Шунтирование коронарных артерий (CABG), также известное как шунтирование, после почти 30 лет клинической практики доказало, что является одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца. В последние годы наблюдается стремительное развитие лечения ишемической болезни сердца. Наряду с развитием таких методов, как чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), также известная как стентирование, методы CABG также достигли больших успехов, особенно с широким использованием материалов для артериальных трансплантатов, популярностью минимально инвазивного CABG, увеличением процента успешности процедуры и снижением смертности, что делает CABG более конкурентоспособным. Крупные национальные и международные клинические исследования подтвердили, что КАБГ имеет более низкую частоту повторных операций и лучшие долгосрочные результаты по сравнению с ПТКА. Все это привело к пересмотру показаний к проведению процедуры. Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС) в основном является стенокардия, а из-за разнообразия клинических проявлений стенокардии разнообразна и клиническая типология.
I. Клиническое типирование.
1. у пациентов с бессимптомной или легкой стенокардией имеется стеноз коронарной артерии, но пациент не ощущает стенокардии или испытывает дискомфорт в груди только во время эпизодов ишемии миокарда. Иногда ишемия миокарда настолько сильна, что боль отсутствует даже во время инфаркта миокарда (МИ). Эти бессимптомные ишемии миокарда могут быть обнаружены до серьезных сердечных событий, таких как аномальная ЭКГ, аритмии, положительные результаты визуализации и т.д. Прогноз при множественных эпизодах бессимптомной ишемии миокарда на динамической ЭКГ неблагоприятный, а участившиеся в последнее время эпизоды депрессии сегмента ST определяют этих пациентов с САПР как имеющих повышенный риск последующих сердечных событий. Ранние утренние или ночные эпизоды бессимптомных изменений сегмента ST почти всегда связаны со стенозом левой главной коронарной артерии, с 2- или 3-ствольным заболеванием коронарных артерий. У пациентов с депрессией сегмента ST, вызванной тестированием с физической нагрузкой, ожидается в 4-5 раз более высокий уровень сердечной смертности.
2. хроническая стабильная стенокардия с типичными симптомами стенокардии, которые не ухудшаются в течение нескольких недель. Типичные симптомы возникают при повышенном потреблении кислорода миокардом и быстро снимаются отдыхом или приемом нитратных препаратов. ЭКГ не подтверждает и не исключает САПР, поскольку нередко ЭКГ покоя показывает нормальное кровоснабжение миокарда даже при тяжелом атеросклеротическом поражении коронарных сосудов. Однако могут быть обнаружены и другие признаки CAD. Изменения ЭКГ при выполнении упражнения имеют чувствительность около 70% и специфичность около 90% для диагностики САПР. По сравнению с тестированием с физической нагрузкой, амбулаторная ЭКГ с трудом предоставляет дополнительную важную клиническую информацию. Эхокардиография позволяет проводить точные повторные измерения размеров сердца, толщины стенок, систолической и диастолической функции ЛЖ, давления в легочной артерии и выявлять такие осложнения, как аневризмы стенок желудочков и тромбоз придатков, недостаточность митрального клапана, перфорация перегородки, кальцинированные бляшки в восходящей аорте и сонных артериях. У пациентов, которые не переносят ЭКГ-тестирование с физической нагрузкой, эхокардиография с добутаминовой нагрузкой может использоваться в качестве дополнительного метода для наблюдения за наличием и локализацией ишемии миокарда во время физической нагрузки. Радионуклидная визуализация стала надежным неинвазивным тестом для диагностики ишемической болезни сердца, определения степени и протяженности ишемической болезни сердца, жизнеспособности миокарда, оценки исхода и прогноза. Коронарная ангиография по-прежнему является самым надежным методом оценки заболевания коронарных артерий и служит основой для лекарственной терапии, интервенционной терапии и шунтирования коронарных артерий (CABG) при ишемической болезни сердца. КТ с усилением коронарных артерий может четко показать степень заболевания коронарных артерий и является более надежным, неинвазивным и недорогим методом оценки заболевания коронарных артерий.
3. нестабильная стенокардия (НС)/инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI)/инфаркт миокарда без Q-волны (NQMI).
Согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества, нестабильная стенокардия (НС) включает:1. стенокардию с новым началом: возникшую в течение последнего месяца, с тенденцией к ухудшению и оценкой 3 или выше.2. обостренную стенокардию: частые, длительные и учащенные эпизоды предшествующей стенокардии.3. стенокардию покоя: эпизоды стенокардии в состоянии покоя, длящиеся более 20 минут. ОА может проявляться на ЭКГ в виде подъема сегмента ST или без подъема. У большинства людей с подъемом сегмента ST в конечном итоге развивается инфаркт миокарда с Q-волной (QMI), а у некоторых — NQMI. У людей без подъема сегмента часто развивается NQMI и очень редко QMI. ОА/NSTEMI/NQMI и QMI представляют собой группу клинических синдромов с похожей этиологией и клинической картиной, но разной степенью тяжести — острые коронарные синдромы. Основное различие между этими двумя понятиями заключается в том, является ли ишемия достаточно тяжелой для выявления маркеров повреждения миокарда — тропонина I, T или CK-MB. ОА диагностируется, когда концентрация маркера в норме, а NSTEMZ или NQMI — когда концентрация маркера выше нормы.
4. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST/инфаркт миокарда с Q-волнами (STEMI/QMI) В исследовании ВОЗ по заболеваемости инфаркт миокарда (МИ) диагностируется при наличии двух из следующих трех признаков: типичные симптомы (стенокардия продолжительностью более 20 минут) повышенная концентрация маркеров миокарда и типичные ЭКГ-проявления в виде Q-волн.
МИ вызывается длительной ишемией миокарда, приводящей к гибели клеток миокарда и полному некрозу пораженного миокарда, что занимает не менее 4-6 ч. Это также зависит от сохраняющейся обструкции коронарных артерий и коллатерального кровотока в области ишемии миокарда. Инфаркты обычно классифицируются в зависимости от размера и местоположения инфаркта и стадируются в зависимости от патологии: острый (6ч-7д), заживший (8д-28д) и заживший (29д+). Однако следует подчеркнуть, что патологические изменения при стадировании не совпадают с клиническими проявлениями во времени: если патология показала, что инфаркт находится в фазе заживления, на ЭКГ все еще могут наблюдаться прогрессирующие изменения сегмента S-T. Сердечный тропонин остается повышенным.
Эхокардиография позволяет уточнить функцию левого желудочка и наличие механических осложнений острого инфаркта, таких как опухоли стенок левого желудочка, перфорация перегородки и недостаточность митрального клапана.
При определении метода лечения важно учитывать, какой из них является наиболее эффективным, наименее рискованным и наименее дорогостоящим для пациента по сравнению с медикаментозной терапией, ПТКА или КАБГ.
Шунтирование коронарных артерий (CABG) в настоящее время является одной из наиболее широко используемых процедур с наилучшими долгосрочными результатами как на национальном, так и на международном уровне. Показаниями к проведению процедуры являются
1. бессимптомная или легкая стенокардия
(1) Тяжелый стеноз левого главного ствола и аналогичные поражения левого главного ствола (70% и более стеноз левой передней нисходящей и проксимальной извилистой ветвей), подтвержденные коронарной ангиографией, с дистальной проходимостью стеноза и более 1,5 мм, являются абсолютными показаниями к проведению процедуры.
(2) Поражение трех ветвей, особенно в сочетании с недостаточностью левых отделов сердца (EF менее 50%), является явным показанием к операции КАБГ, поскольку она более выгодна, чем другие способы.
(3) Одно- или двухстворчатые поражения, включающие тяжелый стеноз проксимальной левой передней нисходящей ветви, являются предпочтительными для хирургического лечения.
(4) При одно- или двухстворчатых поражениях, не вовлекающих проксимальную левую переднюю нисходящую ветвь, настоятельно рекомендуется проведение КАБГ, если другие обследования выявляют большую сердечную недостаточность с неминуемой смертью и гипопластическое левое сердце.
У таких пациентов целью КАБГ является не устранение симптомов, а улучшение выживаемости, так как считается, что она лучше продлевает жизнь по сравнению с нехирургическими методами лечения.
2. при хронической стабильной стенокардии показания к операции такие же, как и при бессимптомной или легкой стенокардии.
Поскольку симптомы более тяжелые, чем в первом случае, КАБГ также настоятельно рекомендуется при одном или двух поражениях со значительным стенозом проксимальной левой передней нисходящей ветви, если КВ левого желудочка ниже 50% или если другие исследования показывают наличие ишемии миокарда.
У таких пациентов целью КАБГ является устранение симптомов и продление жизни.
Показания для нестабильной стенокардии (НС)/инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) такие же, как для бессимптомной или легкой стенокардии и хронической стабильной стенокардии.
Однако время проведения операции становится критическим вопросом, поскольку в острой фазе ОА/НСТМИ/ЧМТ смертность в 2-3 раза выше, чем при стабильной стенокардии, поэтому особое внимание уделяется лечению этих пациентов максимальной дозой лекарств, которую они могут переносить, и ожиданию стабилизации состояния и устранения прогрессирующей ишемии перед проведением КАБГ.
Если стенокардия рецидивирует, несмотря на максимальную дозу (примерно у 33% пациентов), необходимо немедленно провести КАБГ, при этом долгосрочные результаты будут такими же, как и при стабильной стенокардии, несмотря на высокую периоперационную смертность.
У этой группы пациентов КАБГ может окончательно устранить симптомы и продлить жизнь.
Чем позже выполняется процедура после ОИМ, тем ниже уровень периоперационной смертности.
У пациентов с прогрессирующей ишемией/инфарктом миокарда, несмотря на интенсивную неоперативную терапию (тромболизис или ПТКА), можно попытаться провести КАБГ, если еще есть жизнеспособный миокард и подходящий целевой сосуд.
Пациенты с кардиогенным шоком или механическими осложнениями (например, перфорация перегородки, инфаркт папиллярного аппарата/сегментарная недостаточность закрытия митрального клапана, разрыв левого желудочка) должны быть срочно прооперированы для реанимации пациента.
5. у пациентов со значительными признаками ишемии с сочетанной недостаточностью ЛЖ, фатальными аритмиями, неудачной ПТКА или рестенозом, или после предыдущей КАБГ (обструкция более 1 моста сосуда, или атеросклеротические поражения, расширяющиеся в другие сосуды), КАБГ должна быть выполнена агрессивно, если еще есть выживший миокард и подходящий сосуд-мишень.
Противопоказания к операции.
1. множественная органная недостаточность, тяжелая хроническая застойная сердечная недостаточность в сочетании с легочной гипертензией в сердце, которое не переносит хирургического вмешательства.
2. отсутствие выжившего миокарда и подходящих сосудов-мишеней.