ОБЗОР
Под злокачественными солидными опухолями, ассоциированными с заболеваниями почек, в широком смысле понимается поражение почек, вызванное прямой инвазией опухоли в почку, влиянием иммунных механизмов и нарушениями метаболизма опухоли, такими как гиперурикемия и гиперкальциемия. В более узком смысле под злокачественными солидными опухолями, ассоциированными с почечной патологией, понимается повреждение почек, вызванное иммунным механизмом, известное также как паранеопластическая гломерулопатия, наиболее часто встречающаяся при раке легкого, раке желудка и раке молочной железы.
Этиология
Этиология неясна и может быть связана со следующими факторами.
1. Опухолевый антиген депонируется в почечных тканях, что стимулирует хозяина к выработке антител к опухолевому антигену и образованию иммунных комплексов, а затем активирует систему комплемента и вызывает заболевание.
2. микроскопические поражения гломерул, обусловленные нарушением иммунорегуляции Т-лимфоцитов.
3. некоторые опухоли выделяют фактор роста эндотелия сосудов, который повышает гломерулярную проницаемость.
4. при онкологических заболеваниях вырабатываются антитела к гломерулярной фундальной мембране или антинейтрофильные цитоплазматические антитела, вызывающие серповидный гломерулонефрит.
5. вирусная инфекция, при которой комплексы антиген-антитело вирусов откладываются в гломерулах и активируют комплемент, приводя к нефропатии.
Симптомы
Клинические проявления включают массивную протеинурию и/или нефротический синдром, который может включать микроскопическую гематурию и легкую почечную декомпенсацию. Распространенные патологические типы и клинические проявления следующие.
1. Мембранозная нефропатия
Это наиболее частый патологический тип злокачественных солидных опухолей, ассоциированных с заболеваниями почек. Чаще встречается у мужчин старше 50 лет, у всех пациентов наблюдается нефротический синдром, причем симптомы почечной патологии облегчаются при эффективном лечении опухоли и усугубляются при ее рецидиве. Патологические проявления со стороны почек в основном такие же, как при идиопатической мембранозной нефропатии, у некоторых пациентов может наблюдаться инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами и гиалиновый тромбоз гломерулярных капилляров, а при иммунологическом исследовании — отложение комплексов опухолевых антиген-антитело.
2. IgG-нефропатия
У большинства пациентов наблюдается бессимптомная гематурия и/или протеинурия, причем примерно у половины больных нарушения мочеиспускания исчезают через 2-3 месяца после операции.
3. Кресцентный гломерулонефрит
Клинические и патологические проявления сходны с проявлениями идиопатического серповидного гломерулонефрита, а у некоторых пациентов могут наблюдаться соответствующие проявления антинейтрофильного цитоплазматического антитело-ассоциированного васкулита, и примерно у половины пациентов проявления почечного заболевания могут быть облегчены при условии своевременного и эффективного лечения.
4. Нефропатия с микроскопическим поражением
Встречается реже, клинические проявления нефротического синдрома, у большинства пациентов с нормальной функцией почек. У большинства пациентов функция почек нормальная. Возраст начала заболевания — более 65 лет. После снятия напряжения с опухоли проявления почечной патологии могут исчезнуть или улучшиться.
5. Другие
Мембранопролиферативный гломерулонефрит, вторичный амилоидоз почек и гемолитико-уремический синдром — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура являются очень редкими патологическими проявлениями злокачественных солидных опухолей, ассоциированных с заболеваниями почек.
Обследование
1. исследование мочи
Наблюдаются снижение удельного веса мочи, канальцевая протеинурия, повышение микропротеина в моче. У некоторых пациентов наблюдается умеренная протеинурия и эритроцитурия, а количественное содержание белка в моче за 24 ч обычно не превышает 1,5 г/сут.
2. Гематологическое исследование
Анализ крови обычно нормальный, при гематологических злокачественных опухолях могут быть характерные лабораторные показатели. Опухолевые маркеры имеют определенное значение для предположения о наличии соответствующих опухолей. Азот мочевины крови и креатинин могут быть в пределах нормы на ранней стадии, затем постепенно увеличиваться по мере прогрессирования заболевания, а в тяжелых случаях достигать уровня уремии.
3. пункционная биопсия почки
Если клиническая диагностика затруднена, для уточнения диагноза можно использовать пункционную биопсию почки.
4. Другие
Для диагностики опухолей пищеварительного тракта используются гастроскопия и колоноскопия. КТ грудной клетки и бронхоскопия важны для диагностики рака легкого. КТ брюшной полости имеет диагностическое значение для опухолей субстантивных органов брюшной полости. Кроме того, для подтверждения диагноза опухоли большое значение имеют плевральный выпот и асцит для поиска раковых клеток, а также биопсия лимфатических узлов.
Диагностика
(1) Диагноз ставится на основании: ① пациентов старше 50 лет с заболеванием почек; ② увеличения поверхностных лимфатических узлов или грудных (брюшных) лимфатических узлов; ③ отеков с потерей веса; ④ физикального обследования, выявляющего наличие образований; ⑤ анемии, не совместимой с заболеванием почек; ⑥ пациентов с мембранозной нефропатией.
(2) Для подтверждения диагноза злокачественного солидного опухолевого заболевания почек необходимо соблюдение следующих трех критериев: ① полная хирургическая резекция опухоли или полная ремиссия опухоли после химиотерапии и ремиссия клинических и патологических проявлений заболевания почек; ② положительные опухолевые антигены и/или антитела при исследовании почечной ткани, или можно исключить другие гломерулярные заболевания, такие как диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, вызванный вирусом гепатита В, и т. д.; ③ рецидив или обострение заболевания почек после рецидива опухоли. обострение. Биопсия почки имеет большое значение в диагностике почечной патологии и прогнозе.
Дифференциальный диагноз
(1) Диабетическая нефропатия: встречается у людей среднего и пожилого возраста, проявляется в виде нефротического синдрома; стаж сахарного диабета у пациентов часто превышает 10 лет, у них имеется гипертония и диабетическое поражение глазного дна, что помогает в дифференциальной диагностике.
(2) Амилоидоз почек: поражение почек часто проявляется нефротическим синдромом. Он встречается у людей среднего и пожилого возраста и подразделяется на первичный и вторичный. При первичном заболевании поражаются в основном сердце, почки, пищеварительный тракт, кожа и нервы; при вторичном — хронические гнойные инфекции и злокачественные опухоли; поражаются в основном почки, печень и селезенка; для подтверждения диагноза необходима биопсия тканей.
Лечение
Принцип лечения данного заболевания заключается в следующем: основное внимание уделяется лечению опухоли, а вспомогательное — лечению заболевания почек. При нефротическом синдроме для уменьшения отеков могут применяться тиазидные диуретики и/или калийсохраняющие диуретики, для снижения внутригломерулярного давления и белков мочи — препараты, ингибирующие ангиотензинпревращающий фермент, а для специфического лечения — глюкокортикостероиды, цитотоксические препараты и т.д. В случае манифестации почечной недостаточности можно провести лечение, направленное на защиту функции почек, и своевременно организовать заместительную почечную терапию.