические нарушения и частота желудочковых сокращений >200 ударов/мин во время приступа свидетельствуют о критическом состоянии. (iii) стимуляция блуждающего нерва часто прекращается. Пароксизмальная тахикардия атриовентрикулярного узла: (i) чаще всего наблюдается у людей молодого и среднего возраста без органических заболеваний сердца; (ii) ЭКГ характеризуется внезапным началом и прекращением, с нормальной волновой картиной QRS, если нет блокады ветвей пучка, и частотой сердечных сокращений 150-250 ударов/мин, в среднем 180 ударов/мин; (iii) стимуляция блуждающего нерва часто прекращается; (iv) гемодинамические нарушения указывают на критическое состояние. Клиническому лечению обычно предшествует вагальная стимуляция для прекращения эпизода, если пациент гемодинамически стабилен, но вагальная стимуляция не прекращает предсердную тахикардию. Если суправентрикулярная тахикардия не может быть купирована этими методами, показано фармакологическое лечение. В качестве препаратов первого ряда можно использовать аденозинтрифосфат, антагонисты кальция или бета-блокаторы, а в качестве препаратов второго ряда — кардиоплегию и амиодарон. Пациенты с гемодинамически нестабильной или постоянной наджелудочковой тахикардией должны быть оперативно реанимированы электрическим током, если ее не удается купировать антиаритмическими препаратами и вагальной стимуляцией. Полигенную предсердную тахикардию часто путают с фибрилляцией предсердий, что может привести к неадекватной электрической реанимации постоянным током. У пациентов с токсичностью дигоксина электрическая реанимация может вызвать рефрактерную фибрилляцию желудочков и поэтому должна быть противопоказана. Фибрилляция предсердий Диагностические точки ЭКГ Фибрилляция предсердий: (i) пароксизмальная фибрилляция предсердий может не иметь явных органических заболеваний сердца, в то время как постоянная фибрилляция предсердий чаще всего сопровождается органическими заболеваниями сердца или гипертиреозом. Точки эктопического кардиостимулятора расположены в легочных венах, левом и правом предсердиях. (3) ЭКГ характеризуется исчезновением Р-волн и появлением f-волн с частотой 350-600 уд/мин; группа волн QRS является суправентрикулярной, а интервал RR абсолютно нерегулярный. ④ Мерцательная аритмия в сочетании с предвозбуждением, в сочетании с высокой или полной атриовентрикулярной блокадой относится к группе высокого риска и требует срочного лечения. Трепетание предсердий: (i) Наиболее часто встречается при органических заболеваниях сердца; (ii) Эктопические точки кардиостимуляции расположены в предсердиях. ЭКГ характеризуется исчезновением P-волн и появлением F-волн с частотой 250-350 уд/мин; группа волн QRS имеет нормальный рисунок и временные рамки и может показывать фиксированную или нерегулярную атриовентрикулярную проводимость. (iv) Трепетание предсердий с АВ-проведением 1:1 и комбинированной АВ-блокадой третьей степени относятся к группе высокого риска и требуют срочного лечения. Стратегии лечения Выбор контроля частоты или ритма желудочков и компромисс между эффективностью и безопасностью антикоагуляции остаются двумя ключевыми клиническими проблемами как для клиницистов, так и для пациентов с фибрилляцией предсердий. У гемодинамически нестабильных пациентов с острой фибрилляцией предсердий синусовый ритм должен быть быстро восстановлен для восстановления гемодинамического гомеостаза, поэтому предпочтительна электрическая кардиоверсия постоянным током с последующей фармакологической кардиоверсией или электрическая кардиоверсия в сочетании с фармакологической кардиоверсией. У пациентов с гемодинамически стабильной острой формой фибрилляции предсердий терапевтические цели заключаются в симптоматическом облегчении и профилактике осложнений, при этом наиболее распространенными вариантами являются фармакологические вмешательства для контроля частоты сердечных сокращений, восстановления синусового ритма и антикоагуляции. Контроль частоты желудочковых сокращений: доступны атенолол, метопролол, дилтиазем и верапамил, а в качестве препарата второго ряда — дигоксин. Фармакологическая дивергенция: антиаритмики класса I флекаинид и пропафенон и антиаритмики класса III амиодарон и ибрит имеют высокий процент успеха в дивергенции фибрилляции предсердий; флекаинид и пропафенон не используются у пациентов с органическими заболеваниями сердца. Антикоагуляция: антикоагуляция не требуется, если продолжительность мерцательной аритмии не превышает 48 ч. Антикоагуляция варфарином необходима, если продолжительность мерцательной аритмии превышает 48 ч. При неопределенной продолжительности мерцательной аритмии следует назначить пероральную антикоагуляцию. Желудочковые тахиаритмии ЭКГ диагностические точки желудочковой тахикардии: ① распространенные органические заболевания сердца, чаще всего ишемическая болезнь сердца; ② особенности ЭКГ происходят ниже бифуркации пучка Хичкока, левый и правый желудочки, широкое искажение волны QRS, временной предел волны QRS ≥ 0,12 с; стойкая мономорфная желудочковая тахикардия интервал RR почти регулярный, стойкая полиморфная желудочковая тахикардия интервал RR широко варьирует, частота 100-250 ударов/мин. Взаимоотношения P-волна-QRS-волна включают разделение предсердий, захват желудочков и слияние желудочков. Трепетание и фибрилляция желудочков: (1) трепетание желудочков быстро переходит в фибрилляцию желудочков, которая является основной причиной внезапной сердечной смерти; (2) ЭКГ трепетания желудочков характеризуется непрерывными, однородными колебаниями, с формами волн, похожими на F-волны трепетания предсердий, а волны QRS, сегменты ST и T-волны невозможно различить, с частотой >200 уд/мин; (3) ЭКГ фибрилляции желудочков характеризуется непрерывными, нерегулярными и малоамплитудными колебаниями, с полным исчезновением групп волн QRS и T-волн, с частотой 250 ～(3) Фибрилляция желудочков характеризуется непрерывными, регулярными и малоамплитудными колебаниями, полным отсутствием волн QRS и T, и частотой от 250 до 500 ударов/мин. Остановка сердца включает фибрилляцию желудочков, электрическую активность без пульса и остановку желудочков. Беспульсовая электрическая активность включает электрокардиографическое механическое разделение, выход желудочков, постдефибрилляционный желудочковый вегетативный ритм, а остановка желудочков и электрокардиографическое механическое разделение являются признаками смерти. Электрическая буря сердца (симпатическая электрическая буря) означает 3 или более эпизодов фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии в течение 24 часов, требующих электрической кардиоверсии или электрической дефибрилляции. Стратегии лечения Фармакологическое лечение: амиодарон, кардиоплегия, прокаинамид, соталол доступны для пациентов со стабильной мономорфной желудочковой тахикардией. Амиодарон может быть эффективен при гемодинамически стабильной полиморфной желудочковой тахикардии (кроме tip-twist), а лидокаин неэффективен при отсутствии или неэффективности электрических устройств дефибрилляции. Электрическая реанимация: (1) Желудочковая тахикардия: в гемодинамически нестабильных случаях следует провести экстренную электрическую реанимацию, а в гемодинамически стабильных случаях для восстановления синусового ритма можно использовать внутривенные антиаритмические препараты. (2) Фибрилляция желудочков: асинхронная электрическая дефибрилляция с энергией 360 Дж. (3) Электрическая реанимация в особых группах населения: педиатрические пациенты с беспульсовой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков с энергией от 1 до 2 Дж/кг; в некоторых исследованиях сообщалось, что электрическая реанимация безопасна во время беременности. Синдром удлиненного интервала QT Врожденный или приобретенный, внезапная смерть может быть спровоцирована фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией «tip-twist». Факторы риска внезапной остановки сердца у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT включают интервал QT >500 мс, историю синкопе и семейную историю внезапной смерти. При острых эпизодах тахикардии с нарушениями гемодинамики предпочтительнее асинхронная электрическая реанимация с последующим фармакологическим лечением: (i) если тахикардия вызвана лекарствами, отмените соответствующий препарат; (ii) исправьте электролитные нарушения, например, добавлением калия и магния; (iii) лидокаин укорачивает интервал QT и особенно эффективен при тахикардии, вызванной лекарствами; (iv) временный кардиостимулятор и изопротеренол увеличивают частоту сердечных сокращений (>120 ударов/мин). и тем самым укорачивают интервал QT; ⑤ пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT требуется длительная терапия, такая как бета-блокаторы, имплантация постоянного кардиостимулятора/ИКД или их комбинация; ⑥ избегать препаратов, удлиняющих интервал QT, и избегать интенсивных физических нагрузок у пациентов с симптомами синдрома удлиненного QT (часто LQT1 или LQT2). Патологический синдром синусового узла: (1) чаще всего встречается у пожилых людей, сочетается с ишемической болезнью сердца и дегенеративным фиброзом проводящей системы сердца; (2) воспалительные заболевания, такие как миокардит и перикардит, чаще всего встречаются у молодых людей; (3) на ЭКГ отмечается стойкая синусовая брадикардия, синусовая блокада, остановка синусового узла, атриовентрикулярная блокада, регулярные или нерегулярные тахиаритмии, чередующиеся с медленным ритмом желудочков. AV блокада: (i) распространена при миокардите, фиброзе проводящей системы, например, при болезни Лева, ишемической болезни сердца, кардиомиопатии, электролитных нарушениях и т.д. (ii) Высокая атриовентрикулярная блокада, когда 2 или более последовательных предсердных возбуждения не проходят вниз при частоте предсердных сокращений ≤135 уд/мин и ритме выхода из предсердий или желудочков <45 уд/мин. (3) Полная АВ-блокада, функциональный ритм с неширокими волнами QRS и частотой 40-60 уд/мин; желудочковый ритм с широкими, искаженными волнами QRS и частотой 25-40 уд/мин. Стратегии лечения ① Отмена или снижение дозы препаратов, замедляющих сердечный ритм, таких как дигоксин, бета-блокаторы, антагонисты кальция; ② Атропин: следует соблюдать осторожность у пациентов с острыми коронарными синдромами, поскольку увеличение частоты сердечных сокращений может ухудшить ишемию миокарда или увеличить размер инфаркта; ③ Кардиостимулятор: кардиостимулятор рекомендуется пациентам с неэффективностью атропина и тяжелыми симптомами. Репост