Определение тяжелой формы HFMD: 1. Пациенты с клиническими проявлениями HFMD, сопровождающимися миоклонусом или энцефалитом, острым отсроченным параличом, сердечно-легочной недостаточностью, отеком легких, шоком и т.д. 2. Младенцы и дети в эндемичных по HFMD районах без типичных проявлений HFMD, но с лихорадкой с миоклонусом или энцефалитом, острым отсроченным параличом, сердечно-легочной недостаточностью, отеком легких и т.д.
I. Клинические проявления
Острое начало, лихорадка, рассеянный герпес на слизистой оболочке полости рта, макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах и ягодицах, с воспалительным красным ореолом вокруг герпеса и небольшим количеством жидкости в волдырях. Она может сопровождаться кашлем, насморком, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и головной болью. В некоторых случаях могут возникнуть энцефалит, энцефаломиелит, менингит, отек легких и циркуляторный коллапс.
1, неврологическая система: плохое психическое состояние, сонливость, головная боль, рвота, легко пугается, вскакивает, раздражительность, мания, бред, тремор конечностей, миоклонус, мышечная слабость или паралич конечностей; при обследовании выявляется раздражение менингеальной оболочки, повышенные или ослабленные сухожильные рефлексы или даже их исчезновение; в критических случаях могут наблюдаться частые судороги, кома, острый отек головного мозга, грыжа мозга.
2. дыхательная система: поверхностное, затрудненное дыхание, изменение ритма дыхания, цианоз губ, отхаркивание белой, розовой или кровянистой пенистой жидкости (мокроты); в легких могут выслушиваться влажные хрипы.
3. система кровообращения: бледность, учащенный или замедленный пульс, увеличенный (наполненный), поверхностный, быстрый, ослабленный или даже отсутствующий пульс, холодные и влажные конечности, синюшность и мраморность кожи и пальцев рук (ног), удлинение времени наполнения капилляров, повышение или снижение артериального давления.
4. соответствующие симптомы других систем, такие как желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции печени и почек и т.д.
II. Лабораторные исследования
(i) Лейкоциты терминальной крови: повышенное или пониженное количество лейкоцитов.
(ii) Биохимическое исследование крови: в некоторых случаях могут быть слабовыраженное повышение АЛТ, АСТ, CK-MB и повышение уровня глюкозы в крови.
(iii) Исследование цереброспинальной жидкости: ясный вид, повышенное давление, нормальное или повышенное количество лейкоцитов, нормальное или умеренно повышенное количество белка, нормальное количество сахара и хлоридов.
(iv) Патогенетическое исследование: положительное на специфическую нуклеиновую кислоту энтеровируса или выделение энтеровируса.
(v) Серологическое обследование: положительный тест на специфические антитела к энтеровирусу.
(iii) Физический осмотр
(i) Рентгенограмма грудной клетки: может показать усиление текстуры в обоих легких, сетчатые, точечные или крупные тени, в некоторых случаях односторонние, быстро прогрессирующие до крупных двусторонних теней.
(ii) МРТ: преимущественное поражение серого вещества ствола головного и спинного мозга.
(iii) ЭЭГ: специфических изменений нет, могут проявляться в виде диффузных медленных волн, некоторые могут проявляться в виде спайкоподобных медленных волн.
(iv) Вызванные потенциалы ствола мозга: аномальные.
(v) Транскраниальная мультиспектральная: показывает аномальную перфузию крови в мозге.
(vi) Электрокардиограмма: без особых изменений. Может наблюдаться синусовая тахикардия или брадикардия с изменениями ST-T.
IV. Клинический диагноз
У тех, кто соответствует вышеуказанным определениям, диагностируется тяжелая форма ГФМД.
V. Раннее выявление детей с тяжелой формой заболевания
Дети со следующими характеристиками, скорее всего, в течение короткого периода времени перейдут в тяжелую форму, поэтому их следует внимательно наблюдать за изменениями в их состоянии и проводить необходимые дополнительные исследования для обеспечения целенаправленного лечения.
(i) Постоянная высокая температура, которая не спадает.
(ii) Плохое периферическое кровообращение.
(iii) Одышка, затрудненное дыхание, измененный ритм и заметное увеличение частоты сердечных сокращений.
(iv) Психоневрологические симптомы.
(v) Повышенное или пониженное количество лейкоцитов в периферической крови.
(vi) Гипергликемия.
(vii) Гипертония или гипотония.
Клиническое лечение
(i) Общее лечение: уделяйте внимание изоляции, избегайте перекрестного инфицирования, правильный отдых, легкая диета, хороший уход за полостью рта и кожей.
(ii) Симптоматическое лечение.
1. неврологическое поражение
(1) Контроль внутричерепной гипертензии: вводите 20% маннитол 2-5 мл/кг каждые 3-6 часов, 20-30 минут внутривенно, регулируйте временной интервал и дозу в зависимости от состояния, прекратите применение при нарушении функции почек. При необходимости добавьте тахифилаксию: 1 — 2 мг/кг ? раз.
(2) 3% NaCl: 2-3 мл/кг, динамически наблюдать за осмотическим давлением жидкостей организма, поддерживать осмотическое давление 285~310 мОсм/кг.
(3) Другое лечение.
Активное расширение: кристаллоид: давать сразу при поступлении, 20 мл/кг/группа при плохом кровообращении, капать в течение 20 минут, повторно оценить после первой дозы жидкости, повторить, если кровообращение улучшается плохо; коллоид: 20% альбумин, разведенный до 5%, давать 10-20 мл/кг/раз или плазму 10-20 мл/кг? времена.
Гипотермия: физическое или фармакологическое охлаждение, поддержание температуры тела на уровне около 36 градусов, использование методов пониженной температуры, если это возможно.
Седация и противошоковое действие: валиум: 0,1-0,3 мг/кг?раз; люминал: 4-6 мг/кг?раз, или, при необходимости, нагрузочная доза 10-20 мг/кг?раз.
(4) Внимательно следить за изменениями состояния, внимательно наблюдать, обращать внимание на серьезные осложнения, активно снижать внутричерепное давление и уменьшать клеточный отек при черепно-мозговой травме, поддерживать SPO2 выше 93% и MBP выше 65 мм рт. ст.; приподнять положение тела на 15-30 градусов, наклонить голову назад на 15 градусов.
2. сердечно-легочная недостаточность
(1) Держите дыхательные пути открытыми и вводите кислород; в случае нарушения дыхания оперативно интубируйте трахею, используя механическую вентиляцию под положительным давлением (если рентгенограмма грудной клетки указывает на отек легких, даже если он односторонний, рассмотрите возможность интубации трахеи и респираторной поддержки). Рекомендуемые начальные параметры аппарата искусственной вентиляции легких: концентрация кислорода от 80% до 100%, PIP 20-30 смH2O, PEEP 4-8 смH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем около 6-8 мл/кг. У детей с отеком легких PEEP может достигать 12 смH2O при тщательном мониторинге и гарантированном приливном объеме, при этом параметры аппарата искусственной вентиляции легких могут корректироваться позднее в любое время в зависимости от газов крови.
(2) Обеспечьте беспрепятственный венозный доступ, контролируйте дыхание, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом, а также время наполнения капилляров. При наличии возможности рекомендуется мониторинг центрального венозного давления и инвазивного артериального давления.
(3) Голова и плечи приподняты на 15-30 градусов, сохраняйте нейтральное положение; введите желудочный зонд, катетеризируйте (запрещено давить на мочевой пузырь для мочеиспускания).
(4) Медикаментозная терапия.
Применение препаратов, снижающих внутричерепное давление.
Применение вазоактивных и других препаратов, допамина, фентоламина, милринона и скополамина в зависимости от изменений артериального давления и кровообращения.
Диурез: тахифилаксия 1 — 2 мг/кг?раз.
Дифосфат фруктозы натрия: от 70 до 160 мг/кг в день; VitC: от 100 до 300 мг/кг, раз.
Ингибирование секреции желудочной кислоты: ингибиторы протонной помпы: Локсак 0,8-1,0мг/кг/сут и др.
Жаропонижающее лечение.
Мониторинг изменений уровня глюкозы в крови, введение инсулина 0,03~0,1 Ед/кг/ч, если уровень глюкозы в крови продолжает увеличиваться >15,0 ммоль/л.
Седативные препараты в случае судорог.
В случае коинфекции с бактериями, использование эффективных антибиотиков в соответствии с клиническими проявлениями.
Защищают жизненно важные функции органов.
(iii) Другие виды лечения.
1. внутривенный иммуноглобулин, общий 1г/кг?раз х 2 дня, 2г/кг?раз х 1 день.
2. Применить глюкокортикоидную терапию, метилпреднизолон общая доза: 5-10 мг/кг?д, ударная доза: 10-20 мг/кг?д; дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг?д в 1 или 2 приема.
Раннее выявление и лечение тяжелых случаев имеет решающее значение; любые лечебные меры должны основываться на точной и своевременной оценке состояния.